何立群運用“扶正祛邪”理論防治腎纖維化的經驗拾萃※

楊曉萍,張馮佐,張 翼,何立群

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院,上海 200137;2.上海市同仁醫院,上海 200050;3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200021)

何立群,上海中醫藥大學附屬曙光醫院教授,上海市名中醫,全國衛生系統優秀工作者,臨證40年,致力于腎纖維化的防治工作,先后研發了抗纖靈方、矢志方、糖腎寧方等方劑[1-3],在中醫藥防治腎纖維化方面取得較好的效果。

腎纖維化是慢性腎臟疾病進展至終末期腎病的必然病理進程,伴隨腎組織氧化應激、免疫炎癥及缺血感染的持續,體內大量炎癥細胞浸潤及細胞因子活化,多種信號通路被激活,出現腎小球硬化、腎間質纖維化和細胞外基質過度沉積等腎纖維化病理表現[4]。何立群教授中西匯通,指出運用中醫“扶正祛邪”理論對腎纖維化辨證施治體現了中醫整體觀、中醫辨證的靈活和用藥的輕靈。筆者有幸跟師侍診學習,所獲頗豐,現將何立群教授運用“扶正祛邪”理論防治腎纖維化的經驗進行歸納總結,以饗同道。

1 腎纖維化的中醫病因病機

腎纖維化在中醫古籍中無確切記載,可歸屬于“水腫”“腎風”“腎勞”“虛勞”等范疇。中醫理論認為,絡脈能運行氣血津液,聯系臟腑內外,從屬于人體十二經脈。腎絡即為腎臟區域絡脈,逐層細分,橫支別出,交織成網,行走于臟腑內部,是腎臟氣血津液循行的通道。現代解剖學的腎單位有入球動脈、毛細血管網、出球動脈構成網狀結構,這些交互的血管結構與腎臟代謝密不可分,結構、功能與中醫“腎絡”有相似性。腎纖維化可以表現為腎小球硬化、腎間質纖維化,與腎絡微形癥瘕有一定聯系[5]。何立群教授認為風、濕、熱、瘀、毒滯留絡脈,腎絡氣血津液代謝失常,可導致腎絡癥瘕。

1.1 風邪 腎纖維化的病位在腎,《素問·水熱穴論》描述風水表現“跗腫”前有“勇而勞甚……腎汗出逢于風……客于玄府,行于皮里”的發病過程。《素問·風論》論及腎風有“多汗惡風,面龐然浮腫,脊痛”“診在肌上,其色黑”之狀。無論是風水還是腎風,都與風邪相關。風邪主升易動,其性開泄。肺開竅于皮毛,咽喉為肺胃門戶,風邪上犯于肺,肺氣受遏,風水相搏,肺失通調,則出現咳嗽咽痛、惡風水腫。風邪入絡,直中傷腎,則有面黑、腰痛、水腫癥狀。或患者病久絡脈空虛,風邪損耗腎中元陰,腎精不足,出現腰膝酸痛;陰不斂陽,虛陽上擾,出現頭脹頭暈。風邪走竄,閉阻經絡,則關節酸痛;肢體失于陰液濡潤,則見肢麻抽搐;風邪侵襲肌表,肌膚失于濡潤,出現皮膚瘙癢;外風引動內風,陰損及陽,氣血虧虛,百骸失于滋養而見消瘦乏力,此皆與風邪相關[6-8]。

1.2 濕邪 濕為陰邪,耗氣傷陽,有外濕、內濕之分。外濕多為久居濕地,涉水冒雨,導致濕邪滯留于機體;內濕則因脾失健運,水濕內停,影響氣機升降。脾陽失展,濁氣不降,出現腹脹納呆、胸悶惡心;清氣不升,出現頭暈頭脹、煩躁神昏;濕邪留滯下焦,出現四肢沉重、大便黏滯、小便渾濁等;濕邪夾熱阻絡,氣滯飲停,瘀血內生,出現面色晦暗、肌膚甲錯。濕邪久留不祛,也是腎纖維化病程冗長、遷延不愈、病情反復的重要因素[9]。

1.3 熱邪 血尿、蛋白尿、心悸、惡心是腎纖維化影響腎功能出現的常見癥狀,皆可由熱邪所致。“陽盛則熱”“五氣化火”,或陰虛火邪內生,熱與濕邪相合,濕熱困脾,腎絡受損,精關不固,脾不升清,脾腎的統攝和封藏失司導致血溢脈外,精微下流,出現血尿、蛋白尿。熱邪內舍于心,心神被擾,可見心悸怔忡、失眠、小便黃赤等熱象,亦可出現惡心腹脹、狂躁不寧、皮膚瘙癢、大便秘結等三焦濕熱彌漫、正氣虧耗之證[10]。

