肖承悰教授從腎與沖脈論治產(chǎn)后身痛經(jīng)驗

閆清雅 于 河 王春梅 肖承悰 湯 玲

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科,北京,100007; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

肖承悰(1940—),女,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,國醫(yī)大師,為蕭龍友先生的嫡孫女及學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人,燕京醫(yī)學(xué)流派主要傳承人,第四、六批全國老中醫(yī)藥專家及第六批北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年,臨證經(jīng)驗豐富,勤求古訓(xùn),勇于創(chuàng)新。臨床上辨病與辨證相結(jié)合,繼承蕭氏醫(yī)派“和合靈動”的學(xué)術(shù)思想,重視“腎-天癸-沖任-胞宮”軸對女性疾病的影響,治療上主張平調(diào)腎中陰陽;認為女子陰柔之體,用藥宜平和;組方精巧,擅用對藥,衷中參西。

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木,稱為產(chǎn)后身痛,又稱產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后痹癥等,俗稱產(chǎn)后風[1],常伴隨畏寒惡風、關(guān)節(jié)活動不利,甚至關(guān)節(jié)腫脹。該病為產(chǎn)褥期常見病,既往冬季分娩者多見,近年來由于空調(diào)的廣泛使用,夏季發(fā)病率明顯增高。其雖發(fā)于特定時期,屬于良性病變,然而若未及時治療,遷延日久,亦可因筋脈拘緊,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)屈伸不利,甚至僵硬畸形、肌肉痿弱,嚴重影響患者的生命質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中產(chǎn)后坐骨神經(jīng)痛、纖維肌痛綜合征、多發(fā)性肌炎、缺鈣引起的關(guān)節(jié)疼痛者,與之相似。但確診前需要排除風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病。目前對其病因、發(fā)病機制尚不清楚,認為與特殊時期的生理狀態(tài),如妊娠期甲狀旁腺激素加速骨吸收、關(guān)節(jié)韌帶松弛有關(guān);感染的細菌學(xué)證據(jù)不足,但多數(shù)患者有受涼或勞累過度等影響免疫力的誘發(fā)因素。西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥物、補鈣進行治療,療效有限且不持久,存在藥物不良反應(yīng),影響哺乳。中醫(yī)整體治療,辨證施治,復(fù)發(fā)率低,不影響正常哺乳,臨床應(yīng)用具有優(yōu)勢。

關(guān)于本病的論述,最早見于《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風方論》曰:“產(chǎn)后動血氣,風邪乘之。”歷代醫(yī)家雖對其病因論述不盡相同,但均重視產(chǎn)時失血耗氣導(dǎo)致的本虛,以及經(jīng)絡(luò)瘀阻的標實。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》將其病因概括為“榮血不足,風寒外客,瘀血內(nèi)停”。肖承悰教授認為產(chǎn)后身痛的發(fā)病與多虛多瘀的生理狀態(tài)有關(guān),但探究其根本更強調(diào)腎虛、沖脈之陰血虛。治療上以補腎養(yǎng)血為主,少參活血宣絡(luò)。

