D- 二聚體檢測在靜脈血栓栓塞癥診斷中的價值研究進展

聶紅娟

（貴港市人民醫院 廣西 貴港 537100）

VET 包括靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）兩種類型，作為臨床常見疾病之一，及早診斷是治療、改善預后效果關鍵[1]。纖溶系統是人體重要的抗凝系統之一，亦是維持正常血液流動必須的產物，以溶解血管中沉積的纖維蛋白為主要功能，亦可修復組織、去除纖維蛋白沉著引起的血管阻塞，D-二聚體（D-D）是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用后的終末產物，可準確反映血栓形成后溶栓的活性，為明確其診斷VET 價值，本文就相關知識進行論述。

1 D-D 的形成機制

D-D 是凝血酶及凝血因子XIII 作用的交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的特異性降解物質，其可反映體內纖維蛋白的溶解能力。究其原因是當體內形成纖維蛋白凝塊時，無活性的纖溶酶原會被激活成為有活性的纖溶酶，致使機體內纖維蛋白溶解過程被激活；其次將纖溶酶降解后形成纖維蛋白凝塊時，會出現各種可溶性片段，隨著病情的加重可出現纖維蛋白產物，研究發現可溶性片段包括：X-寡聚體、D-二聚體、片段E、中間片段等，前兩種片段中含有D-D 單位，因此通過D-D 檢查可明確機體內纖溶狀態，亦可作為評估機體內是否形成血栓的關鍵原因[2]。

2 D-D 的檢測方法

目前檢測D-D 的方法較多，但不同檢測方法使用的試劑、標準不同。查閱資料發現目前檢測D-D 的方法有30 多種，但卻使用20 種不同的單克隆抗體。D-D 檢測方法包括抗體靶向的D-二聚體表位、捕獲、檢測方、儀器要求等幾個方面。

2.1 酶聯免疫吸附試驗

酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測過程中通過將在血漿中加入D- 二聚體抗體包被的微量滴定孔中，而后結合固定的D-D 分子并加入特異性的標記抗體，從而產生比色反應。該方案敏感度、特異度較高，因此被臨床公認為測定D-D 的金標準，但實際檢測過程中存在耗時、對操作要求高等缺陷。

2.2 酶聯免疫熒光分析法

酶聯免疫熒光分析法（ELFA）檢測D-D 的設計原理與ELISA 相同，但該方案屬于全自動方案，可直接檢測特異性熒光抗體、D-D 結合后的熒光產物，在實際檢查過程中存在周轉時間快、可在單個樣品上檢測的優勢。

2.3 乳膠測定法

血漿中D-D 與吸附D-D 單抗的乳膠顆粒結合，醫師可根據形成的凝聚體進行檢測，該檢測方法與ELFA 操作特性相似。

2.4 全血試驗法

在檢測過程中將一滴全血滴在載玻片上，而后加入含有D-D、紅細胞膜抗原混合雙特異性抗體試劑進行檢測。

從醫師的角度出發，D-D 的檢測方法意味著其操作特征不同，部分關于陽性D-D 診斷VTE 的方案被應用于臨床，通過分析發現診斷D-D 的多種方案敏感度在69%～97%，特異性在40%～47%。因此在檢測過程中需用相應的目標人群進行獨立、前瞻性驗證，以明確最有效診斷方案。

3 D-D 檢測的意義

查閱資料發現[3]，D-D 主要應用在排除診斷上，常規的D-D 臨界值設定為0.5mg/L，低于臨界值提示VET 發生率較低或不太可能出現VET；其次，D-D 檢查陰性可安全、有效地排除約33%的疑似患者。

4 D-D 在VET 診斷中應用價值

4.1 D- D 結合臨床癥狀在VET 診斷中的價值

研究發現[4]，D-D 診斷VET 的敏感度在97%左右，但特異性不足50%（40%左右），較高的敏感性雖僅可減少VET 漏診率，但會增加假陽性發生率。因此經相關檢查發現疑似VET 患者D-D 陽性需展開進一步檢查，旨在通過采血多普勒超聲、CTPA 等影像學檢查進一步確診，但假陽性的出現不僅會增加不必要的超聲、CT 檢查，亦可增加患者經濟壓力，導致醫院醫療資源形成浪費[5]。

