圓機活用半夏瀉心湯之經驗探析

廉滋鑫,王 鑫,李文文,趙晨珺,段佳佳,趙霞霞,張超瑞,喬榮躍

(1.山西省太原市太航醫院,山西 太原 030006;2.山西省太原市人民醫院,山西 太原 030001)

痞證又稱痞滿、心下痞,是指以心下胃脘部痞塞滿悶、按之柔軟、壓之無痛、觸之無形為典型特征的病證,是消化系統常見的疾病之一。中醫治療痞證療效肯定,尤以半夏瀉心湯為代表方劑。現代藥理研究顯示,半夏瀉心湯具有保護胃腸道黏膜、抗幽門螺桿菌、調節腸道菌群、抗腫瘤、調節免疫力、調節內分泌代謝、改善焦慮情緒等作用[1]。該文通過對《傷寒論》原文的解讀及以方測證的方義分析,并通過半夏瀉心湯治療口腔潰瘍、痤瘡、失眠的驗案闡述其臨床運用之廣泛,

1 理論淵源

半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”歷代醫家對其有不同論述,簡言如下。

柯韻伯先生云:“胸脅苦滿屬里之表證,宜用柴胡解表,心下滿而胸脅不滿,屬里之半里證,故以此湯和里。稍變柴胡半表之治,推重少陽半里之意耳。名曰瀉心,實以瀉膽也。”[2]胡希恕先生[3]認為“六經源于八綱”,以八綱解六經,以六經統百病。少陽病屬半表半里陽證,而小柴胡湯是少陽病的代表方,原文提及柴胡湯方證本應用和法卻誤用下法,出現兩種變證,其一便是痞證,方用半夏瀉心湯,以方測證可知此證八綱屬虛、屬陰,有寒有熱,寒熱錯雜,病位不在表,且亦非在里也,故將其歸為半表半里陰證,六經當屬厥陰病。陳亦人先生認為痞證與其他證候相同,均有寒熱虛實之別,原文所言之痞,實質為正虛邪實、本虛標實[4]。虛寒痞以理中湯溫之,實熱痞則以大黃黃連瀉心湯瀉之。“中虛熱結”之痞證則結合以上兩方之思路,將其加減化裁成半夏瀉心湯,且本方證之下利不單指虛寒下利,熱性下利亦有可能。綜上所述,本方病機當屬本虛標實,寒熱錯雜,臨床多用于痞證。

2 方證解析

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》言:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”此條文明確指出半夏瀉心湯方證為痞、嘔、腸鳴,后世總結為痞、嘔、利三證。筆者試從以下5個方面分析其臨床應用。

2.1 病位 瀉心之心并非指心臟,而是在心下,心下為心之下,對應胃脘部[5],又稱上腹部,可波及胃腸及整個消化道,正邪交阻于此,表現為心下痞滿,但滿而不痛,按之濡軟,不可用陽明承氣類攻下,當以補虛兼顧泄熱除滿為法。本方為小柴胡湯去柴胡加黃連,以干姜易生姜而成,并以半夏為君藥,故取名為半夏瀉心湯。

2.2 變證鑒別 傷寒五六日,邪已傳少陽,誤下而生變,其言有三:一者,柴胡證仍在,復與小柴胡湯;二者,促成結胸證,大陷胸湯主之;三者,此為痞,宜半夏瀉心湯。三證究其病位,有細微之別。柴胡證,邪犯少陽,病位在胸脅,以胸脅苦滿為主,也可見于默默不欲食之脾胃;結胸證,痰飲互結,以實為主,病位在心下,也可見于胸脅,滿而硬痛是其特點[6];半夏瀉心之痞,寒熱交錯,病位在心下、胃腸,但滿而不痛,可伴見嘔、利,柴胡劑不中也。

2.3 經典配伍 半夏瀉心湯體現了寒熱并用、辛開苦降、補瀉兼施的配伍特點。該方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。半夏苦辛溫燥,善消痞散結,和胃降逆,為君藥。干姜辛熱,溫胃散寒,助半夏溫散消痞;黃芩、黃連苦寒,泄胃中之熱,為臣藥。人參、炙甘草、大棗健脾益氣,補虛消痞,增中焦斡旋之機,三藥甘溫,既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽,亦可制半夏、干姜之辛熱傷陰[7]。

2.4 辨證要點 其一,寒熱錯雜表現:口干口苦,舌紅,面紅,頭面部痤瘡,口腔潰瘍,心下痞滿,腹脹,納差,胃脘喜溫熱,雙下肢怕涼,不欲飲水,大便稀或不成形,小便清長。虛實夾雜以脾胃虛弱為主要表現,夾有某些病理產物如濕、瘀、氣等,夾濕可見頭蒙頭暈、嘔惡腸鳴、身乏體重,夾瘀可見有痛有定處,夾氣則表現為胸腹悶滿不舒、脅肋不適。其二,舌脈相參,舌質淡紅或紅,舌苔白膩或黃膩,脈弱、脈弦或脈數皆可見。其三,此方證多見于久病,臨床可見部分患者并無明顯寒熱,亦可使用寒熱兼顧之平調法[8]。

2.5 應用廣泛 半夏瀉心湯可用于治療各種常見疾病,如慢性胃炎、幽門螺旋桿菌相關胃炎、功能性消化不良、腸易激綜合征、慢性膽囊炎、濕疹、蕁麻疹、黃褐斑及口腔潰瘍等疾病[9-10]。

