早產兒經鼻持續呼吸道正壓通氣并發腹脹的護理進展

周麗芬 池婕

北流市婦幼保健院 廣西 玉林 537400

早產兒是指出生時胎齡小于37周的新生兒，由于肺容量及功能殘氣量小，在呼氣末肺泡容易萎陷，會出現呼吸困難﹑發紺﹑呻吟三凹征，造成呼吸衰竭[1]。經鼻持續呼吸道正壓通氣（NCPAP）作為無創輔助通氣方式，可改善患兒肺通氣，緩解呼吸肌疲勞，糾正患者呼吸衰竭[2]。NCPAP在使用期間會造成鼻粘膜損傷，大量氣體在進入氣道后，隨著患兒吞咽，造成氣體進入胃腸道，加之早產兒胃腸蠕動功能不完全，容易出現腹脹。本文通過綜述這類患兒護理措施，報道如下。

1.基本概述

1.1 NCPAP

NCPAP是新生兒重癥監護病房（NICU）常用的無常呼吸系統疾病的輔助通氣模式，對于有自主呼吸的患兒，在吸氣與呼氣期間提供一定正壓，在呼氣保持呼吸道與肺泡處于一定擴張狀態，防止肺泡出現萎陷，改善肺順應性和通氣/血流比值（V/Q）[3]。NCPAP安裝方便，避免氣管插管引起的并發癥，但缺點在于不易固定﹑易致鼻黏膜損傷﹑易造成氣胸及腹脹[4]。

1.2 出現腹脹

使用NCPAP期間，患兒通過鼻塞進入氣體同時，部分氣體進入胃腸道中，容易出現胃腹脹的情況，尤其是患兒哭泣情況。出生時體重越低的早產兒，腹脹幾率越高[5]。氣體在進入小腸后導致膈肌上抬，影響肺部通氣效果，對于腹脹新生兒，需要密切管擦好患兒生命體征與反應，出現患兒反應低下﹑嘔吐等情況，需要警惕警惕壞死性小腸結腸炎的可能[6]。

2.出現腹脹原因

2.1 新生兒自身因素

胎齡因素上，由于早產兒胃部呈水平位，容量小，且食管賁門括約肌松弛，幽門括約肌發育不完善，胃排空慢且腸道蠕動及消化功能發育均不成熟，因此容易發生嘔吐﹑腹脹等情況[7]。早產兒以腹式呼吸為主，但由于腸壁平滑肌及腹壁橫紋肌肌動力低下，因此容易出現腹脹。早產兒由于生長發育較快，需要的營養物質較多，因此食量較大，消化道產氣較多也是一種原因[8]。生理因素上，生理性腹脹由于苦惱或喂奶期間吞下氣體，使得患者為輕度腹脹，但無其他癥狀，一般可行緩解[9]。

2.2 治療相關因素

2.2.1 喂養因素

NCPAP期間正壓把氣體壓向胃內，容易出現胃腸脹氣，抑制腸蠕動，嚴重甚至會出現胃穿孔[10]。因此使用NCPAP期間患兒需要禁食處理，但早產兒消化道發育并不成熟，長期禁食會使得胃腸道成熟異常。早產兒需要早期喂養，使得血清胃泌素濃度增高，刺激胃黏膜生長，促進腸蠕動，以加快胃腸道成熟和胃腸的排空[11]。

2.2.2 胃腸減壓因素

在NCPAP使用期間，會出現大量其他進入氣道，隨著小兒進行吞咽，部分氣體也會進入胃腸道，尤其是胃腸若蠕動功能不完善的早產兒，更容易引起腹脹[12]。由于胃腸減壓器內為常壓，通過重力原理使空氣往外排出，因而可避免人為用注射器回抽時，負壓無法估計而造成的早產兒胃黏膜損傷的弊端[13]。

2.2.3 醫務人員因素

護理人員必須經過嚴格的技術培訓，才能根據患者的不同情況調整呼吸機的各種參數，以求取得良好的治療效果。如果參數選擇不當，導致人機對抗，使患兒產生腹脹，并加重呼吸困難；如果潮氣量和吸氣壓力過高，會使氣道內的壓力超過食道及貢門的壓力，氣體直接進入胃致腹脹。特別對昏迷或一般狀態差的患兒，貢門括約肌張力降低，容易產生胃脹氣。

