超聲引導神經阻滯技術的應用現狀與研究進展

鄭起源

平果市人民醫院 廣西 平果 531499

超聲技術在近幾年作為一種醫學領域的可視化技術得到快速發展和廣泛應用，超聲可視化技術能夠在無創的條件下滿足可視化的要求，對局部組織的解剖結構能夠清晰準確顯像，對于麻醉穿刺針的方向﹑深度等調整操作有良好的引導效果，從而提高神經阻滯效果，減少麻醉并發癥的發生頻率和程度[1]。近年來，超聲可視化技術在神經阻滯中受到廣泛應用，例如通過超聲三維成像技術對麻醉藥物在血管神經中流動擴散路徑﹑通過多維超聲成像對神經阻滯的操作進行引導﹑在遠程醫學會診中利用超聲定位技術實時指導神經阻滯操作等。相關研究表明[2]，當超聲頻率＞10MHz時，就可以對外周神經組織予以清晰準確顯像，呈現典型的低回聲外側包圍高回聲聲像圖。

1 超聲引導下硬膜外阻滯

在1980年，關于硬脊膜的超聲圖像表現已經由Cork等人的研究中出現準確的表述，這就為之后的超聲引導硬膜外麻醉提供有明顯價值的圖像參考。在硬膜外麻醉中應用超聲引導，可良好發揮椎間隙定位﹑準確測量皮膚到硬膜外間隙距離﹑計算穿刺角度等作用，特別是在有穿刺困難風險中方面優勢較為明顯，例如脊柱側彎﹑肥胖﹑脊柱畸形﹑脊柱手術史等病例。劉夢雪,劉霞,許婷[3]對1例妊娠合并重度脊柱側彎的患者實時超聲引導下硬膜外麻醉，對患者在超聲引導下行胸﹑腰﹑骶部位的掃查，產生清晰三維構建圖像。發現明顯下胸段錐體的側彎。利用超聲可以明顯鑒別各個腰椎棘突﹑連續黃韌帶和硬脊膜，便給予超聲引導下L3-4平面穿刺。脊柱側彎在實時硬膜外麻醉時極易出現椎間隙定位偏差﹑穿刺針與中線偏差﹑脊髓終止部位偏差﹑黃韌帶中線融合較差等對脊髓神經有損傷的風險。因此以往通常將脊柱側彎作為硬膜外麻醉的禁忌癥，而應用超聲予以引導，對椎間隙可以廣泛了解，從而選擇合適穿刺點，相比于傳統定位方法，能夠減少腰椎穿刺或硬膜外置管﹑多次穿刺﹑多次定位等問題。張頔,崔曉紅,那北雁[4]在剖宮產手術中應用超聲引導下單次硬膜外穿刺麻醉，60例產婦麻醉前準備時間相比與無超聲引導產婦更長，但是穿刺時間﹑穿刺次數﹑麻醉起效時間﹑并發癥發生率更低。利用超聲實施單次硬膜外麻醉，定位良好，準確評估穿刺層次。

2 超聲引導下肩頸部神經阻滯

肩頸部位神經較為豐富，并且小關節較多，通過超聲引導能夠明確清晰的觀察肩頸部位的局部神經的走向以及較大的神經分支。徐長榮,查朔南,廉闖等[5]在甲狀腺手術中在超聲引導下行頸淺叢神經阻滯復合全麻對喉返神經檢測，超聲組50例患者1h﹑4h﹑24hNRS疼痛評分明顯低于傳統組。兩組均未發生膈神經阻滯﹑惡心﹑Horner綜合征，但是傳統組有3例在術后出現枕部疼痛不適。朱小蘭, 徐小青[6]在腦卒中后肩關節疼痛治療中應用超聲引導下肩胛上神經阻滯，干預組46例患者VAS疼痛評分在治療后1w，治療后1月﹑治療后3月均降低更加明顯，并未發生明顯不良反應。上述2項研究均體現出該麻醉方法鎮痛效果明顯，并且安全性高。超聲引導下肩頸部位神經阻滯還包含選擇性頸神經根阻滯﹑頸深叢聯合神經阻滯等，在治療頸源性疼痛﹑肩部手術等方面十分適用[7]。

3 超聲引導下臂叢神經阻滯

臂叢神經中存在大量交錯走向神經而形成三干﹑兩股﹑三束神經，對相應的區域產生全面的支配效果，對臂叢神經進行阻滯，通常用于上肢的手術麻醉以及留置導管術后鎮痛手術中。羅春瓊,諸源江,李曼等[8]治療橈骨遠端骨折術后鎮痛應用超聲引導下經喙突旁入路連續臂叢神經阻滯，患者術后的靜息VAS疼痛評分與運動VAS評分以及Ramsay鎮靜評分均改善良好，并且在術后使用曲馬多﹑哌替啶藥物鎮痛次數也較少，術后有1/30例患者發生惡心嘔吐，其不良反應概率較低。臂叢神經相對來說較為淺表，適用于高頻線陣探頭觀測，麻醉入路有多個，如肌間溝﹑后路肌間溝﹑鎖骨上﹑下﹑腋等。楊麗娜,魏新川,周木香[9]在關節鏡手術中從肌間溝入路進行超聲掃查，明顯發現臂叢神經的所處位置在肌間溝內﹑胸鎖乳突下，外觀類似意大利面，且容易分辨出頸內靜脈和椎動脈。王興耀,李瓊娥[10]比較腋窩入路﹑鎖骨入路﹑肌間溝入路的超聲引導下臂叢神經阻滯，發現肌間溝入路麻醉起效的時間短﹑麻醉藥用量少﹑術后蘇醒時間短﹑術后接受鎮痛治療時間短﹑不良反應發生率低。后路臂叢阻滯相比于其他入路能夠遠離頸外靜脈和手術部位，預防阻滯導管移位，適用于連續導管阻滯。

