李佩根治療老年慢性咳嗽臨證經驗※

華云峰,王 羽

(1.江蘇衛生健康職業學院,江蘇 南京 211800;2.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046)

慢性咳嗽以咳嗽為主要臨床特征,且病程超過8周以上,影像學檢查多無明顯異常的一種病證[1]。研究顯示,咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸性粒細胞支氣管炎、胃-食道反流性咳嗽等疾病均可誘發[2],這些常見因素占慢性咳嗽的70%～95%,但仍有5%～30%患者為不明原因的慢性咳嗽[3],在老年慢性咳嗽人群中,不明原因的慢性咳嗽較為多見。現代醫學治療慢性咳嗽以抗生素、抗組胺藥、激素及止咳化痰藥物為主,但長期反復使用該類藥物易發生不良反應,限制了其臨床使用。中醫雖無慢性咳嗽的病名,但根據其病程、癥狀特點,可歸于“久咳”“頑咳”“咳嗽”“喘證”等范疇,且有文獻報道顯示中醫藥治療慢性咳嗽可取得良好的療效。

李佩根是南京中醫藥大學國際教育學院教授,曾于世界衛生組織(WHO)傳統醫學合作中心任職,南京市名中醫。李佩根教授從事教學、臨床工作50余年,臨床經驗豐富,對于老年慢性咳嗽的診療有獨特的見解,其認為肺失宣肅、脾腎虧虛是老年慢性咳嗽遷延不愈的重要病機,常從肺、脾、腎三臟入手治療,提出宣肺祛風、以復升降,健脾補氣、調暢氣機,補腎固本、扶正除根,并配合起居與心理調養,在治療上常取得良好的效果。筆者有幸跟診,現將李佩根教授治療老年慢性咳嗽的診療思路總結如下。

1 病因病機

慢性咳嗽與肺密切相關,雖病位在肺,但不止于肺,也不離于肺。若肺邪不解,他臟亦病,所以辨證時以肺為立足點,然而老年人普遍正氣較弱,血氣已衰,抗邪無力,則肺病涉及脾、腎,肺、脾、腎三臟逐漸虧耗,導致咳嗽遷延不愈,如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》言:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不咳喘。”故李佩根教授認為該病的病機為肺失宣肅、脾腎虧虛,辨證時應從肺、脾、腎三臟入手。

1.1 肺與慢性咳嗽 肺為五臟六腑之華蓋,不耐寒熱,外合皮毛腠理,內司清肅宣發,開竅于鼻。肺通過宣發功能把水谷精微所化之氣輸送到體表,從而形成衛氣,發揮溫分肉、肥腠理、司開闔的作用,以完成保衛機體、抵御外邪、控制毛孔開闔的職能。老年人血氣漸衰,常因肺氣不足,肌腠疏松,外邪易從疏松的皮毛腠理、鼻等肺之官竅進入體內,出現咽癢、鼻塞、噴嚏連連等癥狀,如《靈樞懸解·五閱五使》言:“鼻者,肺之官也……故肺病者,喘息鼻張。”外邪深入,內傷及肺,致肺氣宣降失常,氣機上逆,引發咳嗽頻作、咯痰、氣喘等癥狀[4]。

1.2 脾與慢性咳嗽 脾為氣血生化之源,主運化水谷精微以滋養各臟腑,然而肺之氣賴于脾之精微不斷充養,如《薛生白醫案》提出:“脾為元氣之本,賴谷氣以生。肺為氣化之源,而寄養于脾也。”可見脾氣健旺則肺衛強健,脾氣不足則肺氣亦虛,脾土滋養肺金,乃母子相連,脾氣虛弱,脾失健運,會導致母病及子,進而發展為肺脾兩虛。此外,脾主運化水濕,感邪日久,邪困中焦,損傷脾陽,脾虛失運,則脾陽化痰濕之力匱乏,母不生子,痰濕上犯于肺,故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。老年患者后天生化乏源,在長期咳嗽的同時還伴有體倦乏力、少氣懶言、飲食欠佳、周身沉重、咳痰、大便溏泄等脾虛癥狀。

