抓住黃金期 腦卒中康復事半功倍

文◎首都醫科大學附屬北京天壇醫院 于惠賢 臧大維

腦卒中分為缺血性卒中和出血性卒中。50%～70%的腦卒中患者會遺留不同程度的功能障礙。康復治療是改善患者功能，提高患者和家人生活質量的主要手段。

康復黃金期

腦卒中的恢復分為三個時期，即早期（腦卒中發生后1個月內）、恢復期（腦卒中發生后1～6個月）、慢性期（腦卒中發生后6個月以上）。在生命體征平穩的前提下，腦卒中患者應在2周內開展康復訓練。8～12周是患者身體功能障礙的快速恢復期。6個月內進行康復治療，患者生存率將提高到97%。

康復訓練可促進神經側支循環或神經軸突、突觸聯系的建立、對側大腦半球的功能代償及功能的重組，從而發揮殘余功能的作用，促進患者功能恢復。腦的可塑性和功能重組是神經康復（包括腦卒中康復）的主要機制。許多研究表明，大腦重塑或功能重組主要發生在腦損害后的數分鐘到3～6個月，這段時間也被稱為腦損傷恢復的黃金期。

自然發生的大腦皮質功能重組是有限的，反復的功能訓練才是極為重要的。當然，之所以腦卒中后3～6個月被稱為黃金期，除了與大腦發生重組和可塑性較強有關之外，還跟以下因素有關：

預防臨床相關并發癥：腦卒中發病早期相關性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等高發，盡早康復可以顯著降低這些并發癥的發生。

預防功能相關并發癥：早期沒有進行正規康復治療的患者，可能因為長時間臥床或活動減少導致廢用綜合征，也可能因錯誤且反復的“鍛煉”導致誤用綜合征。廢用綜合征包括肌肉無力、萎縮，關節攣縮，骨質疏松，疼痛、腫脹等。誤用綜合征包括局部肌張力異常升高，構音、吞咽的異常模式，肢體運動的異常模式，損傷，疼痛，跌倒等。

過了黃金期不等于不需要康復治療。不同階段有不同的康復內容。康復治療、護理模式應延續至患者出院后的社區康復、居家康復。完整的治療計劃對患者及家庭終生有益。

早期康復方法

康復治療方法的選擇是建立在精準的康復評估之上的。講究個體化、循序漸進。同樣的功能障礙也可能是完全相反的因素導致的，因此需要評估來鑒別。

①腦卒中早期運動功能康復

可以分為傳統的康復治療和新興的康復治療方法。

傳統的運動功能康復

神經發育療法：在中樞神經系統損傷后，患者常出現肢體運動功能障礙，針對這種運動功能障礙，康復醫學依據神經系統正常生理機能及發育過程，運用誘導或抑制的手段使患者逐步學會如何以正常的運動模式去完成日常生活動作的一系列治療方法，就是神經發育學療法。典型代表有Bobath技術、Brunnstrom技術、本體感覺神經肌肉促進療法（PNF）、Rood技術。Bobath技術是治療中樞神經損傷后引起的運動功能障礙的治療方法。

運動再學習：運動再學習方法是一種運動療法，它把中樞神經系統損傷后運動功能的恢復訓練視為一種再學習或再訓練過程。它主要以生物力學、運動科學、神經科學、行為學等為理論基礎，以任務或功能為導向，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，按照科學的運動學習方法對患者進行再教育，以恢復其運動功能。

新興的康復治療方法

智能康復：上下肢機器人輔助下的肢體運動功能康復訓練，即在計算機控制下，改善上肢功能及行走能力。

虛擬現實技術：一種由計算機生成的高技術模擬系統，它集成了計算機圖形技術、計算機仿真技術、人工智能、傳感技術、顯示技術、網絡并行處理等技術的最新發展成果。

鏡像療法：給患手在鏡子中正常運動的假象，以增加本體感受信息的傳入，由此激活運動前區，并通過增加視覺輸入和運動前區的神經纖維聯系而促進康復。

強制性運動療法：該方法開始主要用于改善腦卒中恢復期上肢運動功能，基本原則是在生活環境中限制腦損傷患者使用健側上肢，強制性反復使用患側上肢。

腦調控技術：包括深度腦刺激治療等。這些治療技術均直接或間接地作用于腦部組織，使之產生一定的化學作用。這些刺激技術是通過各種精準定位，在損傷腦區或功能腦區進行刺激。

②腦卒中早期吞咽功能康復

基礎訓練

刺激訓練：利用電刺激儀、手指、冰棉棒、壓舌板，刺激口腔、唇周、舌部、面頰以增加區域敏感性。咽部冷刺激提高神經末梢敏感性，繼而刺激反射弧，從而強化口腔周圍肌群，促進其恢復靈活性和協調性。

肌肉協調性訓練：包括發音訓練及口咽部肌肉肌力訓練。

攝食訓練

直接通過進食活動改善吞咽功能。這種方法適用于生命體征平穩、具有一定吞咽功能的患者。根據患者吞咽障礙程度選擇不同形狀的食物，由糊狀至半流質再到流質飲食。

③腦卒中早期言語功能康復

腦卒中后言語功能康復包括構音障礙的康復和失語癥康復。構音障礙主要是由于發音器官相關肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協調所導致的言語障礙。失語癥患者對人類進行交流的符號系統的理解和表達能力受損，尤其對語音、語義、字形等語言符號的理解和表達出現障礙。

構音障礙康復治療方法：包括刺激促通法（主要包括發音器官肌肉的刺激訓練，方法同吞咽障礙康復），實用交流能力訓練，非言語交流能力訓練，以及新興的神經調控技術。

失語癥康復治療方法：失語癥類型較多，包括運動性失語、感覺性失語、命名性失語、經皮質運動性失語、經皮質感覺性失語等，不同失語癥類型，康復治療方法不同。常用的治療方法包括刺激促通法、實用交流能力訓練、非言語交流能力訓練，以及新興的神經調控技術。

④腦卒中早期認知功能康復

認知功能是一個非常廣泛的概念，包括很多不同的認知域。腦卒中后根據損傷部位的不同，會出現不同的認知功能損傷。比如，記憶力下降、注意力障礙、空間定向力障礙、失用、失認、執行功能下降、精神異常、行為異常等。

腦卒中早期使用的認知功能康復方法有很多，主要是根據不同認知域的損害給予不同的訓練內容，包括記憶力訓練、注意力訓練、單側忽略的訓練，失用、失認等康復訓練。主要采用的康復治療技術為計算機輔助下的情景訓練技術、虛擬現實技術、神經調控技術等。