冠心病患者服藥有講究

文◎首都醫科大學附屬北京安貞醫院藥事部主任藥師 林陽

我們都知道，生病要吃藥，我們也常聽人說，“是藥三分毒”。用藥是十分講究科學和精準的事兒，千萬不能大意。下面我們來具體介紹一下。

植入支架后也要長期服藥

問：冠心病患者做完支架植入術或冠脈搭橋手術后，還需要服藥嗎？

答：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使管腔堵塞，以及冠狀動脈功能性的改變導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病的主要治療手段是藥物治療。冠心病患者服藥品種較多，很多患者存在一定的用藥誤區或者用藥疑問。

部分支架植入術后的冠心病患者，由于急性的心肌缺血狀況得到緩解，癥狀消失，所以就認為完全好了，不用再吃藥了，其實這是個很大的誤區。事實上，致病因素并未根除，患者往往合并有高脂血癥，動脈粥樣硬化斑塊并沒有去除，因此需要長期使用他汀等降脂藥。

植入支架本身會增加早期或晚期血栓形成的風險，因此患者需要長期服用抗血小板藥物。這些藥物都不能隨意停用。

問：抗凝藥與抗血小板藥有哪些不同？

答：抗凝藥通過抑制凝血因子來發揮抑制凝血的作用，同時阻止血栓形成，但不能溶解已經形成的血栓。抗凝藥主要用于房顫、靜脈血栓形成和人工心臟瓣膜置換術后的患者。

抗血小板藥以血小板黏附、激活或聚集為靶目標，通過不同的機制在一定程度上阻止血小板的聚集，從而抑制血栓形成。動脈系統形成的血栓主要是通過血小板活化、聚集形成的，因此抗血小板藥在冠心病、腦血栓等動脈血栓性疾病的治療中占有非常重要的地位。這兩類藥的作用機制完全不同，所針對的疾病也不同，千萬不要混為一談。

阿司匹林不良反應可以避免

問：阿司匹林常見的不良反應就是消化道出血。患者該如何避免消化道出血，用好阿司匹林？

答：長期服用阿司匹林可能會出現消化道損傷，這是藥物局部作用和全身作用的結果。阿司匹林引起消化道出血的高危因素：年齡≥65歲、有消化道潰瘍或出血病史、合并幽門螺桿菌感染、任何程度的吸煙或飲酒、合并應用非甾體抗炎藥或糖皮質激素類藥物、聯合應用多種抗血小板藥或抗凝藥。

阿司匹林腸溶片的外面有一層耐酸包衣，可保護阿司匹林在胃內酸性環境中不被溶解和釋放，待阿司匹林到達小腸的堿性環境中再緩慢釋放并被吸收，可降低對胃黏膜的直接刺激作用，減少胃腸道不良反應的發生。推薦空腹（餐前1小時或餐后2小時）時服用阿司匹林腸溶片。空腹服用可縮短阿司匹林在胃內的停留時間，使其順利到達小腸。

需要注意的是，如果服用的不是阿司匹林腸溶片，而是阿司匹林普通片，不存在上面的保護機制，應該在餐后15～30分鐘服用。同時，可在一天中的任何時段服用阿司匹林，但必須在每天同一時段規律服用。

阿司匹林導致的消化道損傷風險，隨患者年齡和藥物劑量的增加而明顯增加。因此對于伴有高危因素的人群，切記不要隨意增加藥物劑量，用藥之后應當密切觀察身體狀況，如是否出現胃腸道不適、大便變黑等情況。

對于65歲以上的老年人，尤其在應用雙重抗血小板治療時，建議長期使用阿司匹林的劑量不要超過100毫克/天。對于80歲以上的人群，不再推薦將阿司匹林用于一級預防。同時，在服用抗血小板藥期間應戒煙、戒酒，保證充足的睡眠。

硝酸甘油吃對了才有效

問：硝酸甘油是冠心病患者的常備藥，什么情況下需要應用硝酸甘油？

答：硝酸甘油是硝酸酯類藥物的一種，能夠減少心肌耗氧量，緩解心絞痛癥狀；能夠通過降低心臟前、后負荷保護心臟；能夠擴張冠狀動脈，增加缺血區心肌的供血量，從而縮小心肌梗死范圍；能夠降低心力衰竭發生率和心室顫動發生率。

硝酸甘油一般在心絞痛急性發作時使用。對于那些既往有心肌梗死病史的患者，在運動或大便前也可以服用，以預防心絞痛的發作。以下兩種情況使用硝酸甘油的方法有所不同。

一是心絞痛急性發作時，患者應舌下含服半片或1片硝酸甘油。可每5分鐘重復1次直至癥狀緩解。如果15分鐘內服藥總量達3片，而胸痛仍得不到緩解或者疼痛較之前加劇，應立即就醫。但在急性心肌梗死伴低充盈壓（收縮壓≤90毫米汞柱）時禁止使用硝酸甘油。因此，在條件允許的情況下，患者在使用硝酸甘油前應測量血壓。

二是預防性使用硝酸甘油時，應在進行有可能導致心絞痛發作的活動（如運動、大便）之前5～10分鐘，舌下含服1片硝酸甘油。需要注意的是，使用硝酸甘油進行急救時，為避免老年患者出現嚴重低血壓而導致頭暈摔倒，建議盡可能采取坐位。

目前用于患者日常自救的硝酸甘油制劑主要有兩種類型，分別是片劑和氣霧劑。

硝酸甘油片（硝酸甘油舌下片）：

應放在舌下或口腔頰黏膜處含化，不可以咀嚼、壓碎或吞服。成人一次用半片至1片，每5分鐘可重復1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內總量達3片，疼痛仍持續存在，應立即就醫。

硝酸甘油噴劑（硝酸甘油氣霧劑）：

使用時取下罩帽，搖勻，噴嘴朝上，噴嘴對準口腔舌下黏膜，撳壓閥門，藥液即呈霧狀噴入口腔內。一般每次向口腔舌下黏膜噴射硝酸甘油0.5～1毫克。切記要將藥液直接噴至舌下黏膜，切勿隨唾液咽下。首次使用或用后放置1周以上再使用時，應先向空氣中試噴，如遇到噴不出的情況，請確認使用是否正確或檢查噴孔是否堵塞。

硝酸甘油氣霧劑的裝置是一個受壓容器，這類容器嚴禁受熱、受撞擊或在瓶上戳刺，即使藥液用完后也應避免上述情況。硝酸甘油氣霧劑一般也需要在陰涼處（避光且環境溫度不超過20℃）保存。

如果患者外出乘坐飛機，不可將硝酸甘油氣霧劑帶上飛機或放入行李箱中托運。對于這種情況，建議隨身攜帶硝酸甘油片或舌下片。