美軍戰創傷信息采集和記錄現狀

郝昱文，施凱文，王彬華，徐超穎，南 杰，李曉雪

解放軍總醫院醫學創新研究部災害醫學研究中心，北京 100853

美軍在歷史上開展過三次戰創傷流行病學的大型數據采集行動。第一次，在二次世界大戰期間，美軍于1943年11月—1944年3月在布干維爾島進行登陸作戰。1943年11月，美國海軍陸戰隊在布干維爾島之格洛斯特角登陸并建立灘頭陣地，1944年1月，海軍陸戰隊被美國陸軍士兵代替。美軍成立醫療小組專門收集戰場損傷數據，包括損傷的原因。第二次，美軍成立創傷數據和彈藥效力評估小組(wound data and munitions effectiveness team，WDMET)，分析美國陸軍和海軍陸戰隊在越南戰爭的傷亡數據。第三次，始于伊拉克和阿富汗的軍事行動，盡管美軍在這場漫長的軍事行動中向世界展示了其在軍事醫學和戰場救護領域的先進裝備，但也在實踐中暴露出需要改進的領域——戰術區域救治。戰術區域救治是指從戰場最前沿的救治到野戰醫院的救治，是整個戰場緊急醫療救治的重要組成部分[1]，準確感知戰傷情況對提高傷員救護能力發揮著極其重要的作用[2]。美軍專家Black Byrne在他的研究中總結道：“目前沒有院前戰傷醫療數據，非常有必要建立一個準確的聯合戰區戰傷數據采集系統。”在借鑒美國民用創傷救護系統成功經驗的基礎上，美軍于2004年研發了聯合戰區傷員救護系統(joint theater trauma system，JTTS)并在次年投入使用，實現了戰術區域實時收集戰斗傷亡數據，并與德國、美國的醫院救護系統相互銜接，保證了救治鏈條傷員信息的持續獲取和無縫鏈接。

1 基于救治階梯的信息采集和記錄方法概述

1.1信息采集和記錄的組織劃分 美軍在伊拉克和阿富汗戰爭行動中，參照北大西洋公約組織(the north atlantic treaty organization，NATO)醫療救治“角色”功能設計和成熟的美國民用版創傷分級救治系統，為軍隊救護體系進行階梯劃分，建立了五級救治機構體系(表1)，即第一級(level Ⅰ)是前線急救，第二級(levelⅡ)是營救護所和前沿外科手術隊(forward surgery team，FST)，第三級(levelⅢ)為可部署的野戰醫院或借用民用創傷救治中心，第四級(levelⅣ)為戰爭區域外的外科醫院，比如德國藍茲圖地區醫療中心，第五級(level Ⅴ)為美國本土主要軍隊醫院。前三級為美軍戰創傷救治的戰術區域，通過直升機和野戰裝甲車等后送載具實現傷員在各級救治機構之間的快速轉運。美軍在伊拉克和阿富汗作戰中執行的救治階梯和日益增強的創傷救治能力，有效地促進了部隊戰斗力保持和再生。

表1 美軍、北約和民用創傷救治機構比較

1.2基于救治階梯的戰創傷信息采集 隨著救治階梯的明確，美軍戰創傷信息采集也包括了各級階梯和階梯之間轉運的傷員數據：即傷員負傷地點、營救護所、戰地手術隊、戰地醫院、大型非戰區醫院和美國本土的軍隊醫院。上述5個階梯的數據在實際運用中通過JTTS中的子功能模塊聯合戰區創傷登記(joint theater trauma registry，JTTR)的數據采集軟件(美國馬里蘭州數字創新有限公司研發)進行收集匯總，JTTR是一個回顧性、標準化的數據收集和管理系統，旨在涵蓋所有戰斗傷亡醫療救治階梯的信息[3]。美軍全球作戰，戰區分散，通過加強戰術區域(Ⅰ～Ⅲ 級)的信息采集匯總，作戰指揮部門可實時感知各救治階梯的傷亡情況，特別是傷亡最嚴重的戰爭現場一線數據，如圖1所示。

