八段錦在急性心肌梗死介入治療后Ⅱ期心臟康復中的療效觀察

劉果果 斯 韜 石 磊 張 明 龍衛平

(廣西中醫藥大學第三附屬醫院/柳州市中醫醫院心病科,柳州,545001)

經皮冠脈介入術(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的推廣使用,挽救了大量急性心肌梗死患者的生命,但多數患者由于心肺功能下降、運動耐力降低導致無法重新融入社會承擔工作,而反復住院給個人和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。研究顯示心臟康復可降低冠心病患者8%～37%的全因死亡率,7%～38%的心血管死亡率[2],降低住院率,改善其生命質量[3]。歐洲心臟病學會、美國心臟協會已將心臟康復列為心血管疾病治療中的ⅠA級推薦[4]。心臟康復分為3期,即Ⅰ期院內康復期、Ⅱ期門診康復期(事件發生后1～6個月)、Ⅲ期院外長期康復(事件發生后1年以后)。其中Ⅱ期康復是心臟康復治療的核心階段,既是Ⅰ期康復的延續,又是Ⅲ期康復的基礎,主要進行中等強度的有氧運動,是調節中樞神經的興奮水平、恢復心肺功能、改善運動耐力、減少心臟事件、降低不良情緒重新融入社會的關鍵時期[5-7]。目前我國主要依據歐美的心臟康復指南制定心臟康復策略,由于東西方人種體質體能有差異,西方制定的心臟康復運動量,國人往往不能達到,如果照搬西方模式,則大大增加運動風險性和降低患者依從性,因此,探索出一種符合中國特色的心臟康復模式具有很強的現實意義及時代緊迫感。中醫在長期的實踐中積累了豐富的養生康復治療方法,已有的臨床研究顯示,以八段錦為代表的中醫傳統功法,可以改善冠心病患者的左室射血分數(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)、心指數(Cardiac Index,CI)、峰值心率(Heart Rate Peak,HR peak)、峰值代謝當量(Metablic Equivalent Peak,MET peak)等,有效地提高心肺功能[8],改善心力衰竭患者的6分鐘步行試驗(Six-minute Walk Test，6 MWT)及日常生活活動量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)評分[9],顯著地提高心力衰竭患者的運動耐量及生命質量。但國內尚無對(ST Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者PCI術后Ⅱ期康復的研究,我們已進行及部分完成中西醫結合Ⅰ期心臟康復在急性心肌梗死PCI術后患者中的應用研究，已獲得的數據提示中西醫結合治療可以改善患者的心臟功能、睡眠和心理狀態及預后，本研究在已有的研究成果基礎上,開展八段錦對STEMI PCI術后患者Ⅱ期康復有效性的臨床觀察,旨在為制定適合我國民眾的中西醫結合心臟康復模式提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年6月廣西中醫藥大學第三附屬醫院心病科出院的STEMI行PCI手術患者60例作為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組30例。2組患者的性別、年齡、體質量指數、吸煙情況、并發癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、急性心肌梗死出現到罪犯血管開通時間、平均支架數目,住院期間有無心肺復蘇、有創呼吸機輔助通氣、心力衰竭、心律失常、休克、心功能分級等經統計學分析，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經廣西中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理委員會審批通過(倫理審批號:2020JUN-KY-YN-006-01)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 診斷標準 參考2019年中華醫學會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[10]:急性心肌缺血癥狀(劇烈胸痛持續時間>30 min),新的缺血性心電圖改變(相鄰2個及以上導聯心電圖ST段弓背向上抬高,新發病理性Q波),新的存活心肌丟失或室壁節段運動異常的影像學證據肌酸激酶同工酶升高超過參考值上限2倍，肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性，和(或)心臟彩超提示室壁節段性運動異常,冠狀動脈造影檢查明確。

1.3 納入標準 1)符合STEMI診斷標準;2)年齡在35～70歲之間;3)入院后行急診PCI的患者;4)患者運動康復危險分級屬中、低危;5)自愿參加本課題并且簽署知情同意書;6)出院后第1～2周開始,能堅持門診隨診,能在醫師指導下掌握八段錦操作方法的患者。

