穴位療法治療術后胃腸功能紊亂的研究進展※

王 鋼孔祥定,陳 靜,王寬宇

(1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040)

術后胃腸功能紊亂(postoperative gastrointestinal dysfunction,PGD)是手術后常見的胃腸道并發癥之一,表現為腹痛、腹脹、排氣排便不暢等。目前PGD的西醫發病機制還不明確,有研究認為手術過程中對神經的刺激、正常解剖結構的改變、麻醉藥物、氣腹及術后止痛藥物的應用均可引起相應癥狀[1],此外可能還與患者自身的營養狀況、精神狀態有關。西醫以禁食、營養支持、抗感染、增強胃動力等對癥治療為主。近年來,隨著加速康復外科的發展,人們逐漸重視患者的術后恢復情況。穴位療法是指在人體穴位采取干預措施治療疾病的一種方法,相比西醫治療方法,具有操作方便、損傷小、不良反應少、價格低廉等優勢。按照人體經絡學說,可將人體穴位分為經穴和耳穴,本文從經穴和耳穴闡述穴位療法在PGD治療中的應用,現綜述如下。

1 中醫病因病機

對于PGD表現的胃腸道癥狀,可將其歸于“腹痛”“嘔吐”“腸結”等病證范疇。中醫認為脾主運化,胃主受納,脾胃為氣機升降之樞,氣血生化之源。馬垚等[2]從氣血運行及脾胃功能等方面闡述了PGD的病因病機,認為患者術后氣血不足,脾胃失于濡養,加之術后瘀血凝聚于機體,導致脾失健運,腑氣不通,表現為腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。此外,由于對病情的擔心,多數患者術后都有不同程度的情志郁結,導致肝郁氣滯,加之本身脾胃虛弱,則易出現木郁乘土,引起肝脾不和、肝胃不和,這也是發病的重要原因[3]。由此可見,PGD病位在脾、胃,與肝密切相關,因此該病多從肝、脾、胃論治,這為治療該病的選經取穴及藥物選擇提供了基礎。

2 經穴療法

本文中所述“經穴”是分布在十二經脈及任督二脈上“十四經穴”,而非五輸穴中的“經穴”,應加以區分。在采用經穴療法治療PGD時,可選用的方法多種多樣,有針灸、穴位注射、穴位貼敷、中藥熱熨、定向透藥等,其中既可針對具體穴位進行刺激,也有作用于人體某一部位,同時針對多個穴位的操作。現代研究表明,穴位分布區域的解剖結構具有特異性,體現在局部的神經、血管、肥大細胞等結構及相關化學物質的分布,故刺激穴位可以通過激活細胞功能,促進化學物質釋放,使興奮傳入神經,從而起到治療疾病的目的[4]。有學者提出“穴位敏化”概念,即體內發生的病態改變在體表的牽涉性敏化區域與穴位高度重合,且可以影響穴位的大小及功能[5]。胃腸道疾病的體表敏化區分布在腰腹部及下肢區域[6],這也與臨床取穴相符合。基于神經-內分泌-免疫網絡,有學者闡述了針刺穴位的作用機制,一方面可以直接刺激穴位上的神經纖維,產生神經源性炎性反應;另一方面,針刺可以通過改變穴位周圍Ca2＋分布,促使周圍肥大細胞脫粒,從而促進局部P物質、組胺、5-羥色胺(5-HT)等化學物質釋放,使神經沖動逐級傳導放大,同時釋放的內源性阿片肽可以起到鎮痛作用[7]。有學者基于腦-腸軸探討針刺治療功能性消化不良的作用機制,這與PGD的治療有相通之處,腦-腸軸作為一個雙向調節軸,通過調節中樞神經、腸神經及自主神經,可以調控胃動素、胃泌素、血管活性腸肽、生長抑素等腦腸肽的釋放,從而控制胃腸道運動,起到治療疾病的作用[8]。有研究基于腸道菌群探討針刺對胃腸傳輸功能的作用,結果表明針刺可以上調FC模型小鼠葡萄球菌科微生物,介導產生丁酸,從而刺激5-HT和5-HT4受體表達,促進胃腸道傳輸功能[9]。綜上所述,刺激穴位可以通過影響神經、內分泌、腸道菌群等以調節胃腸道功能,證明經穴療法治療PGD的科學性和有效性。

2.1 針刺法 針刺法是將不同針具刺入人體不同穴位后,通過一定手法或方式激發機體功能,防治疾病的一種方法,具有操作方便、價格低廉、療效確切等優點。針刺法在治療PGD時可分為毫針法、電針法和撳針法,考慮手術麻醉的影響,常于術后6 h開始操作。

