“神不足”涵義研究

馬鵬飛，于智敏

（中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

“神不足”一詞，出自《素問·調經論》，經文論述了神的變化與情志、氣血、臟腑的關系，如：“神有余則笑不休，神不足則悲。血氣未并，五藏安定，邪客于形，灑淅起于毫毛，未入于經絡也，故命曰神之微。”通過對照“神有余”和“神不足”的不同表現，經文意在論述神的不同狀態和變化對臟腑氣血經絡的影響，以及治療時要根據“神”的強弱來確立治則治法。

筆者認為，“神不足”的意義不應僅限于此。根據神不足的癥狀特點，既不屬于健康狀態，也未達到疾病的狀態，故有必要對“神不足”做進一步的分析研究，完善“神”和“神傷”相關理論。

1 神不足的概念

1.1 不足

在《內經》中，用“不足”來描述人體一系列的病因病機變化，主要有以下幾個方面。

1.1.1 指物質的不足 多指形體或氣血精津液的不足，如《素問·陰陽應象大論》曰：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，即人體“形”“精”等的不足，是由于脾胃運化失職，氣血化源不足所致，須以相應氣味的藥物加以補益。

1.1.2 指生理功能的衰弱 即正常的生理功能不能正常完成，呈現一種衰弱的狀態。如《素問·三部九候論》曰：“帝曰：決死生奈何？岐伯曰：形盛脈細，少氣不足以息者危”，此處不足即是指呼吸功能的不足，反映出肺臟的衰弱，無法完成吸清呼濁的生理過程。

1.1.3 指病機變化 《內經》中用“不足”來描述機體處于某些病理狀態，如《靈樞·口問》曰：“故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則乃為痿厥心悗。”分別舉例說明了上中下三焦的氣之不足，導致一系列不同的病機變化和癥狀。

1.2 神不足

從內經原文看，“神不足”描述的是一種較為特殊的狀態，但并未詳細論述。顧名思義，神不足就是神的功能出現不足，不能對形體進行完全有效的調節。進而，形體對內外刺激也難以做出適當的應對。所以，“神不足”時表現出一定的癥狀，顯然不是健康的狀態，但又未達到神傷等形神俱損的狀態。

故而，“神不足”應是介于精神旺盛和神傷之間的一個過渡階段。此時，神可以發揮功能但又不能完全有效。這個階段，因“不足”較輕，易于恢復；但“不足”使得形體對內外刺激因素的抵御能力下降，又易受邪而為病，所以，神不足階段，是發病與否的關鍵時期，易病易復。

2 神不足的原因

人體受到一些因素的影響，導致形神被擾，生理功能處于較為低下的狀態，進入“神不足”階段。常見的因素有：1）稟賦較弱，如宋·竇材《扁鵲心書》認為小兒虛勞“乃胎秉怯弱”[1]，屬于先天之不足。2）恣意妄為，如《素問·上古天真論》所述的“以酒為漿，以妄為常，醉以入房”等，超出了身體承受能力。3）不避外邪，如《素問·經脈別論》曰：“夜行則喘出于腎”，“度水跌仆，喘出于腎與骨”。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“汗出浴水，則傷腎”等，未能重視機體的防護，則易使外邪傷身。4）情志過極，如《圣濟總錄》曰：“喜怒不節，有思過度，榮泣衛除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營養肌肉”等，過于激烈或長時間的情志刺激，干擾了精氣血，導致不足之證。這些因素也是常見的致病因素，但程度較輕，未使人患病，只是進入疾病將發未發的狀態，即神不足的狀態。

3 神不足的常見表現

人體形神之間緊密相聯，若人體之神出現不足，則必然伴隨著臟腑氣血的衰減變化，故神不足可表現為僅有主觀感覺，也可以表現為形神俱不足。常見的神不足可出現如下變化。

3.1 神不足致怯

在《內經》中，有多處提及勇怯的問題[2]。《素問·疏五過論》和《素問·征四失論》都指出，醫生要注意分辨患者的“勇怯”，而論及具體勇怯的分別，則主要在《素問·經脈別論》和《靈樞·論勇》兩篇中。

3.1.1 勇怯與臟腑氣血 《素問·經脈別論》中說：“黃帝問曰：人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎？……度水跌仆，喘出于腎與骨，當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”經文指出，人體臟腑氣血的強弱，直接關系到人體“神”的強弱，這種強弱可以通過“勇怯”非常直觀地表現出來，正如王冰注曰：“氣有強弱，神有壯懦，故殊狀也。”所謂勇就是正氣充足而神旺，怯就是正氣不足而神弱。當人在受到“度水跌仆”等有害刺激時，需要調動正氣來抵御，勇怯是神充足與否的反映，也是氣血是否充盛的反映。所以，“怯”是神的不足，也關聯到形體的氣血等物質的不足。