1.4 排除標準 1)肢體活動障礙及其他原因難以操作八段錦健身法的患者;2)有精神異常或無法堅持定期隨訪的患者;3)不穩定型心絞痛患者,未控制的心律失常患者,心力衰竭失代償期患者,Ⅲ度房室傳導阻滯患者,未控制的高血壓患者[靜息下收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓>100 mm Hg],有嚴重呼吸系統疾患、腎功能衰竭、PCI術后運動康復危險分層屬高危的患者。4)參加其他傳統健身法康復運動的患者。符合上述其中一項即予以排除。

1.5 剔除與脫落標準 1)因新發疾病不能繼續按照治療方案進行的患者;2)其他各種原因,不配合治療方案的患者；3)失訪的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 2組患者的基礎治療 包括：1)內科常規治療常規藥物治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)，100 mg/次，1次/d;替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020)90 mg/次，2次/d；阿托伐他汀(浙江新東港藥業股份有限公司，國藥準字H20133127)40 mg/次，每晚1次,長期維持服用。福辛普利(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20064148)，10 mg/次，1次/d；比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H20023132)，5 mg/次，1次/d,根據血壓、心率調整劑量;控制血壓血糖。2)心理康復。3)營養康復。4)健康教育。

1.6.2 康復組的八段錦治療 1)運動方式：依據2003年國家體育總局編創的八段錦健身方法[11],由兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增力氣、背后七顛百病消八段組成。2)運動強度：首先由心臟康復門診醫護人員依據患者是否吸煙、血壓、血脂、血糖控制情況,以及體質量指數、Borg自我理解的用力程度分級、心臟功能、服藥情況、健康狀況進行評估,將PCI術后運動康復危險分層屬低危、中危的患者納入本研究,低危組直接在醫護人員指導下進行八段錦運動康復治療,中危組需攜帶運動手表監測心率,必要時在遙測心電監護下進行[12]。在評估患者身體狀況、完成危險分層后,為患者制定相應的八段錦運動處方,制定輕量、中量、標準3個運動等級[13],針對觀察組,輕量等級下每次完成八段錦1～3段,中量每次完成1～6段,標準等級完成全套八段錦動作,對照組僅進行運動等級評估未行八段錦運動康復治療。采用Borg量表評分，該量表分值為6～20分，以自我感知的勞累程度進行計分，分值越高,患者自我感覺勞累程度越重。見表2。以13～16分作為運動強度依據,以目標心率法作為運動強度補充。見表2。目標心率=(最大心率-靜息心率)×70%+靜息心率;最大心率=220-實際年齡。3)運動頻率及時限：依據個人身體狀況每次完成1～3段,隨后休息2～5 min,接著完成剩余的部分,1次/d,如全程順利可練習2遍,40 min/d左右,5次/周，12周為1個康復療程。4)停止八段錦運動的指征：運動過程中血壓收縮壓>160 mm Hg和(或)舒張壓>100 mm Hg;心率>最大目標心率。如出現超出日常程度的心絞痛癥狀、新出現的心律失常、頭暈黑蒙、呼吸困難則須立即停止。

表2 Brog量表自我理解的用力程度

1.7 觀察指標 1)心臟功能及其生化指標：包括治療前后分別檢查2組患者的NT-proBNP、LVEF、6MWT、西雅圖心絞痛量表積分[14]、QOL-BREF(生命質量測量評分)[15]等情況。2)治療期間的心血管不良事件：包括心絞痛發作、再發急性心肌梗死、靶血管血運重建、心功能惡化、心源性死亡次數。3)治療前后同運動等級下患者的數目變和不良事件發生情況：記錄低量運動、中量運動、標準3個運動等級下,2組患者治療前后治患者數量變化情況、不良事件發生次數。

