仝小林“上焦肺系”疾病辨治要訣

馬 晶，楊映映，丁 露，李雅馨，王 蕾*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

《靈樞·營衛(wèi)生會》按照部位將人體分為上、中、下三焦，仝小林院士在此基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識，以“腔”為分界，將顱腔單獨列出，命曰“頂焦”，并前“三焦”合稱“四焦”。同時根據(jù)各“焦”臟腑功能之差異，將“頂焦”分為“神系”“髓系”，將“上焦”分為“肺系”“心系”，將“中焦”分為“脾胃系”“肝膽系”，將“下焦”分為“溲系”“衍系”。“系”既包括了現(xiàn)代解剖學(xué)的意義，又包含了傳統(tǒng)藏象學(xué)的內(nèi)涵。從“四焦八系”的角度來認(rèn)知各部臟腑的生理功能、病理特征，并依此指導(dǎo)辨治各部疾病的理論體系，即為仝小林“四焦八系”辨治體系[1]。本文所闡述的“肺系”為“四焦八系”體系中“上焦”的重要組成部分，包括肺、氣管、鼻、咽喉等呼吸系統(tǒng)的器官和組織，以及皮毛等中醫(yī)體系下的肺臟屬絡(luò)結(jié)構(gòu)。

1 肺系生理特征

1.1 司呼吸

經(jīng)由肺之呼濁吸清，吐故納新，促進(jìn)氣的生成，調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動，從而保證人體新陳代謝的正常運(yùn)行。如《中藏經(jīng)》所言：“肺者，魂之舍，生氣之源，號為將軍，乃五臟之華蓋也”。肺統(tǒng)轄一身之氣，無經(jīng)不達(dá)，無臟不傳，是呼吸系統(tǒng)的核心臟器。

1.2 行氣血

上焦胸腔為化生和儲存宗氣之所，《靈樞·邪客》言道：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”故宗氣之用在于走息道以司呼吸、貫心脈以行氣血，《靈樞·五味》更是將上焦胸腔稱為“氣海”。因此，上焦胸腔，心肺所居，賴宗氣以主氣血之循環(huán)。

1.3 御外邪

上焦是氣血精微進(jìn)行交換、補(bǔ)充和布散的場所，如《靈樞·決氣》所言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”。其中，衛(wèi)氣經(jīng)上焦的宣發(fā)與布散，彌覆周身，進(jìn)而抵御外邪之侵襲。現(xiàn)代研究亦表明[2]，呼吸道黏膜免疫是機(jī)體抵抗病原體入侵的重要屏障。

1.4 調(diào)水道

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”因此，肺為水之上源，通過宣發(fā)與肅降，維系著機(jī)體水液代謝的正常運(yùn)行。

2 肺系病理特征

2.1 肺通口鼻，易感外邪

鼻與喉相通而連于肺，主呼吸之門戶，故有“鼻為肺之竅”“喉為肺之門戶”之法。肺開竅于鼻而與喉直接相通，故外邪侵襲，除從皮毛而入外，還可從鼻喉而入；肺主表，通過皮毛與外界直接相通，又關(guān)乎衛(wèi)氣之生化布散，故肺系為機(jī)體之藩籬、御邪之先驅(qū)。肺又為嬌臟，肺系易遭風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、戾氣等外邪之侵襲，而發(fā)為感冒、疫病等外感類疾病。

2.2 肺主宗氣，弱則生瘀

上焦為化生宗氣之所，宗氣為人之大氣。肺系與心系同居上焦胸腔，依賴宗氣而共同主持著機(jī)體的氣血循環(huán)。因肺心病變、年老體衰等原因，宗氣衰弱，氣血循環(huán)不利，而使上焦生瘀。故上焦之病，多為氣血之病，氣病可及血，血病可及氣，如肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺心疾病。