4 超聲引導下胸椎旁神經阻滯

該技術有縱向平面外﹑橫向平面內兩種，前者的阻滯部位在棘突外5～6cm部位，將壁胸膜﹑肋骨間隙的結構確定后，使用探頭項脊柱貼近，確定橫突的部位，使用穿刺針在平面外入路觸碰橫突，在橫突上方或下方進入椎旁間隙，回抽后確定沒有回血，再進行局部麻醉藥物注射，便觀測到胸膜下沉。后者是再棘突外放上探頭，使用高頻探頭平行肋間隙移動觀察肋骨﹑橫突的強回聲信號，從而確定肋骨和橫突部位，移動探頭至肋間隙，其椎旁間隙顯示出楔形低回聲信號，將穿刺針進入到椎旁間隙后注射局麻藥物，便觀測到胸膜下沉說明麻藥適當散開。汪金龍,徐光紅[11]對乳腺癌患者行超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，患者HR與MAP未發生明顯變化，CD3+T﹑CD4+T﹑CD8+T變化較小，TNF-α﹑IL-6較低，術后感染﹑認知功能障礙﹑POCD發生率低。說明該阻滯技術在安全性方面相比于單純全身麻醉更具優勢。

5 超聲引導下腰叢神經阻滯

腰叢神經阻滯是下肢手術麻醉與鎮痛的常用方法，腰叢麻醉的優勢在于對股外側皮神經和閉孔神經的阻滯效果較為明顯。但是腰叢神經位于深處，解剖結構較為復雜，操作的難度較高，通常由于操作困難而降低阻滯的成功率，并且麻醉藥物容易擴撒到椎管中。利用超聲進行引導，在穿刺之前對錐體的上下橫突間隙進行定位，測量穿刺合適深度，選擇合適的穿刺路徑，預測穿刺的效果。程珊珊,王濤,孫建宏[12]在老年患者腹股溝斜疝手術中應用超聲引導下腰叢神經阻滯，觀察組MAP﹑HR﹑SPO2變化程度更小，血流動力學更加穩定；麻醉優良率更高，VAS評分更低；惡心嘔吐﹑頭痛﹑尿潴留發生病例更少，并發癥少。目前超聲引導下腰叢神經阻滯在臨床中被廣泛應用，麻醉效果確切，安全性高。超聲引導下腰叢神經阻滯也存在不同定位方法，劉奕君,邵雪梅,劉霞等[13]對比超聲引導下不同腰叢定位法在老年髖關節術中的應用效果，分別使用縱截面平面外法與三葉草法。前者使用凸陣探頭以腰椎棘突間隙為中心，平行背中線放置，發現橫突表現“城垛樣”即可確定腰叢神經。后者使用弧形低頻探頭，放置在腋中線骼前上棘頭側，尋找橫突背側﹑橫突腹側﹑橫突外側構成的三葉草圖像，在橫突腹側內后方1/4部位看見條狀的高回聲即為腰叢神經。這兩種定位方法在鎮痛效果和安全性方面水平相似。研究表明，超聲可清楚地觀察到脊柱旁結構，通過縱向聲像圖能探查腰椎的橫突及其周圍神經組織[14]。

6 超聲引導下坐骨神經阻滯

坐骨神經相對來說較為粗大，位置確定良好，麻醉成功率較高，但是傳統方法神經損傷概率也較高。超聲能夠對坐骨神經予以更加準確定位，入路方式也較多，例如骶旁﹑前路﹑臀下間隙﹑臀橫紋下﹑腘窩等。不同入路和阻滯神經對麻醉效果有一定影響，單子寶, 魏代梅, 黃輝等[15]在研究中說明在腘橫紋對坐骨神經分叉遠端對脛﹑腓總神經進行阻滯阻滯完善時間比坐骨神經分叉近端入路更短。

7 超聲引導下骶管阻滯

傳統骶管阻滯定位依靠骶角標記，穿刺后通過落空感和負壓測試是否進入到硬脊膜外腔。如果一些患者解剖結構與常人不同，骶角標記很難接觸到，骶裂孔封死，穿刺就十分困難。既往研究報道了超聲引導評判注射藥物在成人骶管內位置，證實了彩超下藥液呈單向流動是進行藥物注射的成功標志[16]。

結語：

近幾年對于超聲引導神經阻滯有新的發展，如在循證醫學的要求下，該技術起效快﹑效果優良﹑并發癥少；對神經成像質量進一步改進，從而更加精準引導穿刺；三維成像技術輔助超聲引導能夠提高效果。