2 結果

2.1 2組患者NT-proBNP、LVEF、6MWT、西雅圖心絞痛量表積分、QOL-BREF積分比較 結果顯示,2組患者治療前各項指標差異無統計學意義(P>0.05);經八段錦運動康復治療12周后,觀察組與對照組比較,NT-BNP、QOL-BREF均顯著降低(P<0.05),LVEF、6 MWT、西雅圖心絞痛量表積分均較對照組顯著升高(P<0.05)。組內比較,觀察組治療后各項指標均較前顯著改善(P<0.05),而對照組除NT-BNP顯著改善外(P<0.05),LVEF、6 MWT、西雅圖心絞痛量表積分、QOL-BREF積分各項指標同治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者心臟功能及生化指標比較

2.2 心血管不良事件數量比較 在治療12周的隨訪中,觀察組的心臟不良事件總數低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療期間的心血管不良事件情況(例)

2.3 2組患者不同運動等級下治療前后患者的數量變化情況 治療前2組患者數據比較，差異均無統計學意義(均P>0.05);治療后2組患者低量運動、中量運動等級明顯減少,標準等級人數顯著增多,觀察組較對照組有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者同運動等級下治療前后的例數[例(%)]

2.4 2組患者不同運動等級下不良事件發生情況 不同運動等級下心臟不良事件發生情況結果顯示,輕量運動等級下2組患者差異無統計學意義(P>0.05),伴隨治療進展,中運動等級及標準運動等級下,2組不良事件發生情況均呈下降趨勢,而觀察組下降更加顯著,差異有統計學意義(Z=-2.383,P=0.017<0.05)。見表6。

表6 2組患者不同運動等級下不良事件發生情況(例)

3 討論

心臟康復運動治療的益處已有大量循證醫學證據支持,能促進建立冠脈側支循環、改善心臟功能、降低心臟事件發生率[16]。八段錦屬于中低強度的有氧運動[17],功法的強度和動作均根據人體的運動生理學特點來編排,作為我國傳統的養生康復方法,它歷史悠久、無需成本、不依賴任何器材、不受場地限制、簡單易學、安全性高,其動作輕柔和緩、剛柔相濟、形神兼修,通過精神意識駕馭形體運動,增強人體潛在功能,不但能提高四肢肌力,還能調節患者的精神狀態,提高睡眠質量,從而起到強身健體、延年益壽的功效[18]。

本研究通過比較2組治療前后的心臟功能、心絞痛指標、治療期間心血管不良事件發生率、同運動等級下治療前后患者的數量變化、同運動等級下不良事件發生情況的比較,明確了八段錦在STEMI PCI術后Ⅱ期心臟康復方面的療效,具體體現在以下方面。

3.1 個體化的治療更好地改善心臟功能 按照患者身體狀況,依照循序漸進提高運動量,制定個體化的八段錦心臟康復治療處方,逐漸增加活動強度;研究顯示隨療程的持續,輕量運動等級的患者數量逐漸減少,高一等級的顯著增多,2組內均有此趨勢,數據比較顯示觀察組有更好的治療效果;觀察組的發生心力衰竭的數量少于對照組,作為臨床常用的評價心臟功能測指標,NT-proBNP、LVEF、6MWT可以很好地評測心臟功能,結果表明八段錦運動治療確有改善以上心臟指標的作用,提示八段錦既能改善心臟功能,又能提高STEMI PCI術后患者的運動耐量。近年來研究表明,心臟運動康復治療是通過骨骼肌訓練造成短暫的生理學缺血,進而促進病理性缺血部位側支循環建立而達到治療目的[19],而運動強度是啟動此機制的關鍵,通過反復誘發缺血閾值[20],促進冠脈側支循環循環建立從而發揮抗心肌缺血效應,改善心臟功能;而提高運動耐力可能同提高心肌線粒體含量、改善心肌梗死后心肌能量代謝水平和泵功能[21]、提高動脈內皮依賴性血管舒張功能、增加一氧化氮生物利用度有關[22]。需要注意的是,運動強度過大,持續時間過久或強度升級過快均會造成心臟不良事件發生[23],因此在每次八段錦心臟康復治療中,課題組均給予患者運動情況評估,必要時給予心率監測或遙測心電監護,以患者自感用力程度達到“有點用力到用力或達目標心率為限度,最大程度達到誘發缺血閾刺激同時保證患者安全。