3 驗案舉隅

(1)案1 患者,男,28歲。2020年8月4日初診。主訴:口瘡反復發作兩年余,加重3 d。現病史:患者兩年前無明顯誘因出現口腔潰瘍,疼痛難忍,自行口服消炎藥治療,癥狀好轉后自行停藥,但易反復發作,3 d前患者嗜食辛辣食物后口瘡復發。現癥見:口腔潰瘍,疼痛難忍,心下胃脘痞滿不適,納差,大便不成形,小便發黃,晨起口苦咽干,口干欲飲,舌淡紅,苔白膩,脈濡數。西醫診斷:口腔潰瘍。中醫診斷:口瘡;證屬脾胃不調,寒熱錯雜,升降失宜,火炎于上,寒居于下。治宜健脾和胃,清上溫下。方擬半夏瀉心湯加減,處方:清半夏15 g,黃連片6 g,黃芩片10 g,黨參片15 g,炙甘草6 g,干姜6 g,白術15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,炒雞內金15 g。服用3劑后,口腔潰瘍、脾胃諸癥消失。后以此方調理1個多月。隨訪半年,口腔潰瘍未再復發,納可,無明顯不適。

(2)案2 患者,女,32歲。2020年9月12日初診。主訴:面部紅色丘疹1年余,加重10 d。現病史:患者1年前無明顯誘因出現面部皮疹,色紅,伴疼痛,無瘙癢,就診于當地人民醫院,診斷為“痤瘡”,給予抗生素及糖皮質激素外用治療,癥狀好轉后停藥,后痤瘡反復發作,每與飲食、情緒、勞累相關。10 d前患者熬夜后面部痤瘡復發。現癥見:面部丘疹,色暗紅,無痛無癢,面紅,汗多,平素喜食生冷辛辣,納一般,心下痞滿,打嗝、胃脘部怕涼,無胃灼熱、反酸,大便不成形,每日1～2次,小便發黃,口干口苦,不欲飲水,舌淡邊紅,苔白膩,脈弱。西醫診斷:痤瘡。中醫診斷:痤瘡;證屬寒熱錯雜。治宜清上溫下,調暢中焦。方用半夏瀉心湯加味,處方:清半夏15 g,黃芩片10 g,黃連片3 g,黨參片15 g,炙甘草6 g,干姜6 g,大棗2枚,莪術10 g,炒雞內金20 g,白芷10 g,皂角刺15 g,當歸15 g,赤小豆30 g。6劑,每日1劑,水煎,每日服用兩次。

2020年9月19日二診:面部痤瘡較前明顯改善,未起新痤瘡,痞滿改善,大便可,舌淡紅,苔白膩,脈弦弱。上方加茯苓20 g,6劑,每日1劑,水煎,每日服用兩次。后調理兩周,面部痤瘡消失,無痞滿,二便可。囑其注意飲食,適量運動。

(3)案3 患者,女,66歲。2021年3月12日初診。主訴:失眠5年余,加重1周。現病史:患者5年前無明顯誘因出現入睡困難,甚則徹夜難眠,精神欠佳,間斷口服地西泮片治療,療效欠佳,為求進一步診治就診于我科門診。現癥見:入睡困難,輾轉反側,頭暈乏力,納差,胃脹,口苦口臭,飲水可,大便溏,小便可,舌紅,苔薄稍黃膩,脈弦滑。西醫診斷:失眠癥。中醫診斷:不寐;證屬肝胃不和、寒熱錯雜。方用半夏瀉心湯加味,處方:清半夏15 g,黃連片6 g,黃芩片12 g,黨參片15 g,炙甘草6 g,炒麥芽15 g,藿香10 g,蒼術15 g,首烏藤30 g,合歡花15 g,香附10 g。6劑,每日1劑,水煎,每日服用兩次。

2021年3月20日二診:患者睡眠好轉,精神改善,胃脹明顯改善,口苦減輕,頭暈如前,大便黏,脈弦。上方去香附,加澤瀉20 g,6劑,每日1劑,水煎,每日服用兩次。

2021年3月27日三診:患者睡眠明顯好轉,頭暈改善,繼以半夏瀉心湯為底方鞏固治療兩周,隨訪睡眠保持尚可。

上述3則驗案中,患者分別以口腔潰瘍、痤瘡、失眠為主訴就診,并未提及心下痞,但筆者細問之,亦常有痞滿、胃脘不適等胃腸癥狀。結合舌脈,辨為脾胃虛弱、寒熱錯雜證,此三者皆為虛實寒熱夾雜之證,治以補虛溫中為本、祛邪清熱為標,故投以半夏瀉心湯加減,皆可奏效。學習及運用《傷寒論》多以原文為綱目,圍繞主癥展開,而臨床常以他癥為主訴,需詳細問之,據證而用方。本方的主癥為心下痞滿,按之柔軟而不痛,伴腸鳴、惡心、欲吐、便溏或下利等胃腸癥狀,可兼見心煩、失眠等精神癥狀,舌象多見舌質淡紅或邊尖紅,苔膩、黃白相間,或黃白交替出現,辨證加減化裁,均可取效。

4 小結

半夏瀉心湯臨床常用于治療痞證,證屬寒熱錯雜,可兼見其他系統疾病,臨床應察色按脈,謹守病機,遵循整體辨證,根據兼證加減化裁,不必過于拘泥于原文,靈活應用,可擴大其臨床應用。