臨床評估VET 的方法包括VET 相關癥狀、體征、危險因素等，在評估過程中可按照VET 可能性大小將其分為低危組、中危組、高危組，目前評估VET 的主要方案為Wells 評分、Geneva 評分。

針對評估結果顯示VET 可能性較低的患者，若D-D 檢查結果顯示為陰性，則3 個月內VET 發生率在0.5%，無需進行進一步檢查便可排除VET 的可能；針對評估結果顯示VET 可能性較低的患者，若D-D 檢查結果顯示為陽性需進行下一步研究，旨在明確其是否存在VET；若評估結果顯示VET 可能性為中等或較高，則不建議進行D-D 檢查，可通過影像學檢查結果進行直接檢查。針對中危、高危患者即使不存在VET、D-D 檢查結果也不會顯示為陰性，究其原因是癌癥、近期手術等均可增加D-D 在體內水平，盡管目前對于其他升高因素尚不明確，但其在提示有VET 可能性中具有一定意義[6]。

查閱資料發現[7]，臨床研究人員通過聯合臨床評估調整D-D 陽性臨界值，提高該檢查方案在臨床的實用性，國外研究中將疑似VET 患者隨機分為2 組，其中一組選擇統一D-D 閾值組，另外一組根據臨床可能調整D-D 閾值，通過對比發現3 個月內兩組VET 發生率對比無統計學差異，但第二組使用D-D 檢測的人數減少22%，需要影像學檢查的人數減少8%。由此可見，在VET 診斷中可根據實際情況調整D-D 閾值，既可減少不必要的D-D 及影像學檢查，亦可節約醫療資源。但該方案不一定可安全、有效地應用在其他疾病診斷過程中，因此臨床需謹慎選擇，避免診斷失誤影響治療及預后效果。

4.2 PE

PE 作為各種內源性或外源性物質，在堵塞肺動脈后可引起肺循環障礙、呼吸功能障礙等問題。且該病患者臨床表現復雜多樣且缺乏特異性，常規檢查無法獲得有效、直接的證據，導致該項檢查準確率較低，在臨床極易出現漏診、誤診等情況，對預后效果有嚴重影響，因此臨床醫師需注重對PE 的早期診斷[8]。

多年來國內外在PE 診斷研究中，均認為D-D檢測可被應用在PE 風險評估中，且被認為在PE 診斷中極具優勢。有學者認為D-D 診斷PE 敏感度在95%左右，陽性預測值在99%，經對比發現D-D 篩查PE 是合理的，其可較計算機肺血管造影優先應用PE 篩查中。目前該方案無法單一診斷PE，但對于疑似急性肺栓塞者可通過D-D 檢查首先進行篩查[9]。

4.3 隨年齡調整D- D 臨界值在VET 診斷中的價值

研究發現，機體內D-D 水平隨著年齡增長而升高，但隨著年齡的增加D-D 的檢測特異性下降。有學者指出[10]，50 歲以上患者D-D 閾值可增加至年齡的10 倍，而D-D 水平高于500μg/L 但低于其他年齡調整閾值的排除PE 的可能性，此類患者3個月內VET 發生率在0.3%[11-13]。

高齡是血栓形成的高危因素，2014 版歐洲心臟病學會在急性肺栓塞診斷指南中明確提出根據年齡矯正D-D 臨界值[14-15]，年齡≥50 歲患者以“年齡×10μg/L”作為篩查VET 的標準，并指出可將D-D檢查結果聯合臨床癥狀作為初步篩查VET 的方案。

4.4 概率調整的D- D 臨界值在VTE 診斷中的價值

臨床研究人員通過聯合臨床概率調整D-D 臨界值，即在評估結果顯示VET 可能性較低，可將D-D 標準設置為1000μg/L，在評估結果顯示VET可能性為中度時，可將D-D 標準設置為500μg/L。為進一步提高評估結果特異性，可指導VET 可能性較高者實施影像學檢查。

5 小結及展望

在VET 診斷中結合D-D 檢查結果及臨床癥狀有極高應用價值，且該指標可應用在VET 復發風險預測及評估過程中，為醫師制定或調整治療方案提供參考。但實際應用過程中檢測D-D 的方法較多，一種方案得出的結論不能簡單推翻另一種檢測方法，因此后期臨床需對D-D 檢測的操作方法、結果的標準化進行解讀，為臨床診斷VET 等血液系統疾病提供高質量參考。