基于脾胃學說分期論治小兒咳嗽變異性哮喘

張寧寧 吳力群

(1 北京中醫藥大學第二臨床醫學院,北京,100078; 2 北京中醫藥大學東方醫院兒科,北京,100078)

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,以咳嗽為主要或唯一臨床表現,夜間或清晨明顯,運動或遇冷空氣加重,無喘息,占我國兒童慢性咳嗽病因的41.95%[1],是兒童慢性咳嗽的主要原因之一[2]。在中醫學中,本病多歸于“風咳”“哮咳”“久咳”等范疇,當代諸多醫家多從風、痰、虛、瘀論治本病[3]。李東垣是金元四家之一,亦是脾胃學說的創始人,提出了“內傷脾胃,百病由生”的觀點,當遇外感或內傷等因,脾胃的受納、運化等功能受損,陰陽氣血失于平衡,則會釀成疾病。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,臟腑功能尚未完善,尤以肺脾腎三臟突出,肺氣不足,易感外邪,肺氣失宣而咳嗽頻作;脾氣虧虛,運化不及,母病及子,則痰濕阻肺,咳嗽反復發作,病程遷延。久病入絡,痼疾必瘀。基于脾胃學說,脾土為后天之本,亦為肺金之母,結合小兒稚陰稚陽的生理特點,本病病機為正氣虧虛,痰瘀伏肺,風邪引觸,可分兩期診治,治療中健運脾胃,化痰散瘀之法貫穿始末。

1 健運脾胃,化痰散瘀之法貫穿始末

1.1 痰瘀伏肺,風邪引觸 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之。”由此可見東垣認為脾胃為人體元氣之本[4],亦為后天之本,從而提出“百病皆由脾胃衰而生”。脾為陰土,主運化、升清,胃為陽土,主受納、腐熟,二者共同促進氣血津液的化生,以充養臟腑及四肢百骸。《景岳全書》載:“痰,即人之津液,無非水谷之所化。此痰亦既化之物,而非不化之屬也。但化得其正,則形體強、營衛充,而痰涎本皆血氣。”由此可見,痰的形成與脾胃密切相關,故云“脾為生痰之源”。CVA作為一種非典型哮喘,具有與哮喘基本相同的發病機制,即氣道炎癥、氣道高反應性及氣道重塑,且反復發作,持續時間較長[5]。雖然本病常見以干咳為主,但仍有內伏之痰為患,內伏之痰多為無形之痰。課題組前期通過實驗研究發現,CVA模型大鼠肺組織炎癥細胞浸潤明顯,杯狀細胞增殖,氣道黏液分泌增加,咳嗽明顯,存在明顯的氣道炎癥及氣道高反應,且鏡下可見氣道平滑肌增生、肥大,細胞外基質沉積,基底膜增厚,存在氣道重塑現象[6]。由此可見,內伏之痰與本病的現代病理基礎相合。脾肺同屬太陰,同氣相求,脾土亦為肺金之母,《溫病條辨·解兒難》云:“小兒稚陽未充,稚陰未長。”小兒寒熱不知自調,肺合皮毛,衛外不固,則易感風邪,風邪犯肺,引觸伏痰,肺失宣降,發為本病;小兒飲食不知自節,易損傷脾胃,脾氣既傷,母病及子,痰濕阻肺,肺失宣降,發為本病,故而脾肺二者的病理關系在本病的表現尤為突出,小兒脾肺常虛是本病反復發作,病情遷延的根本。久病入絡,痼疾必瘀,隋朝醫家巢元方提出:“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚而不消除,故成痰也”,可見痰瘀二者密切相關,相互影響。故本病病位在肺,內外相合而為病,內因為肺脾不足,外因為風邪襲肺,關鍵病機為正氣虧虛,痰瘀內伏,風邪引觸。

1.2 健運脾胃,化痰散瘀 《脾胃論》中提到“治脾胃即可以安五臟”“善治病者,惟在治脾”,由此可以看出東垣在治療疾病時尤重顧護脾胃的觀念。脾胃為斡旋中州,升降相宜,則清陽之氣、水谷之精得以敷布歸藏,濁陰之物得以排出,百病則無以生。《景岳全書》曰:“胃為水谷之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷熟腐而化氣化血,以行營衛。”小兒脾常不足,傷饑食飽,脾胃既損,則納化反常,脾屬太陰,喜燥惡濕,失于健運,則痰濕內生,痰濕阻肺,痰氣交阻,肺氣失宣而作咳。清代醫家王清任在《醫林改錯》中言:“久病入絡為瘀。”課題組前期通過實驗研究發現,CVA模型大鼠肺組織肉眼可見不同程度的瘀斑,肉眼及鏡下可見明顯充血水腫,支氣管基底膜增厚,膠原沉積增加,發生氣道重塑[8]。同時有臨床研究表明,CVA患兒的血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)表達水平明顯升高,增加了血管的通透性,影響著細胞外基質的改變,進而影響CVA患兒的氣道重塑,而活血化瘀法可以通過調節VEGF的表達從而影響新生血管的生成[9-10]。CVA患兒往往反復發作,病情遷延,故而臨證治療本病時,健運脾胃,化痰散瘀之法應貫穿始末。《醫宗必讀》云:“治痰不理脾胃,非其治也。”健運脾胃以固后天之本亦是治療本病的關鍵環節。