3.2 改善心絞痛癥狀,降低心肌缺血不良事件 本研究顯示,經八段錦心臟康復治療后,西雅圖心絞痛量表積分低于對照組,心絞痛癥狀顯著緩解,同時在心臟不良事件中與心肌缺血息息相關的指標,比如心絞痛發作、再發心肌梗死、靶血管重建等,也均低于對照組。已有的研究表明,心臟康復運動治療改善心肌缺血是多種機制共同作用的結果,首先歸功于對于血脂、血壓、血糖等冠心病危險因素的控制[24],從而延緩冠狀動脈粥樣硬化進展;其次通過改善血管內皮功能,促進冠脈側支循環建立,達到發揮抗心肌缺血效應[25];同時,提高了心肌耐缺氧能力從而提高了發生心絞痛的閾值[8]。本研究同既往的研究結果一致,顯示以八段錦作為心臟運動康復的治療方法,可以緩解心臟缺血,顯著減輕心絞痛癥狀,降低減少不良事件發生,改善患者的預后[26]。

3.3 運動等級提高的同時降低了不良事件發生率 通過比較2組不同運動等級下的不良事件發生情況,我們發現,輕量運動等級下不良事件占比最高,顯示在未充分運動康復治療下,2組間差異無統計學意義,伴隨治療進展和運動等級的提高,2組的不良事件發生情況均呈下降趨勢,而觀察組下降幅度更加明顯,顯示八段錦作為運動康復的治療方法可以顯著改善患者的預后。大量循證醫學資料已經證實,以運動康復為核心的心臟康復能夠降低冠狀動脈事件風險[4],究其原因可能與包括冠心病危險因素的控制、內皮功能改善、良好精神狀態的重塑、冠脈側支循環的建立、心肺功能的改善等諸多方面因素的綜合效應有關。

3.4 提高生命質量 研究顯示,相當數量的STEMI PCI術后患者,由于心肺功能下降,導致喪失勞動、社會交往及活動能力,另外因長期依賴藥物、反復住院,經濟壓力較大,使得產生較低的個人評價,導致出現焦慮、抑郁、自卑等不良情緒[27]。而現有的資料已經清楚地表明,不良情緒是僅次于血脂和吸煙的第三位的冠狀動脈硬化危險因素。1993年世界衛生組織提出心臟康復治療的總目標如下:向有利的方向影響疾病潛在的病因,以及確保心臟病患者擁有盡可能良好的身體、精神和社會生活狀況的行為總和,從而使患者能夠通過自身的努力盡可能地保存或恢復在社會生活中的正常地位,因此推動心理-生物-社會醫學模式發展尤為必要。八段錦作為傳統的內功健身術,強調“形與神俱,形神兼修”,通過精神意識指揮形體運動,達到調身、調息、調心而使身心交融統一,鍛煉中在調整運動姿態、配合均勻和緩的呼吸同時,控制意念激發人體自身潛在功能,健身同時調節患者的精神狀態,明顯減少患者的負面情緒,從而調動個人的主觀能動性,增強克服病痛的信心。本研究顯示觀察組的生命質量積分顯著優于對照組,顯示八段錦適合作為STEMI PCI術后患者心臟康復方法,既可以增強體質,又可以改善生存狀態的幸福感和滿意度,有利于回歸正常的家庭生活和工作。

心臟康復運動治療作為急性心肌梗死PCI術后患者治療的重要手段,獲益是多方面的,八段錦健身法具有完整的理論體系和可靠的臨床效果,具有良好的群眾基礎,已納入優秀文化傳承范疇。結合中國國情將八段錦融入心臟康復中,走中西醫結合之路,積極探索心臟康復模式,實現心肌梗死PCI術后患者的最大獲益,更有效地改善人民群眾身體素質,對提升文化自信具有重要意義。