下肢開放性骨折的診療要點

李 翔,黃曉文

南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)骨科 ,南京 210029

隨著社會經濟高速發展，道路交通傷、墜落傷等高能量暴力引起的四肢開放性骨折日趨增多，其中以下肢開放性骨折最為常見[1-6]。下肢開放性骨折患者傷情復雜多變，治療不當可導致感染、軟組織缺損、骨外露、骨缺損、骨折不愈合、肢體功能障礙甚至缺血壞死等嚴重并發癥。隨著醫療水平的提高，下肢開放性骨折的處理也日趨專業化、規范化。我國2019年版開放性骨折指南推薦：嚴重下肢開放性骨折(Gustilo ⅢB、C型)患者建議轉運至既能處理骨折、又能修復軟組織缺損的正規創傷中心進行診療[5]。英國2017年版開放性骨折治療指南明確指出：嚴重開放性骨折，應交由具有重建骨缺損能力的骨科醫師和具有重建軟組織缺損能力的整形外科醫師聯合處理。近年來建立的區域創傷中心，應具備完成開放性骨折診療的能力[7]，重點是積極搶救威脅生命的多發傷、復合傷，充分貫徹“生命第一、肢體第二”的理念，盡早恢復下肢功能[1-6]。本文從以下幾方面闡述下肢開放性骨折的診療要點。

1 急救處理

患者進入急診室應立即按照高級創傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)流程對其全身情況進行評估和處置[1-2]，挽救生命是第一要務，要維持患者的呼吸及循環功能，保證生命體征平穩；強調重點關注患者全身情況，進行損傷嚴重度評估，目前臨床上廣泛應用的是損傷嚴重度評分(injury severe score,ISS)和簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale,AIS)。休克以及威脅生命的顱腦、胸部、腹部創傷應優先處理。

局部處理包括：(1)創面用清潔干燥敷料加壓包扎并抬高患肢。對于持續性動脈出血的患者可使用止血帶，但要嚴格控制時間(單次止血帶使用時間≤2h)并盡快行術前準備[1-2,8]；為避免加重組織缺血和損傷，應嚴格掌握止血帶的使用指征。(2)在無菌敷料覆蓋創面后可予以支具臨時固定。(3)早期鎮痛：靜脈注射阿片類藥物(嗎啡、芬太尼)或低劑量的氯胺酮；如效果不佳，可聯合使用鎮靜藥物[9]。(4)破傷風抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)早期使用：優先選用250U破傷風免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin,TIG)，無TIG時可選用1500U TAT，污染嚴重或超過24h的創面，劑量加倍[10-11]。(5)抗生素的使用：推薦傷后3h內盡早使用抗生素[12]。(6)影像學檢查：完善局部評估后，應一次性完成所有的影像學檢查(X線、CT和下肢血管造影CTA等)，盡量減少患者的搬動。X線片應包括上下2個關節的正、側位。

2 傷情評估

待患者全身情況穩定后再次對下肢創傷進行全面評估。急診檢查患者傷口時應及時拍照，避免反復打開傷口而增加污染概率和患者痛苦。充分了解患者致傷機制、受傷時間、傷口大小、位置、污染情況、損傷范圍以及血管、神經、肌肉、肌腱損傷程度[13]。應特別重視對下肢動脈損傷的評估，在急診室即行多普勒超聲檢查，若出現以下征象：(1)足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失；(2)傷口嚴重出血；(3)下肢搏動性血腫或觸及震顫；(4)伴神經功能障礙；(5)下肢足部遠端末梢皮溫降低；(6)毛細血管充盈反應減退，應高度懷疑血管損傷，需及時行數字減影血管造影(DSA)/CTA檢查[14-15]。

3 清創

清創：徹底清除異物、污染和壞死失活的組織，將污染創面變成相對清潔的創面，減少創面的細菌載荷，從而降低感染率。清創術應由有經驗的創傷團隊進行，由骨科、整形外科、顯微外科和麻醉科等多學科參與共同制定手術方案。清創應按照先外后里、由淺入深的原則，依次對皮膚、皮下、筋膜、肌肉組織、肌腱及骨骼進行徹底清創，清除所有失活組織，注意在清創過程中仔細分辨可能移位的血管和神經組織，避免醫源性損傷[1-3,5,13,16-18]。