1.4 瘀邪 意同“積血”也,既包括離經之血和阻滯于脈道和臟腑的血液,究其病因有氣滯、氣虛、血熱、痰飲等不同。在氣血關系中,氣旺則血行,氣虛則血停,血為氣之母,血熱氣耗,瘀血內結。此外,寒凝脈澀或熱邪煎熬,均可致瘀;血不利則為水,水結病血,瘀血、水飲阻滯腎絡。因此,不同病因導致的腎絡瘀阻也是腎纖維化重要的病理因素之一[11-12]。

1.5 毒邪 毒邪由體內風、濕、熱、瘀等病理產物蘊久不消,相互搏結,合而為邪,形成寒熱互結、虛實膠著、陰陽俱損、清濁不分的局面。肺脾升降失和,心腎水火不交,氣血營衛不榮,三焦水道不利,清濁難分,水濕瘀毒泛濫,膀胱氣化失司,尿少飲停,濁毒上逆,出現小便不通、嘔吐拒食之“關格”危候。水毒內停,凌心射肺,甚至出現喘脫,這些都是腎纖維化終末期出現的尿毒癥危象。

風、濕、熱、瘀、毒邪滯留絡脈,絡息成積,導致腎絡閉阻形成微形癥瘕是腎纖維化進展的主要因素。現代醫學認為,腎纖維化腎功能減退的患者普遍存在微炎癥狀態,風、濕、熱、瘀、毒邪可能是這種微炎癥狀態的物質基礎之一[13]。這些微炎癥物質可由腎臟各類固有細胞損害后自分泌、旁分泌產生大量的炎癥因子、活性氧、蛋白酶、生長因子、促纖維因子等,促進腎小管上皮細胞轉化,成纖維細胞轉變為肌成纖維細胞,產生大量的纖維蛋白及膠原蛋白,促進細胞外基質(ECM)大量堆積,最后腎單位破壞并消失,腎小管萎縮,給腎臟造成不可逆的損害。正氣不足、正不抗邪也是發病的重要因素,所以扶正祛邪也是防治該病的關鍵。

2 腎纖維化的辨證論治

2.1 扶正以祛邪 正氣不足是實邪入絡傷腎的關鍵因素。在扶正的中醫辨證治療中,何立群教授在繼承海派名醫童少伯學術思想的基礎上,強調以護肺健脾益腎為原則[14-16]。肺為五臟之華蓋,固護肺氣,使衛陽御外,水道上源,宣肅有常;脾為氣血生化之源,土旺則水精四布,五經并行;腎為水火之臟,主一身之陽氣,藏人體之陰精。何立群教授強調肺、脾、腎在腎纖維化過程中的作用。蛋白尿多責之于肺氣失宣,脾不升清,腎氣不固,尿中出現水谷精微;尿血多由風熱犯表,直中傷腎,下注膀胱,損傷血絡;水腫則多責之于肺不主氣,脾不化濕,腎不主水,導致水濕泛濫肌表。頭脹、頭暈多由于陰不制陽、虛陽上浮、上擾神明所致。何立群教授應用黃芪、白術、防風益肺固表,黨參、當歸、枸杞子健脾養血,川續斷、杜仲、牛膝、菟絲子溫腎壯陽,沙苑子、女貞子、枸杞子補腎填精,生地黃、白芍、赤芍滋陰養血。