毫針法在操作前須常規消毒皮膚,之后將毫針刺入所選取穴位,得氣后留針20～30 min,其間可根據患者病情施以不同的補瀉手法,每日1～2次,直至患者出現自主排氣排便。有Meta分析顯示,與常規治療方法相比,針刺治療PGD的效果更佳[10]。王洪林等[11]研究證明,腹針可以促進骨科椎管麻術后患者胃腸功能的恢復。

電針法是聯合使用電針機,利用針和電的雙重刺激以治療疾病的一種方法,可以使治療效果更加持久和穩定。電針機傳導的電流有不同的波型,可根據病情的輕重選擇刺激強度合適的波型,以患者可耐受為度,臨床應用時頻率常固定為2 Hz,操作時長、頻率和毫針法相同。李玲玲等[12]使用電針治療腹部PGD患者30例,總有效率為96.67%,療效優于單純使用針刺治療。朱澤荃等[13]將電針法應用于膽囊切除術后患者,可有效緩解患者的胃腸道癥狀。

撳針法具體操作方法如下:常規消毒皮膚后,用小鑷子夾取針柄垂直刺入穴位,用膠帶固定后進行適當按壓,以局部有酸脹感為宜,之后每穴每次按壓1 min左右,每日4～6次。不同于以上兩種針刺法,撳針一般用于上肢的內關、合谷等穴位,因此對于治療術后患者出現的惡心嘔吐癥狀有顯著效果。徐海霞等[14]、王芹玉等[15]分別將該法用于骨科手術和婦科腹腔鏡手術后,可有效降低患者術后惡心嘔吐的發生率。

2.2 艾灸法 艾灸法是一種通過不同的艾灸手法,利用燃燒的艾絨、艾葉或其他物質所產生的溫熱、紅外線等效應以治療疾病的一種方法。操作時以施術部位有溫熱感而無燒灼感為宜,每穴每次15～30 min,每日1～2次,在對痛感不敏感的患者施術時,要防止燙傷。郭金玉等[16]采用溫艾灸足三里、中脘穴促進腹部外科術后胃腸功能的恢復,有效率為96.7%。對于艾灸的時機,汪玉珍[17]研究認為,在術前1 d上、下午分別對患者進行兩次艾灸治療,結果顯示在術前1 d進行艾灸治療的患者胃腸道功能恢復時間早于單純術后應用艾灸治療的患者。因此,在臨床應用時可以根據患者病情將術前艾灸作為一種常規預防手段聯合術后應用,以加快患者恢復。除傳統灸法外,雷火灸作為一種創新的灸法也常在臨床中使用。李聰等[18]采用雷火灸治療腰椎融合PGD患者,取得較好的療效。雷火灸由傳統實按灸雷火針灸轉變而來,操作時不再進行實按,而采取懸起灸法,其灸藥也可以根據患者病情有不同的選擇,其燃燒所產生的藥物因子也在疾病治療中起到重要作用。

2.3 穴位按摩法 穴位按摩法是一種通過不同手法對施術部位施加不同力度以激發穴位功能的外治法。操作時要求力度適中,以局部有酸脹感而無明顯痛感為宜,結束時要達到皮膚發紅、局部溫熱等效果,每穴每次按摩3～5 min,每日2～3次。嚴藝苑等[19]采用按摩中脘穴和足三里穴治療剖宮產術后患者出現的腹脹、便秘等癥狀,取得顯著的效果。黃盈等[20]采用中脘穴點按治療泌尿外科腹腔鏡PGD患者,結果顯示采取中脘穴點按治療的患者在術后排氣、排便開始時間及腹痛評分方面均優于采用常規療法的患者。陳靜薇等[21]通過按壓足三里治療心臟外科PGD患者,結果顯示胃腸癥狀有所好轉。由此可見,穴位按摩可以治療多種手術術后出現的胃腸道癥狀,但該方法需要專人進行操作。因此,筆者認為向患者家屬講述操作方法,醫患配合才能更好地發揮該療法的作用。