2 分期論治,尤重健脾

2.1 急性發作期——祛風解表,宣肺止咳 《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》云:“若胃氣一虛,脾無稟受,則四臟及經絡皆病焉。”肺吸入的自然界清氣與脾胃運化所產生的水谷精微之氣共同構成胸中的宗氣。小兒生機蓬勃,發育迅速,脾氣不足,化生的水谷精微常不能滿足生長發育的需要,從而會影響胸中宗氣的形成。《素問·五臟生成論》曰:“諸氣者,皆屬于肺。”脾胃虛弱,水谷精微化生乏源,則會致肺氣不足,衛外力愈弱,風邪侵襲,首犯肺衛,致肺失宣肅,風邪引動伏痰,痰氣上逆而作咳。《素問·風論》曰:“風者,百病之長也,至其變化,乃生他病也。”風邪易隨四時變化而兼夾寒、濕、熱、燥等邪氣共同為患,小兒肺臟嬌嫩,衛外不固,受四時變化的影響更為明顯。《脾胃論·隨時加減用藥法》云:“濁氣在陽,亂于胸中,則滿閉塞,大便不通。夏月宜少加酒洗黃柏大苦寒之味,冬月宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權,乃隨時用藥,以泄濁氣之下降也。”東垣在用藥時注重順應四時變化,根據四時升降浮沉提出了用藥規律,對于小兒臨證用藥具有重要的指導意義。小兒體稟純陽,感邪后易從陽化熱,故而在臨床上本病急性期風熱證最常見。張景岳在《小兒則》中言:“其臟氣清靈,隨撥隨應,但能確得其本而撮取之,則一藥可愈。”提示小兒臟氣清靈,易趨康復,用藥時要輕靈巧、和平,中病即止,尤其在急性期更為突出。

此期患兒起病較急,病程較短,常表現為咳嗽不爽,口渴咽痛,鼻塞、流濁涕,頭身微痛,伴或不伴惡寒發熱,舌質紅,苔薄黃或薄白,脈浮數,治以解表散邪,化痰止咳,選辛涼輕劑桑菊飲為基礎方化裁。方中桑葉、菊花味甘性涼,輕清疏散上焦風熱,桑葉善走肺絡,清瀉肺熱,薄荷助桑、菊疏散上焦之風熱,桔梗、杏仁一升一降,宣肺止咳,連翹苦寒以清熱解毒,蘆根甘寒清熱,生津止渴,防熱傷陰津,甘草調和諸藥,加瓜蔞、半夏、陳皮理氣健脾,化痰止咳,降逆肺胃,桃仁化瘀通絡,《名醫別錄》言桃仁可“止咳逆上氣”。熱甚者,加黃芩、桑白皮以增清瀉肺熱之力;惡寒者,加荊芥、防風增解表散邪之力;兼有濕者,加羌活、蒼術,解表除濕,健脾燥濕,內外兼顧;納差者,加雞內金、焦神曲健脾和胃,兼以解表。

2.2 平穩恢復期——健脾補肺,化痰散瘀 《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言:“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”小兒臟腑嬌嫩,脾胃功能尚未完善,飲食尚且不知自調,故而常損傷脾胃。《素問·經脈別論篇》中云:“飲入于胃,游益精氣……上歸于肺”,土生金,脾肺二者為母子關系[7]。《脾胃論·天地陰陽生殺之理載升降浮沉之間論》中言:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃而精氣先輸脾歸肺……升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉味而出。”脾主運化水液,為精氣升降及水液代謝之樞,《素問·六節藏象論》中云:“肺者,氣之本”,肺為主氣之樞,主通調水道,若肺氣失宣,津液輸布不利,津停痰聚,痰氣交阻,上逆而發為咳嗽,子盜母氣,則會致脾胃運化失常;若脾胃運化失職,水濕內生,母病及子,痰濕阻肺,亦會致肺失宣肅,發為咳嗽,故二者在生理病理上相互影響,密切相關,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器……肺為水之上源,腎為水之下源……脾土為水之防堤。”肺脾腎三者在水液代謝方面具有協同作用。小兒肺臟嬌嫩,脾常不足,腎常虛,三臟功能失調,則會導致津液聚而為痰,留伏于肺,而成夙根。肺屬金,腎屬水,二者為母子關系,肺病日久,母病及子,從而出現腎陰腎陽虧虛,進而導致五臟陰陽失調。脾為后天之本,腎為先天之本,腎之陰陽為全身陰陽的根本,脾陽依賴腎陽的溫煦以化生水谷精微,不斷充養先天,二者相互關聯,相互促生,正如明代醫家張景岳所言“脾為五臟之本,腎為五臟之源”。肺脾腎三臟不足,也是CVA患兒病情遷延不愈,反復發作的重要原因。而脾胃又居中州,斡旋失常,則會進一步加重臟腑功能的失調,故而健運脾胃,以復升降之樞尤為關鍵。《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“夫飲食不節則胃病,胃病則氣短精神少而生大熱,有時而顯火上行,獨燎其面。”小兒飲食不知自節,或常偏食、挑食,傷及脾胃,元氣郁滯,則內熱生,東垣謂之為“陰火”,并提出“火與元氣不兩立”,元氣運行正常則無火,有火則元氣運行不暢,治療時重視使用甘溫之品升清陽,佐以甘寒之品瀉陰火,以復樞機之化源。《素問·生氣通天論》曰:“陰陽之要,陽密乃固。”陽氣固密,則陰氣平和,小兒之病雖熱證居多,但仍要注意顧護陽氣。