2.2 調氣兼行血 邪滯絡脈、絡阻成積是腎纖維化的主要病理機制。何立群教授認為調氣行血、活血化瘀尤為重要。三焦是氣血出入的門戶,三焦氣化有常是人體氣血津液輸布的基礎[17]。上焦以調補心肺為主,肺氣陰不足者,給予南沙參、北沙參、五味子補肺氣養陰;心悸怔忡者,給予黃芪、麥冬、當歸補心氣,滋陰血;聲音嘶啞者,給予桔梗、甘草開宣肺氣;咳嗽、水腫者,給予麻黃、浮萍調肺氣,開腠理。中焦重在調脾胃,見口苦苔膩者給予藿香、砂仁芳香醒脾,藿香梗、紫蘇梗調暢氣機;腹脹納呆者,給予陳皮、佛手行氣和胃。下焦辨證以肝腎為主,有腹脹小便不暢者,給予烏藥、枳殼、厚樸溫腎行氣;語低聲微、小腹墜脹、小便淋瀝的氣虛下陷者,給予黃芪、柴胡、川芎、葛根補氣升提;眩暈耳鳴、腰骶酸脹、五心煩熱的肝腎不足者,給予生地黃、當歸、杜仲、續斷、牛膝補血益腎。行血是治瘀的關鍵,凡是病久出現面色萎暗、唇甲紫暗、舌下有絡脈怒張者,何立群教授根據辨證分清寒熱,選用桃仁、紅花溫經活血,丹參、郁金涼血活血,大黃、虎杖清熱解毒、行血破瘀,蒲黃、茜草止血不留瘀,大薊、小薊、石韋、薺菜花涼血止血,鬼箭羽清熱解毒、破血消癥,炮姜炭溫經止血。對沒有厚膩舌苔的患者,加用黨參、黃芪補氣活血消瘀。

2.3 輕劑而緩圖 何立群教授認為腎纖維化患者的中醫治療是一個長期過程,選藥具有藥性輕靈、緩圖緩治、不滋膩礙胃的特點[18]。對于實邪不明顯的脾腎虧虛者,何立群教授選用溫潤之肉蓯蓉、淫羊藿、續斷配合生地黃、山茱萸、山藥以溫腎健脾;對于久病或腎精不足者,選用熟地黃、牛膝、杜仲、黃精補腎填精,并予以益智仁、覆盆子、芡實固攝;對于四肢無力、畏寒喜暖、腹脹便溏的脾虛者,選用黨參、黃芪、白術、茯苓、炮姜炭等健脾暖胃;對于心悸頭暈、心煩失眠之陰血不足者,選用枸杞子、女貞子、墨旱蓮、當歸、白芍等滋補陰血,加用知母、地骨皮養陰清熱,淡竹葉、甘草清心除煩;對于伴有小便不利、肢體水腫者,選用車前子、豬苓、茯苓、澤蘭、防己等利水滲濕。

2.4 辨證分階段 腎纖維化是一個慢性虛損性過程,何立群教授提出辨證需要分階段:在形體壯實的初病階段,患者表現以實證居多,正氣未虧,可耐受攻邪之法;在疾病反復的中后期階段,患者正氣耗傷,虛實夾雜,須權衡輕重緩急;對于病久及年老體弱者,則要固護人體氣血陰陽,兼以祛邪。何立群教授對于疾病過程中風、濕、熱、毒、瘀等諸多病理產物靈活辨證施治。風、濕邪分為外感和內傷,外風以疏,內風以息;前者以荊芥、防風、玄參、牛蒡子解表疏風,后者以潼蒺藜、白蒺藜、生地黃、白芍平肝養血息風;外濕佐以清利,內濕佐以健脾。外濕者予以白花蛇舌草、車前子、石韋、薏苡根、蠶繭殼、蠶沙清熱利濕化濁。內濕者以芳香藥物醒脾助運,如藿香、佩蘭、草果、白術、茯苓等。熱邪亦可分實虛兩端,實熱者投用黃芩、黃連、黃柏、大黃等清熱解毒,通腑泄熱;虛熱者以養陰清熱為主,予以生地黃、鱉甲、知母、地骨皮等。

