仝小林院士下焦“溲系”疾病辨治要訣

茍筱雯，姚晨思，高澤正，楊映映，2，李 敏*

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

“三焦”的概念源于《靈樞·營衛生會》，上焦出于胃上口，仝小林院士在此基礎上，結合現代解剖學知識，以“腔”為分界，在“三焦”的基礎上，將顱腔單獨列出，命曰“頂焦”，并前“三焦”合稱“四焦”。又根據各部臟腑功能的差異，將“頂焦”分為“神系”“髓系”，將“上焦”分為“肺系”“心系”，將“中焦”分為“脾胃系”“肝膽系”，將“下焦”分為“溲系”“衍系”。這里的“系”既包括了現代解剖學的意義，又包含了傳統藏象學的內涵。從“四焦八系”的角度認知人體各部生理功能、病理特征，并依此指導辨治各部疾病的方法，即為“四焦八系”辨治體系。本文所闡述的“溲系”正是“四焦八系”體系中“下焦”的重要組成部分，其包括腎、膀胱、輸尿管等泌尿系統的器官和組織，主司水液的吸收、利用、轉輸、排泄等功能[1]。

1 溲系的生理特征

溲系位于盆腔，歸屬下焦?！鹅`樞·營衛生會》有云：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”[2]。論述了古人認為下焦具有灌滲水液、泌別清濁的功能。但由于解剖學知識的局限性，未能將腎、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系器官進行串聯。黃元御在《四圣心源卷五·雜病解上》中提到：“下焦水盛，故如川瀆之注瀉”是對于“下焦如瀆”的解釋，論述了下焦在水液代謝方面同溝渠排水，決瀆流通的功能。

“溲”字從水從叟，叟亦聲，“叟”意為“掏空”。因此，“水”與“叟”聯合起來表示“失去了營養物質的廢水”，在本文中特指尿液。溲系主要負責津液中廢物的排出，其中樞在于腎。腎為先天之本，主水，開竅于膀胱，為水火之宅?！秲冉洝氛J為，水飲由胃而入，經脾運化轉輸，上歸于肺，宣發肅降，下輸膀胱，形成人體水液代謝的流程，其中離不開腎的氣化作用。腎將津液蒸騰氣化，以三焦為通路，循環周身，代謝后的液態廢物，經下焦入膀胱，經前陰排出。腎與膀胱在經絡上互相絡屬，腎司膀胱開闔，開合有度為溲系重要的生理功能。

2 溲系的發病特征

由于溲系的生理功能與水液代謝密切相關，其發病也多集中于泌尿系統的功能障礙。在臟腑辨證方面，溲系病主要責之腎和膀胱，與肺、脾、三焦相關。其病位在下焦，病因包括外感邪毒、飲食不節、情志失調、稟賦不足、勞傷久病等。主要病機為在各種病理因素的作用下，水液代謝功能失調導致下焦臟腑功能失常?？梢娔蝾l、尿急、尿痛、血尿、尿濁、尿中砂石、排尿困難甚或尿閉，可伴隨高熱、寒戰、水腫、腰痛等。

3 溲系常見疾病的辨治心法

仝小林院士認為，陰陽辨證是下焦疾病的辨治總綱[3]。下焦以腎為里，陰竅為表，病在里者緩圖，病在表者速攻。就溲系而言，主要在于治水。水喜溫，溫則流暢滋潤，過熱則化氣傷陰，過寒則水凝冰伏。因此，在治療過程中應重點關注寒熱陰陽的調整。另外，病在下焦當因勢利導，故以通利為法。溲系涉及的疾病主要包括泌尿系感染、慢性腎功能衰竭、尿路結石、慢性腎炎、腎病綜合征、神經源性膀胱等泌尿系統相關疾病，其總則為恢復陰陽之平衡。由于其中大多數病種均已形成完善的辨治體系，此處重點介紹仝小林院士有特殊見解或獨特治法的病種，詳述如下。

3.1 泌尿系感染

泌尿系感染屬于中醫“淋證”范疇，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征。仝小林院士對于糖尿病合并泌尿系感染及老年女性泌尿系感染有獨特的經驗。

3.1.1 糖尿病合并泌尿系感染 泌尿系感染在糖尿病患者中十分多見，主要是由于糖尿病患者糖代謝紊亂，血液、尿液中含有過量的葡萄糖。這些葡萄糖作為營養物質為細菌的增殖提供了良好的環境，導致此類感染不易痊愈且復發率較高。仝小林院士認為，糖尿病合并泌尿系感染多屬本虛標實之證，本虛多為脾腎兩虛，標實多為濕熱為患，治以清利濕熱，補益肝腎為主以標本兼顧。在治療過程中，應結合患者患病的分期采取不同的治療策略。