1 正虛夾瘀的病機根本為腎虛、沖脈之陰血虛

多數(shù)醫(yī)家認為本病主要由于產(chǎn)時產(chǎn)后失血過多,陰血虧虛,四肢百骸空虛失養(yǎng);因營衛(wèi)失調(diào),腠理不密,加之感受風寒濕邪,稽留于肢體關(guān)節(jié),瘀阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病;故本虛標實為常見。肖教授在長期的臨床中發(fā)現(xiàn):該病數(shù)日內(nèi)緩解者少,多遷延數(shù)月,自愈者甚少。若單純因產(chǎn)褥期氣血虛弱所致,則產(chǎn)后氣血漸復(fù),身痛可逐漸緩解;若因外邪所致,則開玄府當愈。然就診者病程多較長,探其緣由:沖為血海,任主胞胎,妊娠時陰血下聚沖任以養(yǎng)胎元,胎兒娩出使母體沖脈陰血驟虛;生產(chǎn)時持續(xù)的體力消耗、汗出、出血等致氣隨血耗、氣隨津傷,均是對氣的耗散。然而胞絡(luò)系于腎,沖任之本在腎,腎為氣之根;女子以血為本,腎藏精,精生血,故肖教授認為分娩過程實際是腎中精氣驟損的過程。進而氣虛血少,流通無力,瘀血內(nèi)生;氣血不足,營衛(wèi)御敵失守,風寒濕內(nèi)侵,經(jīng)脈不暢亦生瘀滯;腎主骨,腎虛骨失所養(yǎng),故關(guān)節(jié)疼痛;肝主筋,血虛肝體失養(yǎng),筋無以濡潤,故肢節(jié)酸楚、麻木。產(chǎn)后“多虛多瘀”的狀態(tài)眾所周知,肖教授認為其本在腎虛。在此基礎(chǔ)上氣血不足,腠理不固,感受風寒濕邪,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)或阻滯,發(fā)為產(chǎn)后身痛。

腎虛之中,腎氣所虛乃因氣隨血失,故肖教授更重視腎中精血之虛,并認為與沖脈密切相關(guān)。《素問·骨空論》曰:“沖脈者,起于氣街,并少陰之經(jīng),挾臍上行,至胸中而散。”《靈樞·逆順肥瘦》曰:“夫沖脈者,五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉。其上者,處于頏顙,滲諸陽,灌諸精;其下者,注少陰之大絡(luò),出于氣街,循陰股內(nèi)廉入腘中,伏行骭骨內(nèi),下至內(nèi)踝之后屬而別。其下者,并于少陰之經(jīng),滲三陰,其前者,伏行出跗屬,下循跗,入大趾間,滲諸絡(luò)而溫肌肉。”可見沖脈通行全身,上行可至頭,下行至足趾,前散于胸,后循背里,既可“滲諸陽”,又能“滲三陰”,為“十二經(jīng)脈之海”。故沖脈陰血驟虛,日久未復(fù),失于灌滲濡養(yǎng)可遍身疼痛。腎居沖脈之下,為沖脈之根,沖脈不充,累及于腎;故充養(yǎng)沖脈陰血與滋養(yǎng)腎中精血相一致,陰血得復(fù),腎氣漸充,血行如常,瘀滯漸消,治療上補腎養(yǎng)血為主。

《靈樞·經(jīng)脈》提到:“諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也。”指出身體表淺處即有絡(luò)脈分布;《靈樞》曰:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)。”絡(luò)脈是溝通表里、運行氣血津液的通道。《素問·繆刺論篇》曰:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡(luò)脈……”說明作為通道,絡(luò)脈在疾病發(fā)展中具有重要作用。葉天士著名的“久病入絡(luò)”學(xué)說,認為“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。綜合分析,絡(luò)脈為病貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程。宣通絡(luò)脈,既可在早期祛邪外出,又可以利用其通道作用,在疾病進展中引邪外出、促進氣血瘀滯的運行。故肖教授認為產(chǎn)后身痛的病理產(chǎn)物是瘀血,治療中活血宣絡(luò)之法應(yīng)貫穿始終,最終瘀去絡(luò)通、氣血和暢,通則不痛。