3 病案舉隅

患者,女,62歲,2019年8月19日初診。主訴:咽痛伴水腫1周。現病史:患者2016年4月因“上呼吸道感染后出現漸進性泡沫尿伴眼瞼、四肢水腫”求診于上海市瑞金醫院腎病科,腎臟穿刺提示腎病綜合征伴腎小球局灶性硬化(FSGS),最高24 h尿蛋白定量:6.5 g,曾接受潑尼松治療2年,發現腎功能異常1年,血尿素氮(BUN):6.7 mmol/L,血肌酐(Cr):139μmol/L,平時口服百令膠囊及腎炎康復片治療,不定期隨訪尿常規,尿蛋白為(＋～＋＋)。患者1周來勞累后出現咽痛、咳嗽、乏力,腰酸癥狀,腹脹納呆,雙下肢足背及脛骨區出現水腫,按之凹陷,小便深黃,有泡沫尿,大便每日一行,質黏不成形。舌質暗紅,苔白膩,脈浮滑。查腎功能如下,血BUN:8.2 mmol/L,腎小球濾過率(GFR):23.97 m L/(min·1.73 m2),血Cr:219μmol/L,血白蛋白:45 g/L,血鉀:4.2 mmol/L。雙腎B超顯示:雙腎萎縮,左腎8.4 cm×4.2 cm×2.1 cm,右腎8.3 cm×4.5 cm×2 cm。尿常規:尿蛋白(＋＋＋),24 h尿蛋白定量:1.05 g。西醫診斷:慢性腎炎(慢性腎臟病Ⅳ期),腎小球局灶硬化。中醫診斷:腎衰病,辨為脾腎虧虛、濕熱困脾證。治療原則:補益脾腎,清熱利濕。處方:黨參片15 g,黃芪15 g,赤芍15 g,白芍15 g,生大黃6 g(后下),丹參15 g,蒼術15 g,茯苓15 g,藿香梗15 g,紫蘇梗15 g,防己15 g,豬苓15 g,黃芩片10 g,防風15 g,薏苡根30 g,僵蠶15 g,蟬蛻6 g,蠶繭殼15 g,玄參10 g,牛蒡子10 g,桔梗6 g,甘草片5 g。14劑,每日1劑,濃煎取200 m L,分兩次溫服。

2019年9月2日二診:患者咳嗽、咽痛消失,小便增多,仍有泡沫尿,雙下肢輕度水腫,大便成形,勞累時仍有腰酸腹脹,舌質紅,苔薄,脈沉滑。24 h尿蛋白定量:0.92 g。尿常規:尿蛋白(＋＋)。中醫辨證:腎衰病,辨為脾腎虧虛、濕熱困脾證。上方去黃芩片、玄參、牛蒡子、桔梗,加續斷片10 g,杜仲10 g,牛膝15 g。14劑,每日1劑,濃煎取200 m L,分兩次溫服。

2019年9月16日三診:患者精神好轉,腰酸乏力好轉,泡沫尿明顯減少,雙下肢水腫減輕,舌淡紅,苔薄白,脈沉。復查尿常規:尿蛋白(＋＋),24 h尿蛋白定量:0.68 g。血BUN:6.1 mmol/L,血Cr:168μmol/L,血白蛋白:42 g/L,GFR:32.14 m L/(min·1.73 m2)。上方蒼術改用麩炒白術15 g,加用生地黃10 g,山萸肉15 g,山藥15 g,補骨脂10 g,益智仁10 g。14劑,每日1劑,濃煎取200 m L,分兩次溫服。

2019年9月30日四診:患者下肢水腫和泡沫尿明顯好轉,腰酸乏力改善,復查尿常規:尿蛋白(＋),24 h蛋白尿定量:0.31 g。血BUN:5.4 mmol/L,血白蛋白:44 g/L,GFR:48.6 m L/(min·1.73 m2),血Cr:115μmol/L,維持三診原方治療,以鞏固療效。至2020年3月23日,門診隨訪患者尿常規、腎功能、癥狀穩定。

按語:該案患者在疾病初期因外邪擾動,病久則耗傷正氣,其水腫是水液代謝失常、氣化不利的表現,治療以扶正祛風、健脾行氣為原則。方中黨參、黃芪健脾補腎,黃芩、防風、玄參、牛蒡子、桔梗疏風利咽,蟬蛻、僵蠶、蠶繭殼、薏苡根祛風除濕,赤芍、白芍、生大黃養血泄濁,蒼術、茯苓、藿香梗、紫蘇梗健脾化濕行氣,配伍防己、豬苓、茯苓淡滲利水。二診時,患者表證雖解,但仍有泡沫尿,伴有腰酸、水腫癥狀,上方去黃芩片、玄參、牛蒡子、桔梗,加杜仲、牛膝、續斷溫腎行水。三診時,患者水腫減輕,風濕濁邪漸消,將蒼術改用麩炒白術,加用生地黃、山茱萸、山藥、補骨脂、益智仁培補脾腎,兼以固攝。諸癥緩解后,重在護肺健脾益腎,以扶正治療為主,四診時,守方治療并隨訪。

4 小結

腎纖維化的中醫病機與腎絡虧損形成微形癥瘕關系密切。何立群教授強調風、濕、熱、瘀、毒邪對腎絡的損傷,認為邪滯腎絡的根本原因為正氣虧虛,從扶正祛邪、調氣行血、輕劑緩圖、分階段論治4個方面,采用護肺補腎健脾、行氣活血化瘀、清熱解毒泄濁等方法治療,靈活施治,效如桴鼓,值得臨床借鑒與學習。