1.3 腎與慢性咳嗽 腎為先天之本,腎藏精,以氣為用,人體的呼吸運動雖由肺所主,但仍需要腎的納氣功能相助。當腎氣充足及封藏功能正常時,肺吸入自然之清氣,并通過肅降之力下達于腎,故有“肺主呼吸、腎主納氣”之說。咳嗽罹患日久,邪氣入里,加之老年患者多腎氣衰敗,正氣虛乏,正虛邪實而形成慢性消耗之勢,久咳不僅傷及肺氣,而且會傷及腎氣,故有“久病及腎”之說。久病腎氣虧虛,納氣之功失司,封藏固攝之力松動,肺氣上浮,肺失宣降,則喘咳頻作,甚者咳嗽時出現大小便遺溺等腎失封藏的癥狀,如《證治準繩·雜病》言:“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺。”

2 論治經驗

慢性咳嗽初期多由外感而來,后因失治誤治、自身正氣虛損、攻伐太過等各種原因而導致咳嗽纏綿不愈。李佩根教授認為,同樣是咳嗽癥狀,普通咳嗽與慢性咳嗽在病機上存在差異,普通咳嗽初期以肺的宣發功能失司為主要病機特點,其病理因素較為單一,多為風邪;慢性咳嗽是以肺的肅降功能失司為主要病機特點,進而遷延他臟,尤其是脾、腎二臟,因此在慢性咳嗽的整體治療上,李佩根教授提出以恢復氣機升降、調理臟腑功能為主要治則,在治法上不可單純補益,唯恐助邪,亦不可單予攻伐,恐傷正氣,應扶正與祛邪并舉,并根據兼癥順勢而治,以達邪祛病愈、正氣不衰之功。

2.1 宣肺祛風,以復升降 咳嗽雖有外感與內傷之分,但病位均在肺,正如趙獻可在《醫貫·咳嗽論》中言:“雖分五臟六腑之殊,而其要皆主于肺。”肺臟首先受損,導致肺氣宣降失衡,發為咳嗽,《景岳全書·咳嗽》云:“咳證雖多,無非肺病。”老年慢性咳嗽多出現在外感后,風邪侵襲而入,患者年老體弱或素體肺虛,抗邪能力不及,外邪郁遏鼻喉,以致肺氣宣降失司,常出現喉嚨癢而咳嗽、鼻部癢而噴嚏連連的癥狀。

李佩根教授認為使用宣肺祛風法一方面可以清理外邪,另一方面可以恢復肺自身的升降功能,從而使肺氣宣則病邪外達,肺氣暢則肅降有權[5],常用自擬止嗽散加減為基礎方(紫菀、款冬花、桔梗、苦杏仁、僵蠶、甘草等)。方中桔梗引藥上行,升宣肺氣;苦杏仁苦溫,苦能下泄上逆之肺氣,溫可散外感風寒,二藥相配,一宣一降,調暢氣機,以恢復肺臟宣肅功能。現代藥理研究發現,桔梗和杏仁配伍能增強祛痰和止咳平喘的功效[6]。僵蠶疏風止咳,紫菀、款冬花潤肺降氣,甘草止咳、調和諸藥。在此基礎方上,李佩根教授常隨癥加減,如苔白、咳嗽痰稀者加用少量麻黃、桂枝解表,以助肺恢復宣降之力;口干、舌尖紅者,加黃芩、麥冬、蘆根清上焦熱,滋肺陰,導熱從小便出;咳嗽劇烈伴胸悶不舒者,加瓜蔞皮、金蕎麥寬胸化痰;若咳嗽伴便秘者,加牛蒡子、萊菔子疏風化痰,利氣通便;若咳痰黏稠者,加浙貝母、葶藶子泄肺熱,消痰破結;干咳且鼻、喉干燥者,加桑葉、麥冬、羅漢果、烏梅疏風散熱,甘味潤澤,少佐酸味以收斂,甘酸相配以滋肺陰;鼻、喉癢及噴嚏頻作者,加辛夷、炒蒼耳子通竅祛風。

