康志媛治療子宮內膜容受性低下不孕癥的經驗總結※

李玲玲

(河南中醫藥大學附屬第一醫院,河南 鄭州 450000)

排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一,雖然輔助生殖技術在控制性超促排卵(COH)、體外受精培養和胚胎移植等方面有了很大的改進,但其周期妊娠率仍在40%以下[1],而改善胚胎質量和子宮內膜容受性是提高臨床妊娠率的關鍵所在,胚胎質量和子宮內膜容受性的提高有賴于COH藥物的優選,COH方案的優化,卵泡和子宮內膜發育的同步性,卵母細胞和子宮內膜質量的改進,遺傳缺陷胚胎的剔除等[2]。子宮內膜容受性是指子宮內膜對胚胎的接受能力,即允許胚胎黏附其上直至植入完成的特定階段,受嚴格的時間和空間限制。著床是胚胎植入子宮內膜的過程,子宮內膜植入窗僅限于正常排卵后的第6～9日。胚胎植入的成功與否取決于胚胎與子宮內膜之間的相互作用。因此,如何評價和提高子宮內膜容受性成為目前研究的熱點。中醫藥作為臨床治療不孕癥的重要方法,在子宮內膜容受性低下不孕癥的治療中也進行了探索。康志媛教授是河南省名中醫,碩士研究生導師,第3批全國優秀中醫臨床人才,河南省第7批援疆干部和人才,從醫執教多年,擅長中西醫結合治療月經不調、習慣性流產、不孕癥等生殖內分泌疾病,在子宮內膜容受性低下不孕癥的治療中積累了豐富的經驗,現將康志媛教授運用補腎疏肝方治療該病的經驗介紹如下。

1 病因病機

古代醫籍中并無子宮內膜容受性低下的論述,本病多歸于“不孕癥”“月經病”“滑胎”等病證范疇。《素問·上古天真論》云:“女子七歲腎氣盛……二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故能有子。”《石室秘錄·子嗣論》曰:“女子不能生子有十病,為胞宮寒,脾胃寒,肝氣郁,痰氣盛,相火旺,腎水衰,任督病。膀胱氣化不能,氣血虛……況任督之間有疝瘕之癥,則外系障礙,胞胎縮入于疝瘕之內,往往精不能施。”《葉氏女科證治》曰:“人身有三月而墮者,有六七月而墮者,有屢孕屢墮者,由于氣血不足,名曰滑胎。”《諸病源候論·妊娠數墮胎候》曰:“陽施陰化,故得有胎,榮衛調和,則經養周足,故胎得安而能成長。若血氣虛損者,子臟為風冷所居,則血氣不足,故不能養胎,所以致胎數墮。候其妊娠而恒腰痛者,喜墮胎也。”提出滑胎是由氣血虛損、胎失所養而致,提示腎虛與滑胎有密切關系。《景岳全書·婦人規》曰:“凡妊娠之數見墮胎者,必以氣脈虧損而然,而虧損之由,有稟質之素弱者,有年力之衰殘者,有憂怒勞苦而困其精力者,有色欲不慎而盜其生氣者,此外如跌仆、飲食之類皆能傷其氣脈者也。”明確提出滑胎的發生除氣血不足外,先天稟賦不足和后天情志所傷、房勞過度、跌仆損傷皆可導致氣脈虧損,胎失所養而傷墮。中醫認為,腎主生殖,主藏精,女性的生殖雖以腎為主導,但與其他臟腑、經絡、氣血的協調作用密切相關,其中與肝的關系較為密切。《格致余論》曰:“主封藏者腎也,司疏泄者肝也。”可知人的生殖功能的盛衰與肝腎功能密切相關。

