早期康復干預在預防ICU獲得性衰弱中的研究進展

黃小芳

百色市人民醫院 廣西 百色 533000

【前言】

在過去幾十年時間里，重癥監護病房（ICU）的出現在很大程度上提高了危重癥患者的存活幾率，但對于存活下來的患者，其生活質量問題仍未得到完善解決。重癥監護病房獲得性衰弱（ICU-AW）作為影響危重癥患者身體健康的重要問題之一，發病率約25%-85%，具體是指機體出現不明原因的衰弱，常表現出四肢肢體新發性及對稱性乏力﹑肌萎縮﹑四肢癱瘓等，即使是出院后發病率仍高達36%，多是由于無法完全恢復肌力而遺留不同程度的肢體功能障礙，被迫長期臥床制動[1]。長期臥床制動作為是ICU患者發生ICU-AW的獨立危險因素，對重癥患者各個系統均造成嚴重影響，可能會導致機械通氣時間及住院時間延長，增加了社會經濟和家庭負擔[2]。因此，ICU危重癥患者早期康復干預就顯得十分重要。

本文就早期康復干預在預防ICU獲得性衰弱中的研究進展進行綜述，現做如下報道。

1.早期康復干預的意義

1.1 縮短ICU及住院總時間

據李亞玲等[3]學者調查顯示，給予30例ICU危重癥患者早期康復干預，其氣管切開率為5%，明顯低于未干預組的29%（P<0.05）；脫機失敗率為3%，明顯低于未干預組的12%（P<0.05）；平均住院時間為10天，顯著短于未干預組的13天（P<0.05）。

1.2 改善機體功能狀態，降低死亡率

盡早對ICU進行康復治療干預，可降低氧化應激，緩和炎癥反應，積極地預防胰島素抵抗，改善微血管功能障礙。王雅飛等[4]人對1例女性患者進行了個案分析，其在應用了電復律治療房顫后發生了呼吸衰竭﹑膿毒血癥，在未給予康復干預前依據肌力評分表（MRC）對該個案對象進行評估，總分為18分，經4個階段的康復治療后，MRC總分為52分，證實了早期康復干預對于患者肌力恢復具有重要作用。另有學者研究指出[5]，在慢性阻塞性肺疾病患者進入ICU24小時內開始康復鍛煉，每次維持30-45分鐘，每天2次，患者6分鐘步行時間﹑最大吸氣壓均明顯改善。

1.3 改善患者心理狀態

盡早進行康復干預不僅可改善危重癥患者機體功能狀態，也可促進其心理改善，使得患者能夠以更加積極﹑樂觀的心態配合疾病治療。

2.ICU內早期康復干預的實施

2.1 實施者

選擇臨床經驗豐富的ICU醫生及護士成立一個專門的﹑多學科的早期康復干預小組，組織護士參與翻身﹑關節活動度訓練相關培訓，確保其熟練掌握早期康復治療的方法﹑操作及意義等。劉新會等[6]學者對來自17個歐洲國家的460個ICU進行調查，共訪問了102位康復治療師，約75%的ICU中至少安排1個專職康復治療師會為患者制訂鍛煉計劃。國內的康復干預則起步較晚，發展也較為緩慢，但隨著我國社會經濟的快速發展，近幾年ICU早期康復干預也受到了越來越多的重視。

2.2 病情評估

目前，國內外ICU部門在患者入科后，會安排主治醫師提供相應的病情評估，為了實現不良事件風險最小化，臨床需要獲取一些客觀的指標。CriticalCare雜志于2014年提出了1個“交通燈評估系統”[7]，其中低風險用綠色表示，提示可按照ICU常規執行早期康復干預；中風險用黃色表示，提示可能存在的風險比綠色要高，任何活動前均要提前闡明預防措施與禁忌癥，醫護人員需在平衡利弊后進行干預；高風險用紅色表示，禁止早期活動，除非由權威的教授或高年資康復治療師﹑護士會診后認為可行。利用該系統對ICU進行評估時主要從心血管系統﹑神經系統﹑呼吸系統及其他內科情況進行安全評估，若只有1項顯示紅色，其他都是綠色也歸為高風險。