3.1.2 勇怯與忍痛 《靈樞·論勇》中，從能否“忍痛”這個現象入手，分析了“勇士”與“怯士”的特點。經文指出：“夫忍痛與不忍痛者，皮膚之薄厚、肌肉之堅脆緩急之分也，非勇怯之謂也”，看似否定了勇怯與忍痛之間的關聯，其實不然。

勇士與怯士各有忍痛與不忍痛的情況，可以很明顯地發現，勇士無論能否忍痛，其在精神主觀方面都保持了相當程度的定力，可以做到“見難則前”“見難不恐”，從而“遇痛不動”。而怯士不然，無論能否忍痛，均出現“恐不能言，失氣驚悸”等恐懼表現，其精神主觀方面處于被動接受的狀態。

這種勇怯的分別，實際還是“神”是否健旺導致的。而神是否強健，依然由氣血是否充盛決定。通過“酒悖”的例子說明，酒的慓悍之氣可極大充實人身之氣，使得原本的怯士之“神”得到短時間的增強，可比于勇士[3]，但酒氣衰退之后，神失支持，不足的癥狀又會表現出來。

3.2 神不足致卑惵

卑惵是一種心神不定，自卑回避，易驚易恐，常有愧疚感的特殊病理狀態[4]。《傷寒論·平脈法》曰：“衛氣弱，名曰惵，榮氣弱，名曰卑，惵卑相搏，名曰損”，首次提出并定義了“卑惵”，認為卑惵是因為營衛虛弱所致神的異常。而明·戴思恭《證治要訣·怔忡》曰：“有痞塞不飲食，心中常有所怯，愛暗處，或倚門后，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵之證，以血不足故爾。”補充了卑惵的喜躲避、怕見人的癥狀。

對比可見，卑惵的癥狀較怯證更為明顯，且歷代醫家均認識到卑惵是血虛所致，正如《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神，不可不謹養”，《靈樞·調經論》曰：“血不足則恐”。卑惵已經表現出明顯的神不足之證，這種不足使人體不能承受正常限度的外界刺激和情志變化，故有逃避、驚恐、愧疚等表現。

3.3 神不足致暈動證

暈動證最早見于葛洪《肘后備急方·治尸注鬼注方》：“女子小兒多注車、注船，心悶亂，頭痛，吐”。至隋·巢元方《諸病源候論》曰：“無問男子女人，乘車船則心悶亂，頭痛吐逆”，并指出暈動證與體質有關。后來，該癥狀表現又常常用來形容頭暈惡心，如朱震亨《丹溪心法·頭眩》曰：“目閉眼暗，身轉耳聾，如立舟船之上，起則欲倒”[5]。

暈動證的出現，包含內外兩個因素。于外，是人體處于被動運動中，受較強運動環境刺激所致，被動運動可以是高頻的震動、晃動，如車船等，也可以是高速旋轉、高過載等。于內，主要受體質因素影響。當人體之神不足時，對被動運動的抵御能力較弱，使臟腑氣血被擾，如明·萬表《萬氏濟世良方》曰：“乘舟車傷動胃氣……吐瀉并作……頭眩眼暈，手足轉筋，四肢逆冷”，認為是被動運動使得胃氣逆亂所致。中焦脾胃是氣機之樞紐，神不足，不能協理氣機，則中焦升降失調，出現暈動證。

3.4 神不足致恐高證

恐高證在《靈樞·大惑論》中有一段記載：“余嘗上于清冷之臺，中階而顧，匍匐而前，則惑……獨瞑獨視，安心定氣，久而不解，獨轉獨眩，披發長跪，俯而視之，后久之不已也”，將恐高證的典型表現描述得十分形象。恐高證是人在高處向下看時出現的頭暈、惡心、肢體痿軟等癥狀。這些癥狀出現時，人無法通過自行調節來緩解，但脫離高處環境后癥狀可立即消除，然下次處高，仍會繼續出現。恐高的病機在《靈樞·大惑論》中有非常詳細的分析。首先，出現頭暈、惡心等的誘因由目之所見導致[6]。經文中說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。故神勞則魂魄散，志意亂”，故目之功能受五臟六腑精氣的支持，成為目神。相應地，目視受到強烈刺激，而目神又不足以維持穩定時，也會使五臟六腑之精氣血被擾，導致“志意亂”。其次，登高而觀，既喜“無限風光在險峰”，又惡高臺之險，這種“喜”“惡”的矛盾心理突然相交，則會使精氣紊亂，產生頭暈惡心的癥狀。正如《靈樞·大惑論》岐伯曰：“心有所喜，神有所惡，卒然相感，則精氣亂，視誤故惑，神移乃復，是故間者為迷，甚者為惑。”總之，恐高的病機，本質是神不足，又受目視之刺激，導致的精氣惑亂。