2 獨活寄生湯為基礎(chǔ)加減治療

治療上肖教授方選獨活寄生湯加減,原方出自《備急千金要方》,治療腎氣虛弱感風寒濕邪所致腰痛腳痹。肖教授運用時調(diào)整原方,獨活為佐藥,人參易黨參,地黃選熟地黃,加入續(xù)斷。桑寄生、續(xù)斷、杜仲補腎強腰、壯筋骨為君,藥性平和;燕京醫(yī)學(xué)代表孔伯華先生認為桑寄生可以醒中理氣,補而不滯[2]。熟地黃、當歸滋腎精,生陰血以榮筋止痛為臣。秦艽與防風同屬“風藥之潤劑”,祛風濕、利關(guān)節(jié),而不傷陰;肉桂心溫經(jīng)散寒,通利血脈;細辛入腎經(jīng),長于搜剔陰經(jīng)之外邪;獨活辛溫,主入腎經(jīng),擅祛下肢風寒濕邪。川芎、牛膝活血行滯化瘀;白芍合營養(yǎng)血、柔肝,藥理學(xué)研究顯示白芍總苷的主要活性成分芍藥苷,可通過抑制成纖維細胞樣滑膜細胞(Fibroblast-like Synoviocytes,FLS)異常增殖,抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的足爪腫脹[3],并對疼痛具有明顯的抑制作用[4]。黨參、茯苓、甘草培補后天養(yǎng)先天,化生氣血。經(jīng)過肖教授調(diào)整,全方補腎養(yǎng)血、宣絡(luò)止痛,切中產(chǎn)后身痛病機。病在頸項上肢者,常加羌活、葛根、桑枝;四肢末端疼痛明顯者常加路路通、桂枝;化熱者,加薏苡仁、絡(luò)石藤、豨薟草;汗多者加浮小麥、麻黃根、糯稻根須等。若病程較短,惡露未凈,避免應(yīng)用白芍、五味子、山茱萸等斂陰之品;患者病程較長,常有錯雜兼加,兼證用藥宜中病即止;通絡(luò)止痛藥物多為發(fā)散藥物,藥味藥量不可過多,謹防傷陰。哺乳者,除嚴格選用藥物外,尚需觀察嬰兒情況,必要時停止哺乳。

3 重視調(diào)攝疏導(dǎo)

產(chǎn)后身痛往往遷延反復(fù),生活中稍有調(diào)攝不當則疼痛復(fù)發(fā),故肖教授強調(diào)養(yǎng)護的必要性。比如:傳統(tǒng)的“坐月子”往往產(chǎn)婦衣著過厚,雖可避免風寒,然而越捂越汗,血汗同源,越汗越虛,反而更易招致外邪,故應(yīng)適度保暖;治療期間患者應(yīng)注意適當活動,促進血液循環(huán),減輕氣血瘀滯;陰血本虛,故飲食應(yīng)避免辛辣傷陰生熱,同時加強營養(yǎng);治療周期因人而異,要注意疏導(dǎo)情緒,避免因氣機郁滯削減治療效果。

4 驗案舉隅

某，女,28歲,2019年11月15日初診:順產(chǎn)二胎后7周左右出現(xiàn)全身酸楚不適,未治療;產(chǎn)后9個月左右冒雨后出現(xiàn)全身疼痛,逐漸加重。就診時全身疼痛,腰背痛明顯,足跟痛,怕冷,頭暈脫發(fā),眠淺,夜尿頻;紅細胞沉降率正常及類風濕因子陰性。患者產(chǎn)后4個月已轉(zhuǎn)經(jīng),月經(jīng)規(guī)律,量色質(zhì)無明顯異常,工作原因已停哺乳,工具避孕嚴格;舌紅少苔,脈弦。處方:桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、杜仲15 g、枸杞子15 g、狗脊10 g、熟地黃15 g、當歸10 g、秦艽10 g、桂枝10 g、防風10 g、細辛3 g、桑枝15 g、伸筋草10 g、姜黃15 g、炒棗仁15 g、合歡花6 g、合歡皮6 g、金櫻子10 g,共30劑。2019年12月14日復(fù)診:訴連續(xù)加班后行經(jīng)量減少,色淡質(zhì)稀,疲憊,困倦,眠差,雙前臂怕冷,足跟痛好轉(zhuǎn),小便頻減輕,大便不成形,舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦滑。處方:上方加黨參15 g、茯苓15 g、白芍15 g,共30劑。2020年1月15日三診:偶有腰背疼痛,雙手怕冷,偶有頭暈疲倦,余無不適,經(jīng)期無特殊不適,舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦滑。處方:上方加黃芪15 g,共30劑。電話隨訪,全身疼痛不明顯,怕冷改善,發(fā)量增多,二便調(diào),納眠可,無明顯疲倦感;遵調(diào)護宣教,未再服藥。

