仝小林院士“中焦脾胃系”疾病辨治要訣

高澤正，楊映映，2，趙林華*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

“三焦”最早記載于《靈樞·營衛生會》，乃元氣通行之腑，可助六腑“傳化物”而蘊化水谷精微，協五臟“藏精氣”而化生氣血津液，布散周身，是古代醫家基于局限的解剖學認識進行的體腔位置初步劃分和生理功能的樸素匯總。仝小林院士在中醫藏象學基礎上，結合現代解剖生理認識，以“腔”為界，將人體四腔歸為四焦（顱腔為頂焦，胸腔為上焦，腹腔為中焦，盆腔為下焦），將參與人體神經、運動、呼吸、循環、消化、內分泌、泌尿、生殖等重要生理功能的組織器官以頂焦“神”“髓”，上焦“肺”“心”，中焦“脾胃”“肝膽”，下焦“溲”“衍”八系進行歸納。“系”既包括現代解剖和生理學功能，又涵蓋傳統中醫藏象學的內涵。從“四焦八系”的角度來認知人體各部生理功能、病理特征，并依此指導臨床辨治，即為“四焦八系”辨治體系[1-3]。本文所闡述的“脾胃系”正是“四焦八系”體系中“中焦”的重要組成部分，其包括食道、胃、胰腺、小腸、大腸等消化系統的器官和組織，以及肌肉等中醫概念下的衍伸部位。

1 脾胃系生理特征

脾胃系為“中焦”所屬，其以“運化”為核心，涵蓋胃、小腸、大腸等臟腑的生理功能。“運”者轉運也，多指水谷在消化道的傳導及水谷精微在機體內的布散；“化”者變化也，指水谷在消化道內轉化為精微（糖類、氨基酸等營養物質）以及精微在機體內轉化為能量的過程。“脾主運化，胃司收納”（《類經·十二官》），二者納運相合，升降相因，互相資助，互相制約，協同發揮消化吸收，輸布精微，充養臟腑四肢的生理功能。此外，“脾胃系”亦具固表御邪、調暢氣機、統攝血行之用[4]。1）消化吸收：谷道者，起于口而終于肛，由口、咽、食道、胃、小大腸等組成的消化道，皆為脾胃系所主。飲食攝入，在脾之運化推動、胃之受納腐熟下初步被消化為食糜，后入于小腸，經其泌別清濁后進一步化生為水谷精微。其中之清者被吸收入于體內，以供奉機體正常生命活動之所需；濁者傳入于大腸，化為糟粕，由肛門排泄而出。2）精微代謝：水谷精微入于體內，或由脾升清之用而上輸心肺，以成營氣、宗氣，而濡養血脈、助心行血；或經脾散精之用而轉輸全身，為五臟六腑、四肢百骸的正常生命活動提供物質基礎和能量供應。3）固表御邪：傳統皆以皮膚為表，仝小林院士結合現代生理學認識，認為消化道黏膜和皮膚、呼吸道黏膜等皆與外界相通，為“在里之表”，易通過飲食感受寒濕與疫戾邪氣，脾胃健則氣行于黏膜之表，進而發揮固表御邪之功。4）升降氣機：《臨證指南醫案》有言：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾主升清，胃主降濁，二者配合使中焦成為氣機升降之樞紐，無論是心腎水火既濟（腎水上承、心火下行），抑或是肝肺升降相合（肝氣疏泄、肺氣宣降），皆依賴中土脾胃之協調。5）統攝血行：“脾裹血”（《難經·四十二難》），可藏營化氣，氣盛則固攝有權，使血行于脈內而榮養周身。

2 脾胃系病理特征

脾胃居中央，溉四旁，為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。外則易受水谷偏性的直接影響；內與其他臟腑緊密相關，在病理上相互影響。總體而言，脾胃系具有以下病理特征。

2.1 脾虛胃實，兼雜發病

脾病多虛，胃病多實，脾胃系疾病若因先天稟賦不足，年老體弱，大病久病等病因引起，則多見脾胃虛損，運化無力，生化乏源，精微水液運行停滯，阻滯氣機，而出現因虛致實之病變；若因外邪中于脾胃，或過食肥甘辛辣寒涼、痰濕困脾等原因，脾胃正常生理功能受到影響，可出現因實致虛之病變。

2.2 升降失司，氣機不調

《素問·陰陽應象大論》有言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”，脾之清氣不升，則頭目清竅失于濡養，而見眩暈神疲；清氣在下，則少腹重墜，泄瀉便溏；胃之濁氣不降，則見脘腹脹滿便秘，濁氣上逆，可致噯氣呃逆嘔吐。

2.3 脾胃風濕，邪伏膜表

《素問·痹論》言：“肌痹不已，復感于邪，內舍于脾”。風寒濕邪停聚中焦，伏于胃腸黏膜，久而氣血凝滯、痰瘀相雜，導致“脾胃系風濕病”的發生[5]。

2.4 中滿內熱，代謝紊亂

《素問·奇病論》有云： “此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿”，過量膏脂肥甘，積于中焦，則斡旋失司，樞機不利，釀濕化熱，變證叢生，導致“脾癉”發生，進而誘發機體代謝紊亂[6]。