2.2 健脾補氣,調暢氣機 脾為后天之本,中焦氣機之樞紐,并將水谷精微輸送至四肢百骸及周身肌膚腠理。脾氣健旺能充養肺金,則肺氣充盛,氣機充足則津血運行強健有力,抗邪能力較強,故脾為肺氣之本。咳嗽者失治誤治、飲食失節、情志不暢,皆可致脾胃運化功能受損,氣血生化乏源,不能濡養肺臟,使肺中精氣乏源,痰濁由生,出現遷延不愈的慢性咳嗽。

在自擬止嗽散加減基礎方上,李佩根教授根據老年患者的體質狀態,常使用補脾、運脾、醒脾之法治療慢性咳嗽之脾虛不健的癥狀,達到脾胃調和、上下氣機通暢的目的,對慢性咳嗽中出現的體質虛弱癥狀有獨特的療效。①補脾。補脾之法當補益脾氣,李佩根教授常使用太子參、黃芪,主張予以緩補而建其功,黃芪益氣作用雖緩,但可補肺健脾,又可益氣固表;太子參治氣虛肺燥,補脾土,屬清補之品,二藥清緩相配,為老年體虛久病補益后天之要藥。若中氣不足、虛損勞怯甚者,常將黨參與山藥并用,黨參補氣健脾,配以甘平之山藥,一方面味甘可助陽補中益氣,另一方面山藥無寒熱之偏性,可增強黨參補脾之力。若慢性咳嗽患者出現氣短、多汗、頭暈、乏力等氣虛癥狀時,李佩根教授常使用此法。②運脾。《醫門補要·濕邪困脾》言:“人受濕邪內困,肢體便覺頑重,無寒無熱,面色不澤,精神委頓。”故李佩根教授認為運脾之法在于助運燥濕,中焦運轉,濕邪得祛,痰飲自然漸消,則肺臟輕靈凈爽,常以二陳湯化裁燥濕健脾。若乏力、頭昏沉、咳痰較甚者,常以白術、蒼術同用,其中白術補脾燥濕,以補脾見長;蒼術燥濕力勝,以運脾見長,二藥補運相濟,相輔相成。若大便溏稀者,在燥濕健脾的基礎上,常用茯苓淡滲利濕,暖脾健胃。若納食欠佳者,李佩根教授首選雞內金,該藥健運脾胃而不傷正,性味甘平,無寒熱之偏,且亦有澀精益腎之功。③醒脾。此法取草木芳香之氣,醒脾以開胃竅,李佩根教授常用枇杷葉、石菖蒲、佩蘭、藿香等藥物。枇杷葉清肺和胃,石菖蒲芳香化濕開竅,胃竅開則濕邪祛,精微化生有源,二藥相配可宣肺醒脾,適宜慢性咳嗽輕癥患者。佩蘭、藿香為化濕醒脾的主藥,因氣味芳香濃郁而具有祛穢化濁的功效,穢濁之氣去,則人體氣機調暢,李佩根教授常用于舌苔厚膩、口黏膩不爽、痰液黏稠、頭昏如裹、痰濁較甚的慢性咳嗽重癥患者。

2.3 補腎固本,扶正除根 李佩根教授根據多年臨床經驗總結認為,老年人普遍存在腎精匱乏的情況,肺氣之衰旺全賴于腎水之充足,所以在宣肺、健脾的治療基礎上提出補腎固本之法,治療上貫徹“以平為期”的理念,選藥上以柔劑濡潤,固護真陰真陽,用藥純和,無大寒大熱之偏頗,藥量輕靈,徐徐補之,以達養肺、助脾之功。