1.3基于救治階梯的戰創傷信息記錄 JTTR的信息來源于所有救治階梯和傷員后送途中的創傷信息記錄，包括地面或空中后送記錄、復蘇記錄,重癥監護單元記錄、中級護理病房和普通病房的病歷記錄，與傷員直接交流信息、病歷討論和美國本土醫院、德國醫院反饋的醫療信息等[4]。為了把戰斗減員的傷員和救治信息從海量傷病員信息中區分開，將戰創傷數據精確提供給指揮部門，美軍發布了《創傷復蘇記錄臨床指南》，規定前沿外科手術隊即ⅡB級以上救治機構均要為傷員填寫“復蘇記錄單”。該指南規范了創傷復蘇記錄等主要文書的記錄格式和最小基本數據單元，提出了創建和完成文書的工作標準。救治階梯Ⅰ和ⅡA級的信息記錄主要通過戰地醫療卡，后升級為TCCC醫療卡(tactical combat casualty care card，TCCC Card)，2015年美軍再次增加了TCCC復盤報告(tactical combat casualty care after-action reviews，TCCC ARR)，用于對TCCC醫療卡采集信息的準確性進行復核；并要求在救治任務72h以內將戰現場記錄的傷情和救護信息上報錄入JTTR。此外，戰術區域救治階梯之間的轉運主要由3種直升機承擔，每種機型承擔不同的救治任務[5]，空運醫療后送文書也是重要信息記錄載體。上述醫療后送文書的應用流程，如表2所示。

TCCC Card:TCCC醫療卡；TCCC ARR：TCCC復盤報告

表2 戰術區域基于救治階梯的美軍主要醫療后送文書

2 戰術戰傷救治區域的信息采集和記錄

戰術戰傷救治主要是指在戰場環境下展開的創傷自救和救治，其根本原則是在最佳戰術的要求下提供最優質的醫療服務。它是美軍近十余年建立起來的戰場急救方法和原則，其根本目的在于有效預防由致命性出血、氣道阻塞、張力氣胸和休克等原因導致的戰傷死亡，這些是戰傷死亡的主要原因。主要實施人員既包括所有參戰戰士，也包括陸軍的醫務官、海軍和海軍陸戰隊的衛生兵、空軍的醫務官和空降救援隊等，他們也成為戰場最前沿信息采集的主體。

戰術戰傷救治信息采集的范圍包括救治階梯Ⅰ(含)到ⅡA級之間的區域，分為三個階段：火線救治、戰術區域救治和戰術醫療后送。“火線救治”由于還在敵人火力范圍內，救治范圍僅限于傷員自救互救和止血帶控制肢體出血；“戰術區域救治”可以開展更多救治措施，包括止血、氣道管理、呼吸道管理、循環管理、止痛與防感染藥物治療等創傷救治標準化技術，也包括燒傷救治、眼穿透傷、骨折固定等專科急救技術；“戰術醫療后送”提供更高級別的救治和監護，將單純的傷員轉運轉變為“邊救邊送”的過程。

美軍戰術戰傷救治區域信息主要使用傷員醫療卡進行記錄。盡管電子終端在傷情信息采集、復雜創傷評分計算等方面具有實時、高效的優勢，但紙質傷員卡仍然在伊拉克及阿富汗戰場被廣大救護人員使用，快速、正確、有效地填寫傷員卡是美軍戰救人員所必須掌握的一種專業技能。美軍戰術層面使用的傷員卡主要有兩種:野戰醫療卡(field medical card，FMC)和 戰術戰傷救治醫療卡。 2007年,美國國防部相關研究發現，由于FMC填寫的信息過于繁瑣專業，并且由于火線救治人員往往不是資深急救醫師，導致了美軍在伊拉克及阿富汗戰場填寫了戰現場傷員卡的傷員不足10%，而其中正確又完整填寫的傷員卡僅為1%。為此，美軍第75游騎兵團自主研制了TCCC醫療卡(表3)，并于2009年在美軍各兵種推廣應用。2014年戰術戰傷救治委員會(committee on tactical combat casualty care)根據近年來美軍戰術戰傷救治技術發展，在指南中進行了調整，規定TCCC醫療卡由急救系統的第一響應人填寫；TCCC復盤報告由專業軍醫填寫，要求在任務72h之內提交JTTR。