3.預防與護理措施

3.1 喂養情況

早產兒是由于出生體重兒胃腸道發育不成熟，胃排空延遲，造成腹脹喂養不耐受的情況，盡早開奶哺乳是預防腹脹的重要措施之一，母乳中含有較多的免疫活性物質，能夠很好促進消化，促進胃排空減少腹脹等，降低喂養不耐受發生率[14]。由于營養不良及機體抵抗力降低，患兒易發生各種感染，而感染時毒素的作用可引起腸麻痹，加重腹脹。

3.2 胃腸減壓

針對這類患兒護理人員需要密切觀察患兒腹部情況，每日監測好腹圍，并早期經口留置胃管，定期胃腸減壓，胃腸減壓時應注意保持胃管通暢，防止扭曲﹑滑動，固定牢固[13]。且喂養不當或感染也可引起腹脹，因此，對于出現腹脹的新生兒，除了監測腹脹的進展情況外，還要密切觀察患兒的反應﹑生命體征等，如患兒出現反應低下﹑拒奶﹑嘔吐﹑腹瀉等，要警惕壞死性小腸結腸炎情況[14]。并且需要減少禁食次數，長期禁食可致胃腸發育延緩，胃腸黏膜萎縮，減少禁食次數，保持微量喂養可減少腹脹等喂養不耐受發生。對于對于腹脹明顯者，胃腸減壓效果不明顯還可給予肛管排氣[15]。

3.3 體位管理

NCPAP通暢選擇仰臥位，能夠在正壓期間把氣體壓向胃內，容易造成胃腸脹氣，抑制腸蠕動，嚴重甚至會造成胃穿孔。賀文琪等[16]學者指出，在NCPAP輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，應用優質護理，可有效提高其治療效果，縮短住院時間，減少患兒并發癥及醫療糾紛發生率。對于NCPAP聯合喂養的早產兒通過俯臥位，由于自身重力及枕頭的支持作用，會使得腹壓增大，可促進胃腸蠕動，并限制橫結腸向上向前膨脹和活動，可減少腹脹與嘔吐發生，提高早產兒喂養耐受性[17]。俯臥位能改善早產兒肺的順應性及潮氣量，降低氣道阻力，減少胸廓運動的不協肺功能，有效減少早產兒呼吸暫停的發生。俯臥位時早產兒肢體活動少，能量消耗低，有利于消化吸收，使早產兒獲得更有效的營養，從而促進早產兒的生長發育。因此，俯臥位能改善早產兒的肺功能及胃腸功能。梁文英等[18]學者指出，俯臥位NCPAP治療早產兒頻發呼吸暫停效果顯著，有利于減少呼吸暫停發作，縮短住院時間，改善病兒肺功能。由于患兒頸部肌肉張力較強﹑活動較多易使口鼻俯于床墊而引起窒息及猝死，因此，應加強巡視，嚴密觀察[19]。黎亦和等[20]學者指出，臨床護理路徑在早產兒NCPAP中，可改善患兒血氣狀況，縮短住院時間。

3.4 密切監測病情

要有專人密切監測患兒的生命體征，呼吸及循環系統的癥狀，呼吸機參數及不良反應，減少胃脹氣等不良反應的發生。加強監測腹部體征變化，觀察腹脹及肛門排氣情況，經常聽診腸鳴音，觀察并記錄排便情況，包括大便次數，量，顏色及性質。

4.小結

NCPAP對早產兒呼吸窘迫綜合征存在良好的治療效果，具有較高的病死率，與有創通氣相比，可減少早產兒慢性肺部疾病發生。但早產兒經鼻持續呼吸道正壓通氣并發腹脹，是由于多種因素導致引起的，通過喂養﹑腹部按摩等護理措施，能夠刺激口腔黏膜感染神經末梢，增加迷走神經活性，使得胃腸蠕動增快，并促進胃排空增加胃腸吸收，減少喂養不耐受發生。