2.3 肺調(diào)水道，易生痰飲

肺為水之上源，參與機(jī)體水液代謝，外感、內(nèi)傷等病理因素會使肺宣肅失常，引起水液代謝紊亂，進(jìn)而內(nèi)生痰飲。另外，基于五行生克制化、經(jīng)絡(luò)表里屬絡(luò)等聯(lián)絡(luò)關(guān)系，肺系與脾胃亦緊密相關(guān)，脾為肺之母，脾胃產(chǎn)生的痰飲亦是肺系痰飲的根源，所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。

2.4 肺系黏膜，藏邪之所

肺系黏膜（鼻黏膜、氣管黏膜、皮膚黏膜等）與外界相通，為正邪交爭之所。由于黏膜生理結(jié)構(gòu)的特殊性（面廣而皺多），其亦為邪氣潛藏之處。

總之，肺系之病，其病因包括外感（六淫邪氣、戾氣等）與內(nèi)傷（痰飲、瘀血、虛勞等）兩方面；其病位為呼吸道、皮毛等肺系相關(guān)部位，可牽連心系、脾胃、大腸等臟腑；其病機(jī)主要為在病理因素的作用下，肺系御邪、宣降、行氣血、調(diào)水道的功能紊亂或受損；其病癥主要包括發(fā)熱、惡寒、體痛等表證，氣喘、咳嗽、咯痰、胸悶、涕嚏等呼吸道癥狀。

3 肺系病癥辨治概要

肺系病癥總體可分為外感和內(nèi)傷兩類，外感者如感冒、疫病之屬，內(nèi)傷者如慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病之類，亦有內(nèi)傷基礎(chǔ)上疊加外感者，如支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，仝小林院士對感冒、疫病、哮喘、過敏性鼻炎、咳嗽等肺系病癥有獨到的病機(jī)認(rèn)知和辨治方案，詳述如下：

3.1 明辨寒熱，祛除外邪

肺主表、主衛(wèi)，與外感類疾病的發(fā)生密切相關(guān)，既往皆以皮膚為表，仝小林院士則創(chuàng)造性提出呼吸道、消化道、泌尿道之黏膜亦為表，這些部位雖在皮膚之里，但其實與外界直接相通，可直接遭受外邪的侵襲，屬于“在里之表”。基于此，仝小林院士認(rèn)為，感冒當(dāng)從“黏膜”辨治，即“諸型感冒，太衛(wèi)胃表，皆屬于膜”。其中，皮膚黏膜易遭風(fēng)寒侵襲，當(dāng)從六經(jīng)辨治，以太陽為主，治以麻黃湯、桂枝湯等方；呼吸道黏膜易遭風(fēng)熱、風(fēng)燥侵襲，當(dāng)從“衛(wèi)氣營血”辨治，以“衛(wèi)分”為主，治以銀翹散、桑菊飲等方；消化道黏膜易遭寒濕、濕濁等穢惡邪氣侵?jǐn)_，當(dāng)合“芳香化濁”之法，治以藿香正氣散、神術(shù)散等內(nèi)化外解之方；泌尿道黏膜易遭濕熱邪氣侵?jǐn)_，當(dāng)合“清熱祛濕”之法，治以八正散等方。另外，皮表、呼吸道、消化道三表亦常共同發(fā)病，仝小林院士對此制定了三表湯，由葛根、生麻黃、川桂枝、羌活、金銀花、桔梗、生甘草、藿香等藥組成，具體可根據(jù)實際情況加減使用[3-4]。另外，對于疫病這類具有強(qiáng)烈傳染性的特殊外感病，從肺系而發(fā)或波及肺系是其重要發(fā)病特征。仝小林院士認(rèn)為，疫病之因有“環(huán)境”和“種子”兩個層面的因素[5]，“環(huán)境”者，即寒、熱、燥、濕、濁等外界的氣候或地域因素，與普通外感病無異，是決定疫病寒熱燥濕屬性的重要因素。“種子”者，即為“戾氣”，其賦予了疫病傳染、惡毒之屬性，是疫病特有的病因。因此，仝小林院士對疫病的治療亦從“環(huán)境”和“種子”兩個層面入手，對于“環(huán)境”因素的調(diào)理，與普通外感病類似，即寒者熱之、熱者寒之、燥者潤之、濕者燥之、濁者化之（芳香藥物可辟穢祛濁），通過對“環(huán)境”的調(diào)理，可良好地扭轉(zhuǎn)疫病之“態(tài)”，為清除病原體奠定基礎(chǔ)。對于“種子”因素，中西醫(yī)在短時間內(nèi)皆無剿滅之法，但中醫(yī)可以通過對“態(tài)”的調(diào)理，同時巧用辟穢、解毒類藥物，通過升散、清降、補(bǔ)益等方法恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)的正常運(yùn)行[6]，進(jìn)而激發(fā)機(jī)體免疫以抵抗戾氣。在武漢新冠疫情期間，仝小林院士即通過“三維定性”（新冠初病患者的證候特征、武漢當(dāng)時的氣候特征、新冠病毒的理化嗜性）的方法，將新冠肺炎從中醫(yī)角度定性為“寒濕疫”，并依據(jù)“寒濕疫”理論，從“環(huán)境”和“種子”兩個角度入手，制定了適用于新冠肺炎初期或疑似患者的通治方：寒濕疫方[7]，組成為麻黃6 g，石膏15 g，苦杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾15 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，茯苓45 g，白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g，該方被證明可以改善新冠肺炎患者臨床癥狀，降低輕型、普通型患者的轉(zhuǎn)重率[8]。