疾病早期一般由于濕熱下注，郁久化火，溲系失利，故見尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀。仝小林院士擅于采用八正散治療本病，該方是治療濕熱淋證的常用方劑。對于年紀稍長，濕熱略輕的患者，重用滑石、甘草即六一散（又名天水散）進行治療?；实院?，體滑質重，上能發表，蕩上中之熱，燥上中之濕；下利水道，蕩中下之熱，燥中下之濕。熱散則三焦寧而表里和，濕去則凈腑通而陰陽利。甘草居中，取沖和之性，調和表里，保元氣而瀉虛熱，與滑石相伍，療效更著。

疾病中期則由于病情遷延，濕熱之邪傷及陽氣，結合糖尿病病人自身由熱轉虛的病勢，患者多表現為下焦濕熱合并脾腎陽虛。此階段患者病情由實轉虛，故應在清利的同時，佐以化氣利水，滋腎降火之品。仝小林院士擅用滋腎通關丸合當歸貝母苦參丸進行治療。《素問》云：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！惫拾螂姿亟蛞翰匦杞洑饣侥転a出?；颊咂⒛I陽虛，無力氣化，故取滋腎通關丸以肉桂之甘溫，引知母、黃柏等大苦大寒之藥入腎以奏其效。當歸貝母苦參丸原用于治療婦人妊娠小便難，是以其血虛熱郁，津液澀少。這與糖尿病患者所患泌尿系感染的病機有相似之處，病情遷延內火更旺，津液已虧。本方以當歸補心血，苦參清心火，貝母開肺郁而瀉肺火。三者看似與下焦溲系無關，然而肺主治節行于膀胱，是水之上源，心與肺同在上焦，心火不降則小便短澀，肺氣不行于膀胱，則水道不通，故以此三藥除邪熱之氣，清水液之源，是下病上取之妙法。此兩方合用，扶正與祛邪并舉，常取效于臨床。

疾病后期由于患糖尿病日久，泌尿系統反復感染，逐漸轉為慢性感染，久稽難愈。故患者常以脾腎兩虛，腎虛火旺為主，伴熱毒蘊結，耗傷津氣。此期病理因素以虛為主，虛實夾雜，治以補腎降火，滋陰解毒，方以知柏地黃丸為主。其核心藥物是生地黃、鹽黃柏和知母。地黃稟甘寒之性，滋補腎陰，壯水之主。黃柏選取鹽制，增強其入腎之力。知母與黃柏相伍用以治療下焦之陰火。三者鼎足而行，滋腎水，清虛熱，起到調整患者易于泌感狀態的作用。同時還要兼顧患者血糖，從祛除病因、解決發病高危因素、兼顧癥狀等多方面綜合治療[4]。

3.1.2 老年女性泌尿系感染 老年女性絕經后隨著體內雌激素水平的降低，尿道黏膜變性，對局部細菌生長的抑制作用減弱。加之老年女性由于生產等因素，盆底肌功能減弱，膀胱收縮能力下降，尿反射減弱，尿液在膀胱內停留時間較長。上述原因導致老年女性泌尿系感染復發率高，遷延難愈。仝小林院士認為，本病病機在于老年女性腎陽已虧，下焦復感濕熱邪氣，濕郁熱結，耗傷氣陰。創制了靶方仙茅、淫羊藿、土茯苓、敗醬草。方中土茯苓清熱解毒，祛濕利水，為婦女泌尿系感染的要藥。敗醬草散瘀止痛，清熱利水，與土茯苓相須為用，共瀉下焦之濕熱邪氣。仙茅、淫羊藿取二仙湯之意，溫腎陽，益精氣，溫陽利水。二仙合用，有類雌激素樣作用，能夠調整老年女性體內陽氣不足的狀態，祛除疾病滋生的土壤。標本兼治，攻補兼施。

3.2 慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是由腎臟疾病發展至晚期，腎功能嚴重下降，代謝產物和毒物潴留，水、電解質和酸堿失衡，全身多系統中毒癥狀為特征的一組綜合征。在中醫學中屬于“水腫”“關格”“腎勞”等范疇[5]。

仝小林院士認為，慢性腎衰竭多以腎元不足為本，加之外邪引動等原因引發，以脾腎陽虛為本，濁、毒、瘀為標，如失治、誤治，遷延日久導致陰陽失調、臟腑衰敗，變證叢生。在治療上，以通絡化濁，補氣養血為法?；A方用仝氏芪丹軍蛭湯，即生黃芪、丹參、生大黃、水蛭粉。黃芪是本病第一要藥。其突出的特點在于補氣的同時具有一定的收澀作用，在治療慢性腎衰竭過程中，能夠收澀由于腎氣不足泄露的精微物質。大黃，古人將之譽為藥物中的“將軍” 其性走而不守，能泄諸渣穢之物，一則泄氣閉利小便，二則泄血閉利大便。在本病中主要以其通行之力排出腎中稽留的濁毒。丹參、水蛭均為入血分之藥，其目的在于通腎絡?！侗静菡x》將丹參的功效描述為“內之達臟腑而化瘀滯，外之利關節而通經絡”。丹參能夠深入腎中的脈絡，祛除里面的微小癥瘕。作為蟲類藥，水蛭的搜剔效果更佳，《神農本草經》云其“破血瘕積聚，利水道”。臨床觀察，黃芪合丹參補氣養血，能夠消蛋白，水蛭合大黃通絡瀉濁，可以降肌酐。本方可作為治療慢性腎功能衰竭的基礎方。