康志媛教授認為先天腎氣不足,或房事不節、反復流產損傷腎氣,或高齡腎氣漸虛,沖任虛衰,不能攝精成孕;或素體腎陽虛,或損傷腎陽,命門火衰,沖任失于溫煦,胞脈虛寒,不能攝精成孕;或素體腎陰虧虛,或耗損真陰,天癸乏源,沖任血海空虛,不能攝精成孕;或因素性抑郁,或七情內傷,肝失疏泄,肝氣郁結,沖任不能相資,不能攝精成孕。任脈主胞胎,沖脈為血海,任通沖盛才能維持正常的生殖功能,各種臟腑功能失調導致沖任損傷,進而胞宮、胞脈受損,出現不孕、滑胎、月經異常等婦科疾病。康志媛教授根據多年臨床經驗認為,在子宮內膜容受性低下不孕癥的病因中,除腎為生殖之本這一根本病因外,由于女性固有的生理特點,臨床常兼見肝氣郁結、肝血不足的表現,故認為該病病因病機關鍵在于腎虛肝郁,沖任不固,不能攝精成孕,濡養胞胎。

2 治法方藥

經過多年臨床經驗總結,康志媛教授認為子宮內膜容受性低下不孕癥總的治療原則在于補腎疏肝,調補沖任。從中醫整體觀念出發,標本同治,以補腎疏肝為基本治法,擬定補腎疏肝方以補腎疏肝,調補沖任,使任通沖盛,胞孕乃成。組方:柴胡12 g,當歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,山萸肉15 g,白術12 g,菟絲子20 g,女貞子15 g,巴戟天15 g,茯苓12 g,丹參15 g,甘草片3 g。方中以逍遙散合養精種玉湯為基礎方加減運用,其中當歸、白芍養血柔肝,補肝體以制其橫逆之性;柴胡疏肝解郁,補肝體,和肝用,使肝氣得疏,肝血得補,則氣血調和,肝疏泄功能正常;熟地黃、山茱萸、女貞子滋肝腎,益精血;巴戟天溫補腎陽,取陰得陽助則泉源不竭之意;白術、茯苓既健脾以資氣血生化之源,又可防肝侮脾;丹參活血化瘀,防滋膩太過;炙甘草緩肝急,調和諸藥。全方動靜結合,共奏疏肝解郁、補腎調沖任之功,經血充足,沖任有養,可調節性腺功能,改善子宮內膜血液循環和子宮內膜容受性,從而提高妊娠率。

本方方藥平和,謹守腎虛肝郁、沖任不固之病機,標本同治,以求補腎疏肝、任通沖盛之功。臨床治療時可根據患者兼癥適當加減,若兼子宮發育不良者,加鹿角膠補腎活血,通補奇經;失眠多夢者,加龜甲、知母、牡丹皮加強滋腎益精之功;性欲冷淡者,加仙茅、肉蓯蓉溫腎填精;肝郁氣滯明顯者,加郁金增強疏肝解郁之功;兼大便干結者,加炒決明子潤腸通便。康志媛教授認為中醫治療不僅要重視辨證施治,更要有整體觀念。人作為一個有機的整體,精神情志的正常與否和身體健康狀況密切相關,良好的心理狀態有助于機體處于協調的狀態,能適應周圍環境及四時的變化,免受邪氣侵害,反之可使機體氣血運行失調,從而引起各種病變。對于年久不孕及屢孕屢墮患者,除給予藥物治療外,還應注重對患者進行心理疏導,增強患者的治療依從性及治療信心,以取得較好的治療效果。

3 其他療法

康志媛教授認為中醫治療方法多樣,在中藥辨證施治的同時可以采用針灸療法。針灸作為中醫治療的重要方法之一,可調節血液循環,改善子宮內膜的營養狀態,有利于卵泡發育和破裂。因此,康志媛教授在患者月經干凈后常給予補益肝腎、溫通胞脈的針灸治療,取關元、氣海、腎俞、歸來、子宮、三陰交穴,其中歸來、子宮采用平補平瀉法,余穴用補法,隔日針刺1次,至排卵期停止治療,配合中藥治療臨床可取得較好的療效。蔡惠顏等[3]研究認為,中藥配合針灸治療可以明顯提高試管嬰兒的助孕妊娠成功率。陳雪梅[4]研究證實針刺療法可以改善子宮內膜低容受性。