3.2 宣降氣機(jī)，化痰祛瘀

宣肅失常是哮病、喘病、咳嗽、鼻鼽等多種肺系病癥的核心病機(jī)。因此，“審機(jī)求因”以明確肺宣肅失常的病因和病機(jī)是治療肺系病癥的前提。以咳嗽為例，情緒郁結(jié)、吸收霧霾、慢性咽炎等皆可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，然氣郁所致之“郁咳”需解郁行氣，霧霾所致之“勁咳”需肅肺化痰，慢性咽炎所致之“咽咳”需清咽潤喉。此外，對于郁咳、勁咳等多種咳嗽，仝小林院士亦常用自擬止咳“靶方”前百蘇藶湯以發(fā)揮強(qiáng)效止咳功效，其組成為前胡15 g，百部30 g，蘇子9 g，葶藶子15 g，炙麻黃9 g，桑白皮30 g，桔梗15 g，生甘草30 g，五味子15 g；對于咽咳，仝小林院士常用自擬仝氏清咽潤喉湯治療，其組成為冬凌草3～6 g，滁菊花3～6 g，麥冬9～15 g。另外，胸腔為“血府”，肺通調(diào)水道而又為“貯痰之器”，故肺宣肅失常、氣機(jī)不利容易內(nèi)生痰瘀。因此，對于肺系病癥，尤其是內(nèi)傷類肺系病癥，需在宣肅肺氣的基礎(chǔ)上化痰祛瘀，以復(fù)肺功能、流通氣血。仝小林院士認(rèn)為，“氣血辨證”是上焦肺心疾病的辨治總綱，王清任創(chuàng)制的血府逐瘀湯即為上焦氣血辨證之代表方，方中既有四逆散調(diào)氣，又有桃紅四物湯理血[9]。因此，對于肺系病癥而伴有痰瘀內(nèi)阻者，仝小林院士首推丹參飲和血府逐瘀湯。