2.4 穴位貼敷法 穴位貼敷法是將藥物貼敷于人體穴位,通過穴位作用于人體,從而起到治療效果的一種方法。穴位貼敷可用的劑型有膏劑、散劑等,后者在操作時,可選用蜂蜜、姜汁、白醋、溫水等將藥末調成糊狀,再將其制作成餅狀或黃豆粒狀,或直接將其涂抹在紗布上,貼敷于提前消毒好的穴位上,每日1次,單次貼敷時間為4～6 h。研究顯示,穴位貼敷治療胃癌根治術PGD和婦科腹腔鏡術PGD,均取得顯著的效果[22-23]。通過閱讀文獻,筆者發現在使用該方法治療PGD時,常選用大黃、芒硝、枳實、厚樸、木香等藥物,具有行氣散結、消痞祛瘀的功效。此外,部分貼敷藥物對皮膚有刺激性,所以貼敷時要注意詢問患者的感受或觀察貼敷穴位皮膚,若有不適應停止貼敷。臨床在采用該法時,常與紅外線照射或中醫定向透藥等理療方法聯合使用,以加快藥物吸收,提高療效。

2.5 穴位注射法 穴位注射法是應用注射器將藥物注入人體穴位,通過穴位刺激和藥物滲透兩種途徑達到治療效果的一種方法。臨床應用時常選用新斯的明、維生素B1、胃復安等藥物,有研究將新斯的明和胃復安聯合足三里穴位注射治療膽囊切除術后出現的PGD,臨床效果較好[24]。鄺姮等[25]在促進剖宮產術后患者胃腸功能恢復時,采用足三里注射維生素B1注射液聯合中藥口服的治療方法,取得明顯的效果。牛曉麗等[26]研究發現術前進行穴位注射可以有效降低術后惡心嘔吐的發生率。

2.6 穴位埋線法 穴位埋線法是一種將可吸收縫線置入穴位,通過長期復合刺激達到治療疾病的方法,可以增強機體免疫力,抑制炎癥因子釋放,促進血液循環,加速炎癥吸收[27]。臨床中多使用可吸收性羊腸線,操作時在埋線針的前端置入1 cm左右的羊腸線,使線在針孔內外的長度基本保持相同,在埋線針頂端接觸到皮膚后,使線在刺入點形成對折,然后刺入穴位,在確保針孔外的線全部進入皮膚并取得針感后,旋轉針管讓羊腸線全部留在體內,拔出針體,操作完成后要注意保護針眼處,避免感染[28]。賴鑫[29]應用穴位埋線法治療31例PGD患者,總有效率為96.77%。

2.7 中藥熱熨法 中藥熱熨法是一種將藥物和不同輔料加熱后敷在患處或腧穴上,通過溫熱刺激及藥物的滲透作用達到治療效果的方法。操作前將所用藥物混勻后裝入大小合適的布袋內,用時將藥袋置于微波爐內加熱至散發出香味,取出后晾至45～60℃,以患者可接受的溫度敷于施術部位,藥袋冷卻后可重新加熱,每日1～2次,每次20～30 min。李艷偉等[30]采用二子散熱熨治療婦科開腹術后出現的PGD患者,證明該法可以有效促進患者胃腸功能恢復。胡倩等[31]應用艾鹽包熱熨可有效緩解腹腔鏡膽囊切除術后患者出現的腹脹癥狀。通過閱讀文獻,筆者發現小茴香和吳茱萸是使用頻率較高的兩種熱熨藥物,小茴香性溫、味辛,具有散寒止痛、理氣和胃的作用;吳茱萸味辛苦、性熱,具有散寒止痛、疏肝理氣、降逆止嘔的作用。

中藥熱熨法與穴位貼敷法在治療PGD時有異曲同工之處,選取的藥物具有刺激胃腸蠕動的作用。相較于穴位貼敷,中藥熱熨法沒有固定的位置要求,覆蓋面積大,可以同時作用于多個穴位,也可以隨時改變藥袋位置以達到更好的治療效果,同時藥物經過加熱處理,經皮滲透性較好,可以更好地發揮藥物作用。穴位貼敷法取穴更具體,針對性更強,且不受體位影響,患者可以自由活動,操作也更簡單,安全性較高。

2.8 中醫定向透藥法 中醫定向透藥法是借助中醫定向透藥儀以達到治療效果的一種方法。中醫定向透藥儀所產生的非對稱中頻電流可以促進毛細血管及小動脈擴張,加速局部血液循環,推動藥物離子深入機體組織,促進藥物更快更充分地吸收,該儀器還具有仿生按摩技術及熱、磁治療技術,達到治療疾病的目的[32]。在采用該法治療PGD時,首先須清洗、消毒所選穴位周圍皮膚,然后將提前制備好的藥貼貼敷于體表,再將電極片貼于藥貼上,打開電源,一般選擇“按摩-導入”模式,視患者可耐受程度選擇合適的輸出強度,治療時長以30 min為宜,結束后,可將電極片繼續貼30～60 min,以達到更好的效果,每日治療1次。劉薇薇[33]采用中醫定向透藥療法治療婦科腹腔鏡術后腹脹腹痛,取得較好的效果。龔丹[34]發現采用中醫定向透藥療法聯合耳穴貼壓可促進兒童腹腔鏡闌尾切除術后胃腸功能的恢復。