沖洗的注意事項：(1)下肢開放性骨折清創后應常規進行沖洗。(2)對于污染嚴重的創面可使用過氧化氫(H2O2)溶液進行沖洗，H2O2溶液可以迅速釋放游離氧離子，具有止血、消毒及清潔作用，對細菌、病毒、真菌均有強大的殺滅作用。但因其釋放的游離氧可能會導致氣栓[19- 20]，應注意避免將H2O2用于髓腔或較小的傷口等相對封閉的環境。聚維酮碘(碘伏)對組織細胞有一定的毒性，并且會損傷成骨細胞和破骨細胞，可能影響骨折愈合[21]，目前證據明確建議不能將抗生素溶液作為外科沖洗液使用[22]。(3)現有公認的沖洗液是0.9%氯化鈉溶液，具有低價、無毒、組織耐受性好等優點。下肢開放性骨折應常規使用大量氯化鈉溶液沖洗，GustiloⅠ～Ⅲ型開放性骨折推薦的沖洗量至少分別為3L、6L、9L[1-3,5]。(4)創面可以使用沖洗槍進行沖洗，但必須調至低壓力模式(<96.5KPa)，高壓力會對已經損傷的骨和軟組織產生進一步的破壞，增加感染概率及影響骨折愈合[23-24]。

創面細菌培養：多項研究表明，最終導致開放性骨折臨床感染的病原菌和最初從傷口中培養出的病原菌相關性較低。開放性骨折多為院內感染，以金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌為主，因此不建議清創術前和術后常規進行細菌培養[24]。

手術時機：應遵循盡早手術的原則，經典觀點認為最好在傷后6h內進行[17,25-26]。對傷口污染嚴重(如工農業傷、水產傷、火器傷、生活污水污染等)、存在筋膜間室綜合征的可能、合并下肢大血管損傷導致的肢體缺血、多發傷的患者，應盡量在傷后6h內進行清創。雖然目前循證醫學證據認為最遲可延長至傷后24h進行，但此時應由經驗豐富的醫師進行高質量的清創[17,25-26]。

止血帶的使用：清創術中是否使用止血帶尚存爭議[27]，一般認為在清創過程中應盡量不使用止血帶，避免進一步加重組織低氧。如術中確實需要，也應盡量減少止血帶使用時間，松止血帶后注意創面止血。

4 下肢開放性骨折的分型

目前最常用的開放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型[28-29]。顧立強等[6]于2017年在此分型基礎上，提出了改良分型，擴充了ⅢD、Ⅳ、V分型，對指導開放性骨折的治療以及預后評估均有積極意義。除此以外還有OTA分型：從皮膚損傷(skin,S)、肌肉損傷(muscle,M)、血管損傷(arterial,A)、骨缺損(bone loss,B)和傷口污染(contamination,C)即SMABC五方面對開放性骨折進行評估，每方面又細分為輕、中、重三度，該分型在肌肉損傷及骨缺損評估的細致程度方面較Gustilo分型更具有優越性，但由于太過復雜，臨床很少運用。其他包括HFS分型、GHOIS分型等，但并未得到國內外的普遍公認。

5 保肢/截肢

開放性骨折的截肢目前仍沒有明確統一的標準和評判原則，是否截肢應由至少兩名高年資外科醫師共同評估決定，應結合患者具體傷情和現有技術條件選擇，同時也要充分考慮到患者的心理、經濟和社會地位、宗教信仰等因素，并要有患者和家屬的參與[3,5,14-15,30]。近年來隨著外科技術的發展，保肢治療的成功率越來越高。

目前保肢/截肢的選擇主要參考以下指標：(1)開放性骨折的嚴重程度；(2)肢體缺血時間；(3)患者全身情況；(4)有無感染等并發癥。具體指標可以參考：肢體損傷嚴重程度評分(mangled extremity severity score,MESS)[31-33]，MESS評分<7分者可以保肢，≥7分者則需截肢；該評分系統簡便、可靠，應用較為廣泛；但在評分中未明確界定血管損傷情況，使得該評分的敏感度明顯下降。此外1994年提出了NISSSA(nerve injury,ischemia,soft tissueinjury,skeletal injury,shock&age,NISSSA)評分[34]，該評分加入了神經損傷的評估并給予最高權重，將軟組織和骨骼損傷分別加以評估，也在臨床上受到了廣泛應用。

根據我國2019年版指南推薦[5]，截肢的絕對適應證包括：(1)擠壓傷或其他原因導致患肢熱缺血時間>6h；(2)遠端肢體嚴重受損的不完全離斷傷或毀損傷；(3)累及2個及以上筋膜間室的節段性肌肉毀損；(4)前述肢體缺血的同時伴有主要的神經功能障礙，尤其是足底感覺缺失。但必須明確的是骨缺損的程度不是截肢的指征。