3.3 黏膜藏邪，適時外透

仝小林院士認(rèn)為，黏膜為機(jī)體感邪之處，亦是藏邪之所。因此，對于感受外邪反復(fù)發(fā)作的肺系病癥，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎等，需在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上適時透邪、撼動病根：1）過敏性鼻炎。該病要有標(biāo)本緩急之分，更有虛實寒熱之辨。對于鼻炎急性發(fā)作者，可根據(jù)鼻涕之膿清將其分為寒熱兩類，寒者可用麻黃附子細(xì)辛湯，熱者可用涼膈散。另外，不問寒熱，皆可以仝氏通竅鼻炎湯（辛夷6 g，鵝不食草15 g，蒼耳子9 g）為通鼻開竅之“靶方”，以過敏煎為抗過敏之“靶方”，以都梁丸為緩解頭痛之“靶方”。對于慢性反復(fù)發(fā)作的緩解期患者，仝小林院士認(rèn)為，其是一類肺系風(fēng)濕病，治療以補(bǔ)益肺脾為基礎(chǔ)（玉屏風(fēng)散等），同時積極祛除潛伏盤踞于鼻中的寒濕。黃飛劍教授（師承仝院士）依據(jù)臟腑風(fēng)濕理論[10]，常用獨活寄生湯、陽和湯，以及自擬氣血雙調(diào)湯、化氣湯、健脾滲濕湯、開心湯等治療過敏性鼻炎，臨床收效顯著。黃飛劍認(rèn)為，宣通鼻竅是祛邪外出的關(guān)鍵，鼻竅通利，則伏邪易出，寒盛鼻塞者用鵝不食草、辛夷、藁本等辛溫散寒，寒濕者用羌活、白芷、白芥子等散寒除濕，風(fēng)盛鼻癢者用荊芥、防風(fēng)等疏風(fēng)止癢，絡(luò)脈瘀阻者用海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類藥祛瘀通絡(luò)，郁而化熱者用白微、黃柏、白頭翁等清熱解郁。2）支氣管哮喘。仝小林院士認(rèn)為，支氣管哮喘是一類肺系風(fēng)濕病，潛伏盤踞于呼吸道的“伏痰”是哮喘之“宿根”“伏痰”每遇外邪（風(fēng)寒濕熱、過敏原等）則引動而發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，所謂“越是伏痰，越是勁哮；伏邪越久，越是纏綿。” 因此，“伏痰”是哮喘的根基，益氣健脾祛痰是治療痰飲的根本方法，代表方為六君子湯。另外，仝小林院士指出，在益氣健脾祛痰的基礎(chǔ)上，更要動痰、引痰、溫痰。動痰者，頑痰深藏，須撼動其根，止痙散（全蝎、蜈蚣各1.5 g）搜剔走竄，正為合宜。引痰者，伏痰撼動，須袪瀉而出，三子養(yǎng)親湯最為適宜。溫痰者，寒痰需溫，溫則痰飲流動，苓桂術(shù)甘湯類方最為推薦。另外，趁外邪引動伏痰之機(jī)，及時配以外透祛邪之方藥，可因勢利導(dǎo)，拔出病根，三痹湯最為常用。黃飛劍[11]亦常用獨活寄生湯、八珍湯、二陳湯、平胃散、陽和湯，以及自擬氣血雙調(diào)湯、化氣湯、健脾滲濕湯、開心湯、鎮(zhèn)咳定喘湯等治療不同階段的支氣管哮喘，臨床療效顯著。

4 小結(jié)

“上焦肺系”主呼吸、行氣血、御外邪、調(diào)水道，與呼吸、血液循環(huán)、水液代謝、黏膜免疫等生理功能密切相關(guān)。其病癥不外乎外感與內(nèi)傷兩類：外感者，明辨寒熱，祛邪外出；內(nèi)傷者，宣肅肺氣，化痰祛瘀。另外，對于反復(fù)發(fā)作的“肺系風(fēng)濕病”，更需在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上著眼于呼吸道黏膜，順勢透邪，拔除病根。此外，在辨證的基礎(chǔ)上合用前白蘇藶湯、止痙散、三痹湯等“靶方”，亦是提高肺系病癥臨床療效的重要舉措。