李佩根教授喜用菟絲子補腎,其原因有三:一是菟絲子平補陰陽,乃補腎精之藥,精足則陰陽化生有源;二是該藥有溫脾助胃的功效,在補腎的同時又可促進中焦脾胃運化,有滋先后天之力;三是該藥有補虛之功。李佩根教授認為老年慢性咳嗽雖是虛實夾雜,但以虛為主,菟絲子補而不燥,滋而不膩,對增強患者體質大有裨益。現代藥理研究發現,菟絲子在調節機體免疫、抗衰老等方面均有一定效果[7]。咳嗽日久腎氣必然虧耗,老年患者常出現下焦水液無法固攝,以致咳嗽時大小便自遺,此時李佩根教授常選用桑螵蛸、益智仁治療,桑螵蛸有固精縮尿之功,益真陽而不助火,益智仁有固精暖脾縮尿的功效,但李佩根教授認為桑螵蛸偏于大便不固,而益智仁偏于小便不固。肺氣久虛,久病及腎,導致腎不納氣,出現動輒氣喘、胸悶不舒、呼吸表淺癥狀的患者,李佩根教授常用蛤蚧(打粉后)隨早晚湯藥服用治療,每次3 g,此藥可療肺虛聲咳無休,亦可定喘。若患者出現畏寒肢冷、腰膝酸軟癥狀,常予刺五加、杜仲益氣補腎,強健腎陽。對于偏腎陰虧虛的患者,予女貞子滋肝腎之陰,以改善口干舌燥、眼睛干澀的癥狀,李佩根教授通過多年臨床經驗發現女貞子具有滋陰且不滋膩的特性,老年慢性咳嗽患者大多脾胃功能較為薄弱,女貞子滋陰而不礙胃,現代藥理研究發現,女貞子具有調節免疫、平喘的作用[8]。

3 日常調攝

因慢性咳嗽病程較長,患者因長期咳嗽影響睡眠質量,容易出現精神抑郁、思慮焦躁、惶恐不安等不良心理負擔[9],如《素問·舉痛論》言:“悲則氣消,思則氣結,恐則氣下。”心理因素對肺、脾、腎三臟的氣機運行有一定影響,故李佩根教授認為心理調護在老年慢性咳嗽患者中非常重要。

3.1 起居調攝 ①患者應避免與花粉、毛絮、灰塵、煙霧等有異味的氣體接觸,在明確過敏原后,應避免與過敏原接觸。居室內環境應保持清潔,空氣新鮮,每日定時開窗通風,避免空氣直接對流,以防再次受邪而加重病情。②在冬春季節及遇氣溫驟降時,患者應做好防寒保暖措施,避免冷空氣刺激呼吸道。③忌食魚、蝦、蟹、海鮮、韭菜、大蒜等發物,不宜食用酸咸、辛辣、肥甘、寒涼等具有刺激性的食物,以免影響脾胃運化,刺激呼吸道,導致病情加重,應減少食用油炸、煎烤類食物,避免虛火內生灼燒肺陰。④適當參加體育鍛煉,老年患者應選擇太極拳、八段錦、五禽戲等動靜結合、調吸、調身、調心的運動,不宜劇烈運動。

3.2 心理調攝 醫者應讓患者了解該病具有病程較長、易反復、發作不定時等特點,普及慢性咳嗽的相關知識,讓患者了解不良情緒和生活習慣對該病的影響,使患者保持良好的心態,提高患者的治療依從性。在家庭方面,家屬要給予患者多方面鼓勵,多交流。在咳嗽突然發作期間,李佩根教授常囑咐家屬可給予患者局部穴位按摩,如天突、膻中、列缺等穴,或進行拍背按摩,以提高患者的舒適度,從而減少不良情緒的產生。