2.5 脾虛失統，血不歸經

脾虛而統攝失權，血行不循于經而易溢于脈外，導致多種出血性疾病的發生。

總之，脾胃系之病，病因雖分內外，但其核心病機皆為“失運”，或因脾胃虛弱，或由實邪阻滯。若飲食精微“失運”可聚濕、生痰、致瘀、化熱，導致肥胖、糖尿病、代謝綜合征等疾病；氣機“失運”則升降出入紊亂，于上可致痞滿、嘔吐，在下可致便秘、泄瀉（腸易激綜合征）；寒濕邪氣聚于中焦，盤踞痼結，“失運”不出，久而可化生“脾胃系風濕病”，如消化性潰瘍（胃潰瘍，潰瘍性結腸炎等）；疫戾邪氣伏于黏膜，亦可誘發細菌性腸炎、痢疾等疾病。若“失運”日久，脾虛氣弱，失于固攝，則會導致多種慢性出血性疾病（便血等）。

3 脾胃系疾病辨治概要

仝小林院士認為，升降辨證是中焦疾病辨治總綱，“助運”則為脾胃系疾病的治療大法，運則氣機動，出入衡而升降序[3]，脾胃系中大多數疾病均已形成完善的辨治體系，現重點介紹仝小林院士有獨到病機認知和辨治方案的脾胃系病癥，詳述如下。

3.1 補虛泄實，健脾助運

脾長于運化代謝，胃功于腐熟消化，故“虛實”作為脾胃系疾病最為常見的病機，可導致脾胃“失運”而誘發多種疾病。脾胃虛而不運者，當補虛以助運；若實邪內阻，滯而不運者，可祛實以復運。整體而言，脾之虛證，氣虛輕者可用白術、茯苓以健脾，重者當以黃芪、人參補脾；陽虛甚者則用附子、干姜以溫脾；脾之實證，脾氣郁滯者用厚樸、陳皮以運脾，水濕困脾者施藿香、佩蘭、蒼術以醒脾，濕熱蘊脾者則用大黃、黃連以瀉脾；胃之虛證，胃陽虛者用黃芪建中，陰虛者多以玉女煎為主。胃之實證，氣滯甚者以四磨湯理氣，瘀血重者以失笑散活血，痰飲阻者用苓桂術甘湯溫化痰飲，寒邪客者則以良附丸溫胃散寒。

雖然上述藥物在恢復脾之運化中能夠發揮關鍵作用，但仍需結合不同疾病背景，靈活運用。脾胃運化失司，則機體精微代謝異常，最易導致糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病。基于對糖尿病及其并發癥發展全過程的認識，仝小林院士突破傳統中醫“消渴”理論，以“郁熱虛損”系統總結糖尿病前期至并發癥期各個階段的核心病機和證候表現。脾胃作為調控糖脂代謝的主要臟腑，其運化功能失司是導致糖脂精微難以轉化、堆積體內的重要原因。糖尿病發展各階段皆與其密切相關，糖尿病早中期“郁熱”階段，飲食精微堆于中焦，脾土壅滯而運化不及，氣血痰火濕食皆郁，郁久則化熱，治療當以開郁清熱為法，如運用厚樸三物湯暢中導滯，恢復脾胃運化；以大黃黃連瀉心湯、葛根芩連湯、小陷胸湯等泄熱助運等；而在糖尿病“虛”階段，多因內熱日久而耗傷氣陰，陰傷日久損及陽，可多見脾虛胃滯之證，常用半夏瀉心湯辛開苦降，健脾和胃[7-8]。針對代謝綜合征，仝小林院士以“諸糖脂酸，上溢中滿，皆屬于濁”概括其核心病機，平素過食肥甘而少運動，膏濁積于體內而致肥胖，日久化生中滿內熱，中滿者易生濕化濁，濕熱下注則發為痛風，濁積肝臟可致脂肪肝，入血脈則為血脂異常；內熱盛于肝膽者，血壓易高，積于胃腸者，發為消渴（糖尿病）。其診療以“態靶結合”為指導，結合疾病特點，把握核心病機，以“調態”為先，同時“打靶”，肥、糖、脂、壓、酸同步調理。代謝綜合征以“郁”“熱”二態為主，與糖尿病“郁”“熱”類似，皆以開郁清熱為核心，在恢復脾胃運化的同時，進一步結合代謝綜合征不同指標偏重和疾病表現，進行微觀打靶：如血糖高者，加用知母、黃連、天花粉、苦瓜等靶藥以增降糖之效；血脂高者，以五谷蟲、山楂、紅曲、大黃、雞內金、桑葉、荷葉等化濁消脂；尿酸高者，加用威靈仙、秦皮、馬鞭草、土茯苓、澤瀉、豨薟草、秦艽等清熱降酸。通過態靶結合，在把握核心病機的前提下，可對代謝綜合征進行精準施治[9]。