由于本病病情復雜，故應結合患者的自身情況加入適量改善異常指標和癥狀的靶藥。如患者蛋白升高明顯，可加入水陸二仙丹（金櫻子、芡實等分）以收澀蛋白。如患者水腫明顯，可配合五苓散，溫陽利水。如血肌酐、尿素氮升高，說明瘀毒內生，腎絡不通，方用大黃附子湯。采用通腑瀉濁法，給邪以出路的同時溫補脾腎，扶正固本；如患者合并貧血，可加入二仙湯，溫陽補腎生血；如合并腎性骨病，可加補骨脂等補腎壯骨[3]。

3.3 尿路結石

尿路結石是泌尿外科常見疾病，結石可引起疼痛、血尿、發熱等癥狀，甚至導致急性尿路梗阻，急、慢性腎功能不全等病癥。在中醫學中屬于“淋證”之“砂淋”“石淋”“血淋”等范疇。病因有年老腎虛，飲食不節，情志不舒，房勞過度等。

尿路結石需要結合其大小采取適當的療法，如結石過大可采用超聲波碎石進行治療。仝小林院士對于體積較小，有自行排出潛力的結石采用行氣化瘀通絡法治療，取得了良好的療效。金錢草入腎、膀胱經，清熱利水通淋，善瀉濕熱，尤善化堅排石，其力專而勢雄，為治療尿路結石的核心靶藥，可用15～30 g。小結石難下，原因有二，其一為結石與周圍組織摩擦日久，形成水腫、炎癥、纖維組織增生等，使得結石黏連在局部?？梢詫⑦@一現象視作微型的癥瘕對結石起到了固定作用。因此，可采用三七、莪術化瘀止痛，解除結石黏連，起到松動結石的作用。三七為傷科圣藥，化瘀不傷正，有良好的止痛作用?！端幤坊x》中形容莪術“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積削堅，有星移電閃之能。”可以進一步推動行氣行血，促進結石外排。其二為結石周邊組織推動無力，使得結石停留原地?？梢允褂煤駱闳餃袣庵?，促進結石自行排出[6]?！渡褶r本草經疏》中對于這三味藥的描述：厚樸氣味辛溫，其功長于泄結散滿。枳實性專消導，破氣損真，有沖墻倒壁之力。大黃性猛利，善下泄，推陳致新無所阻礙，所至蕩平[7]。此三藥合力，即可順應下焦溲系以通為要的思想，推動結石外排。

3.4 神經源性膀胱

神經源性膀胱是糖尿病的慢性并發癥之一，多見于糖尿病病程較長的中老年女性。主要表現為尿頻，排尿時間延長，排尿時用力、滴瀝，排尿不盡感，甚至出現尿潴留及溢出性尿失禁。本病的出現主要由于膀胱開合失司，但究其根本絕非膀胱一腑之責，需兼顧氣與水的關系，其中調氣最為重要?？刹捎幂闼炞?、黃芪、大黃分別降肺氣、補中氣、通腑氣以調三焦氣機，在膀胱局部以橘核、荔枝核、沉香粉疏通膀胱郁氣[8]。《血證論》有云“氣之所至，水亦無不至焉。氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也”。因此，稍加竹葉等利小便之品即可引水下行，使小便通暢。

對于以失禁為主要表現的神經源性膀胱，《素問·脈要精微論》云：“水泉不止者，膀胱不藏也?！贝祟惢颊叨酁橹欣夏昱?，本就陰氣自半，加之多產傷腎，腎陰大虧。因此，需要采用“散者收之”的思想，治以斂氣固本，滋腎填精。五味子、五倍子、桑螵蛸、芡實、金櫻子等酸收之品以治標，外加熟地黃、山萸肉等滋腎陰藥物以治本，佐以紫河車、淫羊藿等溫補腎陽藥以調陰陽，多管齊下，方可縮泉[9]。

4 小結

中醫學對人體的認知是多維度的，從臟腑經絡、氣血陰陽等角度均可以針對疾病做出特定的分析。然而現代疾病種類繁多，現代醫學基于自身體系借助分類思維將疾病歸類于各個系統，進一步形成多個學科，便于深入研究。作為結合了傳統與現代的中醫師，如果單純按照癥狀進行辨證論治，將很難滿足于現代專科診治疾病的需求。仝小林院士以《內經》中“三焦”為線索，結合人體的腔體結構將人體分為四焦，通過每焦兩系，將具有一定相關性的疾病串聯起來，整體歸納其特點，形成有針對性的治療思路，這是一種中西醫結合思想的有效嘗試。其中溲系作為下焦的重要組成部分，承擔了人體水液代謝的部分功能，在治療中應結合不同疾病的特點，調整患者寒熱陰陽之狀態，因勢利導，以通利為法，參考疾病的宏觀及微觀表現，適當運用對于疾病有特效的方藥提高臨床療效。