對于不能接受針灸療法的患者,康志媛教授建議患者采用盆底神經肌肉電刺激治療,該療法通過刺激子宮平滑肌,改善子宮舒張與收縮作用,可降低血流阻力,增加盆底及子宮血流灌注,增加組織營養供應,有利于子宮內膜的修復及改善盆底肌肉彈性,進一步改善盆腔及卵巢血供,促進雌孕激素分泌,使子宮內膜增厚,提高妊娠率[5]。

在臨床治療中,康志媛教授認為中醫辨證用藥治療該病可取得較好的療效,但中醫治療方法多樣,可根據患者的個體差異采取多種治療方法,以取得更好的治療效果。

4 驗案舉例

患者,女,38歲,2019年3月10日以“未避孕未孕1年,月經紊亂3個月”為主訴初診。現病史:平時月經基本規律,周期25 d,7 d凈,量尚可,色暗,經前乳房脹痛,易怒;曾于2018年7月因月經量減少服中藥調理,療效尚可;2018年12月起出現經期延長,7～10 d凈;末次月經為2019年2月24日,前5 d量少,后1周量多伴有血塊,3月8日凈。現癥見:情緒急躁,腰酸困,耳鳴,納眠可,大便正常,舌體略胖,邊有齒痕,舌質紅,苔薄黃,脈弦細。孕3產1。既往體健。曾查性激素及超聲均未見明顯異常。3月10日陰超提示:內膜7.2 mm,回聲偏強。抗苗勒氏管激素(AMH)為0.94 ng/mL。診斷為不孕癥。中醫辨證為腎虛肝郁證,治療以補腎疏肝、調補沖任為主。方選逍遙散合養精種玉湯加減,處方:柴胡12 g,當歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,山萸肉15 g,白術12 g,菟絲子20 g,女貞子15 g,巴戟天15 g,茯苓12 g,丹參15 g,甘草片3 g。10劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。囑患者保持心情舒暢,適當鍛煉,清淡飲食。

2019年3月20日二診:患者仍有腰酸、耳鳴,情緒急躁較前緩解,納眠可,大便正常,舌體胖,舌質暗,舌邊尖瘀斑有齒痕,苔薄黃,脈弦細。現處于月經前期,故給予血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業有限公司,國藥準字Z12020223,0.4 g/粒)口服,每次4粒,每日3次,連用5 d,以活血化瘀,引血下行。

2019年4月1日三診:末次月經為3月25日,月經量色尚可,7 d凈,現無明顯不適,以此方案治療3個月經周期,患者月經基本規律。于2019年8月10日復診告知自測人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性,因患者既往有自然流產史,積極給予保胎治療。后隨訪妊娠過程順利。

按語:本例患者平素抑郁,加之房勞多產,腎精虧虛,肝氣郁結,以致月經紊亂,沖任虛衰不能攝精成孕,久不受孕,又加重情志抑郁。治以逍遙散疏肝解郁,肝氣得疏,肝血得補,則氣血調和,肝疏泄功能正常;養精種玉湯滋肝腎,益精血,加入白術、茯苓健脾以資氣血生化之源,又可防肝侮脾;加丹參活血化瘀,防滋膩太過。全方動靜結合,患者癥狀緩解明顯,最終成功受孕。

5 小結

目前由于社會生活壓力大,不孕癥的發病率逐年升高,其病因也越來越復雜,其中子宮內膜容受性低下是重要的原因之一,具有診斷困難、治療復雜的特點,因此如何改善子宮內膜容受性是研究的難點,但目前仍缺乏高質量的大樣本隨機雙盲對照研究,大部分治療方法缺乏充分的循證醫學證據。由于患者情況不同,或久不受孕,或孕后流產,病因復雜,因此各種治療方法適用范圍也不相同,仍需要在實際工作中進一步深入探討。康志媛教授在臨床工作中善用多種治療方法,注重從整體出發,身心同治,給予患者心理調護,提高治療信心,以此增強臨床療效。