此期患兒反復咳嗽,病情往往遷延數月,咽部往往存在異物感,清晨或夜間咳甚,運動后、遇冷空氣或刺激性氣味明顯加重,易汗出,動則甚,平素易感冒,納差,易乏力,大便溏稀不調。面色少華,山根色青,舌暗紅或偏紫暗,苔白厚或膩,脈細滑或滑數,兼有腎陰不足者,伴有兩顴潮紅,盜汗,五心煩熱,腎陽不足者,常伴手足發涼,夜尿頻等。本病為哮喘的前驅期,無喘息的表現,臨床表現較哮喘輕,臨床可見腎氣不足明顯的患兒較少。故此期治療主要以健脾補肺,化痰散瘀為基本治法,選加味六安煎為基礎方化裁,此方化裁于《景岳全書·新方八陣》中的古方六安煎,臨床用于辨治多種肺系疾病,常獲顯效[11],且實驗研究發現,本方可明顯減輕氣道炎癥及氣道高反應性,從而減少CVA模型大鼠的咳嗽次數[12]。方中法半夏燥濕化痰,凈貯痰之器,橘紅、茯苓健脾滲濕,杜生痰之源,杏仁、白芥子利氣豁痰,降氣止咳,《幼科要略》中說小兒“體屬純陽,所患熱病最多”,海浮石、葶藶子、瓜蔞、膽南星清熱瀉肺,化痰止咳,炒萊菔子健脾除脹,消食化痰,生甘草調和諸藥,兼以清熱,《丹溪心法·痰十三》云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣。”加砂仁、木香以理氣健脾,氣順則痰消;氣虛甚者,遵東垣之法[13],加太子參、炙黃芪益氣健脾補肺,升麻、柴胡以升清陽,清氣升濁自降,亦有培土生金之理;汗出甚者,加浮小麥固表止汗,益氣除熱;納差加雞內金、焦神曲健脾和胃;便稀加蒼術、炒白扁豆健脾祛濕。唐容川在《血證論》中言:“一切不治之癥,終以不善祛瘀之故……瘀血內蓄可使久病纏綿不愈。”故而加桃仁、地龍以活血化瘀,通肺絡。有研究表明,地龍不但具有較好的溶栓和抗凝作用,而且可以通過解除支氣管平滑肌痙攣來抑制哮喘的氣道高反應性及氣道重塑。兼有腎陰不足者,加枸杞子、黃精滋陰益腎,腎陽虛者,加制附子、肉桂,溫補坎中之陽[14-15]。

3 小結

《脾胃論·脾胃盛衰論》載:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長……五臟之氣不生……蓋脾胃不足……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切。”由此可見東垣認為補脾胃是五臟病治療的根本。本病因無明顯喘息,常易被家長忽視,這也是導致本病病程延長的重要原因。本病以咳嗽為唯一或主要臨床表現,常易被誤診,所以作為臨床醫師診治時,應提高自身的診斷能力。兒童CVA目前尚無統一的中醫診斷標準,基于李氏重視脾胃的學術思想,結合小兒生理病理特點及病證發展規律,將本病分期而治,健運脾胃,化痰散瘀之法貫穿始末。急性發作期風邪侵襲,營衛失和,而營衛之氣源于中焦,故有中氣受損,所謂“邪之所湊,其氣必虛”,在解表散邪之時,當注意顧護中焦脾胃,慎用酸斂收澀之品,以免閉門留寇,戀邪助邪而犯虛虛實實之戒。平穩恢復期健運脾胃之時,勿過投補益,以免致脾胃壅滯、妨礙運化,此期患兒正氣不足,慎用活血破血、理氣行滯之品。分期而治,根除夙根,體現了中醫學因時制宜,同病異治及治病求本的原則[16]。