表3 TCCC Card數據項和數據集分析列表

3 聯合戰區創傷系統的信息采集與記錄

3.1JTTS JTTS運行的基本要素是戰創傷信息，為了更好地采集和利用戰創傷的臨床數據，JTTS啟動的同年，美國陸軍外科研究所啟動JTTR的研發工作，建立了第一個戰區創傷數據儲存庫、第一個JTTR病史和體格檢查文檔工具以及前五個用于救護傷員的實踐管理指南。2005年2月，美國中央司令部確信了JTTS和JTTR的成功，正式采用JTTS這一概念，將其擴展為一個海陸空三個軍種的計劃，實施擴展到整個中央司令部的操作區域[6]。

3.2聯合戰區創傷登記 JTTR是JTTS的主干，戰時負責創傷數據的收集，平時托管軍人平時創傷數據，包括戰士從入伍到死亡的所有創傷救治數據，既是JTTS系統功能集成的體現，也是JTTS系統的獨立組成部分。作為第一個綜合創傷系統和戰區受傷記錄系統，JTTR目的是提高救護的協同能力，更好地預測需要的人力，以及回答某些醫療問題，如損傷情況。其核心功能包括采集感知、數據匯總、評估和發布相關指南和相關計劃。

JTTR有別于醫學記錄系統或者科研數據庫，是一個確定信息的集合體，這些信息來源于IIB、III、IV和V級階梯的創傷數據，包括受傷人員的人口學數據、受傷類型、受傷機制、防護措施、醫療記錄、專家填寫的傷情評分[例如美國創傷外科學會-器官損傷分級(AAST-OIS)，將器官損傷從無損傷到具有高風險致死的器官嚴重損傷進行等級劃分(等級0～6)，重點判斷可致死的因素，這些判斷主要由有經驗的醫務官依據醫學報告，如手術記錄單、CT結果，同時還要考慮昏迷指數等重要指標]、診斷和治療過程數據、治療結果和愈后數據、圖表和需要臨床干預改進的數據。JTTR按照時間縱向結構存儲數據，即傷員從受傷開始到康復階段，在每個救治階梯里，新的或更新的數據被輸入并添加到時間縱向記錄。通過這種方式，傷者的整個臨床救治即被完整記錄，包括戰場、轉運、早期手術、監護后送以及在醫院治療的整個過程。

如圖2所示，JTTR最具有代表性的功能在于質量改進和建立救治標準，通過持續檢測發病率和并發癥，一旦超出閾值，救治人員應立即采取行動降低發病率和病死率[6]。定期報告(例如周報、月報、年報)也是JTTR的重要組成部分，特別是在戰場環境中，具有智能采集數據的功能。例如，當一個新的傷員信息出現在記錄中，并且具有意想不到或者新發的損傷機制，即會有相關提示報告。信息數據收集和應用重在有連續性地學習，以期達到提高臨床救治效果、規范救治過程、比較分析損傷機制和救治模式的區別以及制定臨床指南。醫療后送文書是JTTR信息記錄的載體，在緊張搶救過程中救治醫師很容易忘記填寫數據或者在救治現場只能填寫部分數據，但是美軍要求救治必須編寫醫療記錄，即使第2天也要補充完整。