6 骨折固定

骨折端的穩定可減少其對周圍組織的二次損傷，減少污染擴散，有利于重要血管、神經、肌腱的保護和創面的閉合。此外良好的固定是維持骨折復位和促進骨折愈合的基本保障，可以應用外固定支架、髓內釘、鋼板固定實現。(1)外固定支架：可用于骨折的臨時固定，也可作為終極固定[35]。臨時外固定支架更換為內固定的時間應控制在14d以內[17,35-36]。(2)有限內固定：對關節或骨干處移位明顯的骨塊復位后，可應用克氏釘、螺釘、鋼絲等內固定材料固定骨折塊，維持骨折端的加壓和穩定性，有利于骨折愈合和關節功能的恢復，且不增加感染率。(3)髓內釘：在清創徹底和具有軟組織覆蓋的前提下，Ⅰ期髓內釘固定可作為首選應用于GustiloⅠ～ⅢA型的下肢開放性骨折[37]。(4)接骨板：下肢開放性骨折不推薦使用接骨板固定[37]，僅允許在下肢關節內開放性骨折、關節周圍開放性骨折等特殊情況下有條件使用?？煞譃棰衿诮K極治療和分期治療[1-3,5,13,17,38]，主要取決于患者全身情況、骨折類型和位置(骨干、干骺端、關節內)、傷口污染程度、軟組織缺損程度和重建難度、清創的時間、醫師對治療方案的熟悉程度和醫院的客觀條件、患方的經濟狀況和依從性等。

Ⅰ期終極治療適應證：(1)患者全身情況穩定，無嚴重合并傷、無影響傷口愈合及抗感染能力的疾病;(2)創面污染輕，可以做到徹底清創，并能保證內固定物有足夠且有活力的軟組織覆蓋；(3)從傷后到接受清創的時間<12h；(4)醫師經驗豐富且具備硬件條件，通過Ⅰ期手術能夠達到良好的骨折復位和穩定固定。

分期治療適應證：(1)ISS>16分，多發傷需遵循損害控制骨科(damage control orthopedics,DCO)策略；(2)創面污染嚴重，Ⅰ期難以徹底清創，軟組織活力不能確定；(3)合并嚴重軟組織損傷，如爆炸傷、碾壓傷、Gustilo ⅢB和ⅢC型損傷等，需要Ⅱ期關閉創面或進行轉移皮瓣覆蓋；(4)從傷后到接受清創的時間>12h；(5)清創后存在較大范圍的骨缺損；(6)患者全身情況差、基礎疾病多、抗感染能力低下。

7 創面閉合

下肢開放性骨折軟組織創面的閉合至關重要，應由骨科、顯微外科和整形外科等多科室合作共同完成[1-3,5,13,17-18,38]。基本原則:(1)盡可能早期閉合創面，將開放性骨折轉化為閉合性骨折；(2)如果存在不確定因素，應敞開創面，Ⅱ期閉合。徹底清創后，對軟組織進行評估，創面條件較好并有足夠軟組織覆蓋的GustiloⅠ～Ⅱ度開放性骨折，在完成清創和骨折固定后，應Ⅰ期閉合創面。

創面閉合的方式包括直接縫合、游離植皮、局部轉移、帶蒂和游離皮瓣移植等。如何選擇取決于創面的大小、位置、軟組織損傷程度、患者全身情況和對功能的要求等。通常只有在多次清創后明確創面組織新鮮、無壞死組織殘留時，可行Ⅱ期創面閉合手術。隨著外科技術的發展，部分學者運用顯微外科技術Ⅰ期游離皮瓣覆蓋無法直接縫合的創面[39-40]。雖然該方法能有效地減少開放創面的并發癥，但該術式較傳統觀念相對激進，強調須建立在Ⅰ期可以徹底清創且術者同時掌握較好的顯微外科技術時方可嘗試。

創面閉合后可放置引流管，但存在以下情況不建議Ⅰ期閉合創面：(1)高能量損傷如爆炸傷、交通傷等，清創后組織活力差或不確定；(2)傷口污染嚴重，如工農業傷、水產傷、火器傷、生活污水污染等；(3)從傷后到接受清創的間隔時間>12h。對于GustiloⅢA及以上的下肢開放性骨折，Ⅰ期清創難以徹底，對軟組織失活程度、受損程度也不容易評估；建議Ⅱ期甚至多次清創后再閉合創面，但應盡早臨時覆蓋創面。未閉合的創面應在48～72h再次清創，評估軟組織情況。如Ⅱ期閉合創面需進行軟組織重建手術，建議在72h內進行，最長不應超過7d，如條件允許應聯合顯微外科或整形外科共同完成[41-45]。

負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是創面臨時覆蓋的有效方法[46-47]，有利于滲出的引流、減輕組織水腫、改善微循環及促進肉芽組織生長，從而促進創面愈合。VSD每48～72h更換一次，最長使用時間不超過7d。VSD禁止用于止血不徹底、氣性壞疽、存在厭氧菌等特殊細菌感染的創面，避免直接放置在血管神經表面。