3.5 神不足致蜚蠅證

“蜚蠅證”現在又稱為“飛蚊癥”，見于《諸病源候論·目茫茫候》：“凡目病，若肝氣不足……視物則茫茫漠漠也，若心氣虛，亦令目茫茫，或惡見火光，視見蜚蠅黃黑也。”十分形象地描述了蜚蠅證的表現，即視物模糊、惡見光亮，同時感覺有黑黃如蚊蠅的物體在眼前飛舞，指出這些癥狀與心肝之氣不足有關。《圣濟總錄》曰：“始則??不能矚遠，久則昏暗，時見黑花飛蠅，其證如此，腎虛可知也”[7]。認為本證為人體氣血精氣的不足，致使目神失養。蜚蠅證在目疾之中，屬于較為典型的過用耗損精氣血而致，亦屬于神不足的表現之一。

4 神不足的轉歸

“神不足”階段已經偏離了健康狀態，但身體機能仍能基本維持，形神雖有損耗和不足，但程度較輕。此時若能去除有害因素的影響，并采取適當的休養和治療，則易于向愈；否則，神不足的癥狀進一步加重，病情向惡，可發展為形神俱損的神不使、神傷等。

4.1 向愈

神不足從癥狀表現來看，機體沒有明顯的功能性或器質性的改變，但也不是健康的狀態。因此，神不足實際是介于健康與疾病的過渡階段。這個階段形神受損有限，只要能夠外避邪氣，內養正氣，注意休息和保養，或輔以適當的治療手段，則較易恢復精神健旺的健康狀態。

4.2 向惡

4.2.1 神不使 神不使出自《素問·湯液醪醴論》：“形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也……精氣馳壞，榮泣衛除，故神去之而病不愈也”，指出嗜欲無窮、憂患不止等因素導致人體精壞神去，神無法發揮其調節功能，治療手段沒有反應。正如張介賓注曰：“攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣”[8]，正常情況下“治施于外，則神應于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也”，但如果“藥劑治其內而臟氣不應”“針艾治其外而經氣不應”，則為神不使。

神不使是神不足的最常見的下一個病理階段。第一，出現“神不使”時，人體精氣血津液的虛衰更加嚴重，“形弊血盡”“精氣馳壞，營泣衛除”導致神失依賴，更加衰弱，故無法對針藥等治療手段做出反應。第二，若病人對治療心存猶豫，疑神疑鬼，畏懼疾病而不配合治療，則屬于上述所說的“怯”的范疇，且更加嚴重，這種情況下“精神不進，志意不治”，同樣會導致“神不使”的情況。

4.2.2 神不用 神不用是人體之神在受到嚴重損害時出現的病理改變。此時，神無法完成應有的調節功能，使得機體的生理功能出現嚴重的紊亂和衰退，故可稱為“不用”。神不用也可有廣義和狹義之分。狹義上主要是精神方面的損傷，如《素問·脈要精微論》曰：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也”等。此類損傷包括喜怒無常、胡言亂語的“神亂”；心煩、怔忡驚悸的“神不安”；神志不清、譫妄囈語的“神昏”等。精神方面的異常，往往由形神不足，神失濡養演變而來。

廣義上則涉及到形體的損傷。1）由強烈的刺激導致，如《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼流淫而不止”“神傷則恐懼自失，破?脫肉，毛悴色夭”“意傷則悗亂，四肢不舉”“魂傷……兩脅骨不舉”等，說明此時“神”已經基本喪失了對“形”的調控能力，人體的精微物質大量流失，形神俱損。2）由長時間的刺激導致，如《素問·疏五過論》：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并。”所謂“嘗貴后賤”“嘗富后貧”是指患者在一定時期內，出現較大的社會地位和經濟地位的落差，在精神層面難以接受，造成情志方面的改變，可表現為過度思慮和抑郁等。《素問·陰陽應象大論》曰：“思傷脾”，長期的情志刺激致使后天乏源，由神及形，最后發展為形神俱不足甚至形神俱損的病證。

5 小結

綜上可見，“神不足”是精神健旺和形神俱損之間的一種中間狀態。神不足可以表現為多種癥狀，這些表現說明人體之神對生命的調控能力下降，進入一種“準病態”的階段。若及時治療和養生，易于恢復；若放任發展，則終將導致形神皆不足的疾病狀態。所以，“神不足”階段是中醫“治未病”的關鍵階段，良好的防治可以將諸不足和內外病邪消弭于未發之時，對于臨床防治形神疾病和日常養生保健具有重要的意義。