圖2 JTTR核心功能和服務示意圖

3.3復蘇記錄 自2004年首次提出JTTR這一概念后，由于創傷文檔和創傷治療效果的改進密切相關，創傷文檔日益受到重視。美軍第II級救治階梯和第III級救治階梯是主要救治點，被歸為“需立即處理”的所有患者(聯合軍隊、阿富汗國民軍ANA、阿富汗國民警察、非美國公民計劃和安全承包商等部隊中的戰斗和非戰斗傷員)的病歷里均有一份完整的創傷復蘇記錄。復蘇記錄具有傷員完整且精確的身份信息，如姓名、社會安全號(SNN號)、救治點、護士和提供者。創傷復蘇記錄第一部分“護理流程表”具有完整且準確的初步檢查數據，創傷復蘇記錄第二部分“醫師記錄單”具有完整且準確的病史與體格檢查數據。若傷員需要轉移到第III級救治階梯或實際上已轉移到第III級救治階梯的救治點，則該傷員的主治醫師和護士需填寫完整創傷復蘇記錄。

創傷復蘇記錄的記錄對象為 “需立即處理”的所有患者，目的在于確定一個最廣泛的創傷定義，該定義涵蓋了急診科中常見的單一系統損傷傷員、多系統損傷傷員和絕大部分直接被送進重癥監護室的傷員，未來將主要根據此定義建立原始記錄。同時，下列類型傷員的復蘇記錄應在傷員受傷后的72h內完成填寫，包括但不限于以下幾點：建筑物倒塌、迫擊炮/火箭彈/炮彈、爆炸成型彈丸、墜落、燒傷、簡易爆炸裝置、吸入性損傷、地雷、碎片彈、道路交通傷、運動損傷、未爆炸彈以及第III級救治階梯內所有救治點的全部因創傷而住院的傷員。

復蘇記錄的數據來源主要包括傷員的病歷和JTTR記錄。上述內容為臨床操作指南中治療效果改進監測的最低標準，系統報告將每半年進行一次，若有需要，治療效果改進監測和系統報告的次數會隨之增加。JTTS主任、JTTS項目經理以及JTS治療效果改進人員將對系統進行復查，并對數據進行分析處理。

目前，JTTR的數據采集和處理過程已大為改善，原因之一是不斷取得的新進展，即標準化復蘇記錄(原創傷流程表)的出現、基于Oracle的登記數據庫的啟用和二級Access創傷數據庫，以及運用了新的處理方法并使計算機技術得到了最大化利用。原因之二是在第III級救治階梯的各個救治點部署了創傷協調人員。收集到的數據可用于進行戰區范圍內比較，這對學習過程持續化、治療結果改善、救治標準建立非常重要。同時，對于不同損傷機制之間、不同救治系統之間和已批準的不同治療指南之間的差異分析具有重要意義。

4 總結

戰創傷信息的采集和記錄研究是保障戰場傷員信息完整準確、降低戰場病死率的重要保證。美軍通過多年的深入研究，經過阿富汗戰爭和伊拉克戰爭等多場戰爭的實踐檢驗，按照傷員負傷地點、營救護所、戰地手術隊、戰地醫院、大型非戰區醫院和美國本土的軍隊醫院的五大醫療機構等級劃分，將戰創傷救治的信息采集分成戰術戰區救治區與聯合戰區兩部分，并通過JTTR將所有的戰創傷信息進行整合，該信息系統有別于普通醫院的醫療信息系統，不僅有傷員的個人信息、醫療信息、轉運信息等完整的醫療記錄，而且還創新地加入了標準化復蘇記錄。通過醫療信息的數字化和標準化，美軍的JTTR逐漸智能化，不僅對傷員的救治體系建立了標準，而且也提供治療指南，有效提升和保障軍隊的戰斗力。 與美軍的標準化、集成化、智能化的JTTS相比，我軍的戰創傷信息記錄方面還有待提高。本文也為我軍未來創傷救護系統的體系建設提供一定的研究基礎。

作者貢獻聲明:郝昱文：全文撰寫;施凱文：全文修改;王彬華、徐超穎、南杰：論文文獻查找;李曉雪：全文指導