8 血管損傷

下肢開放性骨折合并大動脈損傷的治療一直是難點和挑戰。治療方案應由骨科、血管外科、顯微外科、整形外科醫師及患者共同制訂。根據患者全身狀況、年齡、血管損傷的嚴重程度、肢體缺血時間、開放性骨折分型以及軟組織損傷程度綜合判斷后制定出個性化的治療方案[1-3,5,14-15,30]。

對有保肢可能的患者，早期重建下肢血運至關重要，重建時間與預后密切相關。一般認為下肢熱缺血時間<6h為相對安全期，血運重建后肌肉與神經的缺血變性一般可以逆轉，因此盡量在下肢血管損傷后6～8h進行血運重建，超過此時限，保肢的成功率明顯下降，并發癥和截肢率顯著增加[15]。血管再通后，應密切觀察是否有發生下肢筋膜間室綜合征的可能性，一旦出現下肢筋膜間室壓力增高的表現，早期筋膜間室切開減壓至關重要。早期手術充分減壓能有效阻斷筋膜間室高壓的惡性循環，有利于開放側支循環和靜脈回流。

9 筋膜間室綜合征

部分伴有嚴重軟組織損傷的下肢開放性骨折患者，特別是GustiloⅠ～Ⅱ度開放性骨折Ⅰ期關閉創面后，若出現軟組織腫脹嚴重、皮膚表面張力持續增高、與受傷程度不相符且逐漸加重的傷肢嚴重疼痛以及足趾被動牽拉痛時，應高度警惕發生筋膜間室綜合征的可能性[48]。小腿筋膜間室內測壓是直接、客觀的依據，當筋膜間室壓力>30mmHg、梯度壓力(舒張壓減去筋膜間室壓力)<30mmHg時，高度提示有下肢筋膜間室綜合征的可能。若出現典型的“5P”征[持續疼痛(pain)、蒼白(pallor)、無脈(pulselessness)、感覺異常(paresthesia)和運動障礙(paralysis)]，則提示病程已經不可逆轉。

10 抗生素使用

全身抗生素：早期、規范使用抗生素，對下肢開放性骨折感染的預防和控制至關重要。一代頭孢菌素(β-內酰胺類過敏者選用克林霉素)可作為基礎用藥，用藥過程中需注意肝腎損害。英國2017版開放性骨折治療指南中建議患者在傷后1h內靜脈使用抗生素預防感染[7]，結合國內實際情況和目前文獻推薦，在傷后3h內早期使用抗生素[49-51]。AO抗生素使用指南建議對GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代頭孢菌素；對Gustilo Ⅲ型骨折，給予第三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸或氨芐西林舒巴坦；對有潛在糞便類污染的骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱拉西林三唑巴坦或碳青霉烯類抗生素。我國2019版開放性骨折診療指南[5]推薦與之類似。清創術后抗生素治療的時間一般為3d，如需重復清創或Ⅱ期傷口覆蓋，每次術后需額外加用抗生素治療3d[52]。

局部抗生素：常用的是載有抗生素的骨水泥或硫酸鈣等，可在局部形成高濃度抗生素環境，有效抑制細菌生物膜的形成，預防感染。雖然我國2019版開放性骨折診療指南推薦清創后將載有抗生素的硫酸鈣置于骨缺損部位，但臨床上最常用的仍是抗生素骨水泥鏈珠[53]。對于污染嚴重的創面，建議在清創后置入抗生素骨水泥珠鏈，如有大塊骨缺損可應用整塊抗生素骨水泥填塞?？股厥走x萬古霉素、妥布霉素，兩者具有良好熱穩定性和低致敏性。40g骨水泥中可混合3.6g的妥布霉素或4.0g的萬古霉素。需要強調的是局部抗生素不能替代全身抗生素的使用，僅作為其補充，更不能僅局部單獨使用抗生素[51-54]。

11 小結

下肢開放性骨折一直是創傷骨科治療的熱點和難點，該類患者應盡早轉至專業的區域創傷中心進行治療。早期對患者進行全面、詳細的傷情評估，充分利用現有的相關評分及分型體系，結合患者實際情況，骨科、血管外科、顯微外科、整形外科等多學科參與，制定出合理、可行的個性化診療計劃。治療中徹底清創是前提，骨折固定是關鍵，創面閉合是要點，肢體功能是目的。應建立健全系統和專業的救治體系，進而提高救治水平，改善患者預后，達到滿意療效。

作者貢獻：李翔：研究選題、前期資料收集、文獻檢索、論文撰寫與審校；黃曉文：文獻檢索、論文撰寫、修改與審校