2.3 ICU早期康復干預方法

（1）神經肌肉電刺激（NMES）。是指通將低功率電脈沖過表面電極傳導至皮膚及肌肉，促進骨骼肌生長，增強肌肉力量及耐力。在李熙等[8]文獻中，給予ICU中嚴重感染及多器官功能衰竭患者每日神經肌肉電刺激，依據患者實際情況選擇調整振幅為20-200V，每天2次，每次持續30分鐘，持續至出院，結果顯示出院時患者MRC肌力評分較高，肢體活動范圍接近正常。劉苗等[9]學者研究證實，NMES能夠很好地被ICU患者接受，甚至無需患者配合度，短期內可明顯改善骨骼肌代謝程度，特別是適用于慢性阻塞性肺疾病﹑充血性心力衰竭患者中。（2）功能性電刺激（FES）。FES利用一定強度的低頻脈沖電流對一組或多組肌肉進行刺激，誘導肌肉運動或模擬自主運動，改善或恢復肌肉功能。近些年來，多項研究開始將該種方法應用于膿毒癥患者早期康復干預中。（3）治療性運動。其主要包含主動﹑被動兩種方式，多應用賽樂彈力帶﹑舉重護腕等工具進行四肢訓練﹑行走訓練﹑呼吸理療﹑體位訓練等。目前，肖銀等[10]人提出的早期運動療法受到越來越多的認可，可有效增強ICU患者肌肉力量，促進機體功能恢復。李鳳娟等[11]學者提出了早期漸進性活動訓練方案，是指在患者清醒后開展主動抗阻力運動，之后再在床上練習雙腿屈曲坐位訓練，逐漸向主動下肢功能鍛煉﹑床邊坐位及床邊行走過渡，經小樣本研究顯示該項訓練方案取得一定效果。（4）互動視頻游戲訓練。具體是指模擬視頻中出現的網球﹑拳擊﹑棒球等全身性活動。周茜學者[12]對該項康復干預做了1項研究，當ICU機械通氣患者病情處于穩定狀態時，每天開展1次時長20分鐘的互動視頻游戲，由視頻游戲機引導患者進行平衡訓練﹑耐力訓練，結果顯示，患者各項身體機能恢復的較快，出院時 MRC肌力評分﹑心理感受均優于常規治療患者（P<0.05）。（5）腳踏車測力計。可在患者床旁主動﹑被動活動時應用腳踏車測力計。許傳潔等[13]人研究顯示，在45例ICU住院患者中早期應用腳踏車測力計開展康復治療，其出院時6分鐘步行試驗﹑心理狀態及MRC評分均優于未早期應用腳踏車測力計組（P<0.05）。此外，在病情允許下進行，也可在ICU重癥患者使用呼吸機期間開展日常生活活動（ADL）訓練，包括指導患者自行穿衣﹑洗漱﹑床上直立位坐姿﹑床邊站立﹑吃飯等，通過反復練習促進ADL活動能力恢復，提高遠期生活質量。在開展早期康復干預的同時，也可開展音樂療法﹑心理疏導﹑人文關懷等干預，均可消除患者緊張﹑焦慮﹑抑郁等負面情緒，減輕由于焦慮情緒引起的應激反應，在一定程度上有助于改善患者功能狀態。

4 存在問題

雖然早期康復干預治療在ICU危重癥患者中具有重要意義，但是它的實施﹑推廣仍受到很多因素的影響，最常見的有缺乏人力資源﹑理論知識不足﹑治療資源短缺﹑對于安全問題的擔憂等，為了解決上述問題，我們首先需要轉變傳統觀念，充分意識到開展早期康復干預的重要性與必要性，加大醫護人員的教育培訓機會與力度，加強多學科﹑多團隊﹑多科室協作能力[14]。目前，國外學者研究后在文獻提到的早期康復活動均以活動管理團隊形式開展，組織護理人員﹑各科室醫師﹑職業治療師等成員共同參與，確保了早期康復干預的專業性與可行性。同時，科學合理的人員配置也是確保ICU病房開展早期活動的關鍵所在。目前，我國ICU科室護理人員較為緊缺，各個護理人員工作量及工作壓力較大，大部分時間忙于基礎治療與護理工作，難以維持協助患者開展早期康復活動。而專業的﹑高年資的康復治療師更是鳳毛麟角，因此，國內開展持續性早期康復活動干預存在較大難度，仍缺乏大量的人力資源支持。且部分早期康復干預內容還需要一些輔助醫療器械，例如行走輔助器﹑肌肉電刺激儀等，便于順利開展活動計劃，保證患者安全[15]。

5 小結

近些年來，隨著醫學界對于ICU-AW研究的不斷深入，越來越多的研究表明早期康復干預可有效改善ICU危重癥患者機體功能狀態，縮短機械通氣時間，預防或降低ICU-AW的發生。因此，患者一旦入住ICU，主管醫師就應首先準確地評估患者氣道及肌力狀況，明確其有無早期康復治療禁忌證及病情是否穩定，一旦達到要求標準，康復干預小組則應依據患者實際病情列出專業的治療方案，盡早實施康復干預。為了確保患者治療安全，要求干預小組成員均接受過專業的理論與臨床實踐培訓，熟練地掌握整體醫療條件﹑設備﹑操作方案等。我們也相信未來國內會有更多的學者投入到相關研究中，國內ICU早期康復干預將會得到大范圍普及。