4 典型病案

患者,女,63歲,2016年8月1日初診。主訴:反復咳嗽7個月余,伴咳嗽時二便自遺1周。現病史:患者7個月前感冒后出現咳嗽、流涕,經抗感染、鎮咳、激素治療后癥狀未見好轉。刻下癥:患者咳嗽陣作,咽癢即咳,氣喘,偶有少量黏痰,咳嗽時伴大小便自遺,身體乏力,偶有頭暈及胸悶不舒感,納食欠佳,夜寐安,小便頻數且量少,大便稀溏,舌質淡,苔薄白,脈細緩。既往史:有過敏性鼻炎史。體格檢查:一般可,心腹(－),雙肺可聞及少量痰鳴音。實驗室檢查:痰培養未見致病菌。血常規、肝腎功能均未見異常。胸部X線片顯示:雙肺紋理增粗。西醫診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫診斷:咳嗽(內傷咳嗽)。中醫辨證:肺失宣肅,脾腎氣虛。給予自擬止嗽散加減治療,處方:黃芪30 g,太子參20 g,山藥30 g,苦杏仁10 g(后下),浙貝母10 g,桔梗5 g,葶藶子10 g(包煎),瓜蔞皮15 g,僵蠶10 g,蟬蛻5 g,紫菀10 g,款冬花10 g,益智仁10 g,桑螵蛸10 g,沉香8 g(后下)。10劑,每日1劑,水煎服,每日兩次。給予患者相關飲食與生活起居方面的指導,安撫患者焦慮情緒,囑咐患者每日按摩膻中穴5 min。

2016年8月11日二診:患者自訴咳嗽時大小便自遺癥狀明顯改善,咳嗽發作頻率稍減少,食欲、身體乏力、胸悶均較前改善,原方去瓜蔞皮,加茯苓10 g,14劑,煎服法同前。

2016年8月25日三診:患者自訴大小便自遺癥狀消失,咳嗽頻率明顯減少,食量較前明顯增加。前方加菟絲子10 g,繼服14劑,煎服法同前。

2016年9月8日四診:患者自訴咳嗽癥狀基本消失,整體精神狀態良好,前方去僵蠶、葶藶子、浙貝母,加補骨脂10 g以鞏固療效,10劑,煎服法同前。2016年10月10日患者于門診自訴咳嗽已經治愈,精神狀態良好。

按語:該例患者屬感邪后久治不愈而導致的慢性咳嗽,由外感咳嗽轉為內傷咳嗽。李佩根教授在治療上眾藥并用,初診時以苦杏仁、桔梗二藥宣降肺氣,恢復肺之升降;葶藶子、紫菀、款冬花通暢肺中壅塞之氣,使上逆之肺氣下行;浙貝母化痰散結,暢通氣道;黃芪、太子參、山藥甘溫益脾,緩補久虛,補脾益肺,脾健則痰無源以生;僵蠶、蟬蛻疏風止咳,化痰散結,風邪祛則氣機流暢平穩;益智仁、桑螵蛸溫脾益腎,澀精止遺,治久虛及腎的二便失司;沉香納氣歸腎,一納上焦沖逆之氣下達于腎,二納益腎之品導歸于腎,使氣有根;瓜蔞皮寬胸利氣,疏泄患者胸中滯澀之氣。二診時患者胸悶癥狀改善,去瓜蔞皮加茯苓,在補脾基礎上增加運脾之法,增強健脾之功。三診患者病情漸愈,加菟絲子補髓填精,固本培元。四診患者病情基本痊愈,故去僵蠶、葶藶子、浙貝母,加補骨脂溫暖水土,先后天之本充盈,則該病無反復之虞。諸藥并用,肺氣升降之功恢復,脾氣復常,腎氣得固,三臟之職復歸,則病情得愈。

5 小結

慢性咳嗽病因病機復雜繁多,常經止咳、化痰、抗感染治療后效果欠佳,遷延不愈。李佩根教授治療時從與本病聯系緊密的肺、脾、腎三臟出發,咽癢而咳者宜治其肺,痰多虛乏而咳者宜治其脾,虛喘而咳者宜治其腎;以自擬止嗽散為基礎方,選藥上結合辨病用藥、辨證用藥、經驗用藥,力求平和中正,一藥多用,協同增效;重視生活起居及心理調攝,從而發揮中醫在治療老年慢性咳嗽中的優勢,有效改善患者的臨床癥狀。