3.2 調暢中焦，流轉中氣

中焦氣機不暢，升降失司可誘發嘔吐、脘腹脹滿、郁火內熱等病癥。仝小林院士臨床常以陳皮、大腹皮、枳實、檳榔片等藥物為核心，輔以白術、黃芪等健脾之品，恢復脾胃氣機正常升降，大氣一轉，其病自愈。就嘔吐而言，雖“嘔吐一證，最當詳辨虛實。實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也，補其虛則嘔吐可止。”（《景岳全書·嘔吐》），但其核心病機在于“胃失和降，胃氣上逆”，仝小林院士臨床辨治嘔吐時重視胃中停滯的痰飲、積食、郁熱等實邪（既為病理產物，又為致病因素），認為此乃導致胃中氣機失和、胃氣上逆的核心因素，治療當以祛邪為主，邪去則正安，胃氣通降則嘔吐自止；若兼見虛證，則當在祛邪的基礎上，加以健脾和胃，加快脾胃氣機的正常升降運轉[10]。痰飲盛者，多以小半夏湯加減，半夏功在化痰降逆，用量多在6 ～30 g（6 ～15 g和胃，15 ～30 g 止嘔），生姜溫胃止嘔，為治療嘔吐之靶藥，用量為15～30 g，若水飲較重，可加茯苓以增利水之效[11]；濕熱嘔吐者以蘇連飲化痰利濕、清熱止嘔，其中黃連6 g、蘇梗9 g，若伴有反酸者，可加用抑制胃酸之靶藥煅瓦楞子；若脾胃氣滯較重、食積化熱者，仝小林院士以枳實、炒白術、黃連、生姜四味藥物組方枳術連姜湯，其中枳實理氣，為促進胃動力之靶藥，白術健脾，二藥合用，取金匱枳術湯之意，配以黃連清胃，生姜和胃，二藥合用，辛開苦降，清熱開胃止嘔[12]。

此外，仝小林院士提出，郁火內熱也是脾胃氣機失調而引發的代表性病癥。“郁火”非指一般火熱病邪，而是脾胃升降失調，陽氣壅滯或無力散發，郁于體內而為病。其核心病機有三：一是陽氣偏盛，郁遏于中焦，脾胃壅滯而使其不得發散，故“氣有余便是火”，此為陽氣郁型，對此仝院士主張以升陽散火湯“火郁發之”，通過升麻、柴胡、羌活等清輕上浮之藥，恢復脾之升清功能，給郁火以出路；二是脾胃氣虛，中氣無力托舉，清陽不升，熱壅于內，此為陽氣虛型，臨床以補中益氣湯“甘溫除大熱”，運用人參、黃芪、白術等補中助托，使得陽氣得以升發；三是脾胃虛而濕遏于中焦，陽被濕困，難以升發而郁久化熱，此為濕熱遏型，臨床以升陽益胃湯“益氣升陽，清熱化濕”，在升陽散火的基礎上，加陳皮、茯苓、澤瀉等運脾化濕，黃連、半夏清熱燥濕，助中焦運化而調氣機[13]。

3.3 散寒化濕，透邪外出

仝小林院士認為，脾胃系消化道黏膜亦為表，易感受寒濕、疫戾邪氣，風寒疫戾之邪伏于消化道黏膜，內蘊腸道，腑氣壅滯，氣滯血阻，氣血與邪氣搏結，久而化生濕熱，在上消化道（胃、十二指腸）者，黏膜破潰而發為消化道（胃，十二指腸）潰瘍；在下消化道（結腸）者，脂絡受損，腐敗化為膿血可致潰瘍性結腸炎。臨床治療需時時運轉中氣，溫中散寒化濕清熱，泄濁透邪。對于寒濕型消化性潰瘍，仝小林院士以補養脾胃，溫中除濕為核心，若寒濕邪氣從外而來，病性屬實者，以良附丸加減祛除寒濕邪氣。若脾胃虛弱、運化不力，使得寒濕內生，病性屬虛者，則用補中益氣湯合參苓白術散加減健脾祛濕，佐以干姜、桂枝等辛溫之藥溫補中陽[14]。針對濕熱型消化性潰瘍，仝小林院士以蒲公英、懷山藥、白及三味藥組成清胃修膜湯，其中蒲公英為治療慢性胃炎之靶藥，三藥合用，清熱消炎，護胃斂瘍，若濕盛者，則加薏苡仁等健脾利濕[15]；而對于潰瘍性結腸炎腸道濕熱者，以葛根芩連湯為靶方，清利腸中濕熱。

4 小結

“中焦脾胃系”功能在于消化吸收，代謝精微，升降氣機，固表御邪，統攝血行。若脾胃失運，無論虛實，皆可致代謝紊亂，氣機郁滯，誘發消化道疾病、代謝性疾病等一系列疾病，故臨床診療皆以“運”法為主，虛而不運者，當補虛以助運；實邪內阻，滯而不運者，可祛實以復運。運則脾胃氣機升降有序，精微代謝平衡，疾病自消。