2.9 其他方法 除上述方法外,臨床研究中也應用刮痧、拔罐等方法治療PGD。韓莉[35]將穴位刮痧與腹部按摩相結合治療骨折術后便秘患者,取得明顯的效果,患者滿意度為95.45%。劉佳璋等[36]將刮痧療法應用于肝內膽管取石術PGD,治療有效率為97.78%。萬蕾等[37]將足三里穴拔罐聯合中藥口服治療胸腰椎骨折術后患者出現的胃腸道癥狀,結果顯示治療后患者胃腸道癥狀明顯好轉。

采用上述方法治療PGD時,臨床常選用脾經、胃經、任脈等經絡上的穴位,脾胃兩經可以疏通腸腑,任脈可以調養機體氣血,具體選取的穴位多分布在腹部和下肢,如腹部的關元、中脘、氣海等穴位,以及下肢的足三里、陰陵泉等穴位。現階段臨床對于穴位的選擇及各種方法的實際操作規范尚未有統一標準,需要應用數據挖掘等方法進一步探索。

3 耳穴療法

中醫認為,人體所有經絡與耳郭緊密相連,故《靈樞·口問》有“耳者,宗筋之所聚也”的論述,《厘正按摩要術》中也將耳郭的不同部分與人體五臟相對應,具體闡述了耳與臟腑的關系。現代醫學研究認為,耳穴之所以可以起到治療作用,是因為其與人體神經、體液、生物電關系密切,并且耳郭是迷走神經耳支的分布區域,因此對耳穴進行相應刺激可以起到調節人體功能的作用[38]。一方面,耳穴貼壓可以有效調節迷走神經,降低患者術后血漿胃動素、胃泌素等胃腸激素水平[39];另一方面,刺激耳穴還可以激活去甲腎上腺素能神經,改變5-HT的傳輸途徑,起到促進胃腸功能恢復的作用[40]。對于相關信號通路的研究,吳冬[41]認為耳甲電針可能通過調控p38MAPK/NF-κB通路抑制炎癥因子水平,從而改善功能性消化不良癥狀。此外,通過對耳穴刺激還可以起到鎮痛作用,減少止痛藥物的使用,減輕藥物不良反應,這可能與促進內源性鎮痛物質如β-內啡肽釋放有關[42]。耳穴療法還可以緩解患者的焦慮情緒,改善患者睡眠質量,促進患者術后恢復[43]。

在治療PGD時,常用的耳穴療法是耳穴貼壓法。耳穴貼壓法是指將大小、硬度合適的物體貼于耳郭,通過按壓刺激耳穴,達到防治疾病的一種中醫外治法。臨床應用時多選擇王不留行籽,操作時將其用膠帶貼壓在選好的耳穴上即可,貼壓后需要每日按壓,每穴每次按壓0.5～1.0 min,每日3～5次,按壓時以局部發熱、脹痛、酸麻為宜。有研究將該法分別應用于髖關節置換術、結直腸癌切除術及膽囊切除術后,可減輕患者術后出現的胃腸道癥狀[44-46]。在治療PGD時,常選用脾、胃、十二指腸、大腸、小腸、交感、內分泌、三焦等耳穴。根據耳穴治療的選穴原則可以發現,胃、十二指腸、大腸、小腸是按相應部位選穴,脾、三焦是按臟腑辨證選穴,交感、內分泌是按西醫理論選穴,以達到通腑降氣之功[45]。

4 小結

PGD作為術后患者常見的一種并發癥,若治療不當,會出現腸粘連、腸梗阻等癥狀,嚴重者會危及生命。PGD病位在脾、胃,因此治療時穴位多選擇脾、胃經穴位。對于治療的時機,術前應用艾灸、穴位注射、耳穴貼壓等方法可以有效降低PGD的發生率,且在胃經流注時間辰時(上午7—9時)和脾經流注時間巳時(上午9—11時)這兩個時間段進行操作,可取得更明顯的效果。此外,多種穴位療法聯合使用也可以提高治療效果。然而,現階段很多方法還缺乏多中心、雙盲研究,且多數研究中樣本量較少,干擾因素較多,這些都會對觀察結果造成一定影響,這也是今后研究需要改進的方向。