按語：患者連產(chǎn)兩胎,腎氣受損,腰為腎之府,足跟為腎經(jīng)所過,腎虛失養(yǎng),故腰背、足跟疼痛;腎虛髓海失養(yǎng)故頭暈、眠淺;腎虛氣化失司,故見夜尿頻。該患者診斷明確:產(chǎn)后身痛腎虛證。如肖教授觀點:腎中精氣虧虛未復(fù),進而氣血不盈,腠理不固,招致風寒之邪,經(jīng)脈瘀滯,發(fā)為產(chǎn)后身痛;若腎中精氣充足,氣血滿盈,營衛(wèi)御邪有力,雖感外邪,未必發(fā)病。初診補腎通絡(luò)安神,選獨活寄生湯加減。患者初診氣虛及血瘀之證不明顯,故原方人參、牛膝未用;舌紅少苔,陰血不足明顯,故減原方之獨活、川芎、肉桂心以防辛散傷陰;肉桂心性熱而入里,桂枝性溫善解表,故選桂枝,并與白芍和營養(yǎng)血。枸杞子益精血,屬靜;狗脊補腎、祛風濕、利關(guān)節(jié),屬動;為肖教授常用補腎對藥,狗脊有效成分具有防治骨質(zhì)疏松、延緩軟骨細胞退變、抗炎、抗氧化作用以及抑制血小板聚集、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗風濕等作用[5-10]。加用桑枝,性平,《本草備要》曰:“利關(guān)節(jié),養(yǎng)津液,行水祛風。”與辛溫發(fā)散藥中配伍,防傷陰。伸筋草,性溫,走而不守,祛風除濕,舒筋活絡(luò)。片姜黃辛苦溫,破血行氣,通經(jīng)止痛,尤對腰背冷痛效果佳。酸棗仁養(yǎng)心安神;合歡花、合歡皮解郁安神,皮者入藥亦活血消腫,一藥兩用。發(fā)為血之余,但其生發(fā)之機在腎,故補腎填精后患者脫發(fā)明顯改善。金櫻子入腎經(jīng),固精縮尿。二診時患者又見脾氣虛,肝木克土證候,如疲憊、大便不成形,舌邊齒痕,脈弦;故前方加黨參,合茯苓以健脾益氣。末次就診時效不更方,氣虛仍有,故加黃芪增強補氣之力,在小鼠足趾腫脹急性炎癥模型及肉芽腫慢性炎癥模型試驗研究中,發(fā)現(xiàn)黃芪總黃酮具有體內(nèi)抗炎作用[11],可能是通過抑制核因子κB轉(zhuǎn)錄活性發(fā)揮作用[12],是肖教授臨床“一箭雙雕”用藥習(xí)慣的體現(xiàn),使全方藥味精巧嚴謹。

5 小結(jié)

通過調(diào)整獨活寄生湯原方的君臣佐使,肖教授以“補腎養(yǎng)血為主,少參活血宣絡(luò)”為治則,更切中產(chǎn)后身痛的病因病機;化裁選藥性味平和,溫涼互補,平調(diào)腎中陰陽,是蕭氏醫(yī)派“和合靈動”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn);一藥多用,巧用對藥,避免“大方大藥”,價廉而效更佳,是肖教授多年臨床精益求精的寶貴經(jīng)驗,也是其秉承“道術(shù)結(jié)合”醫(yī)德醫(yī)風的結(jié)果。對于肖教授治療產(chǎn)后身痛的臨床經(jīng)驗,我們擬進行大樣本的系統(tǒng)研究,以進一步探討其作用機制。