經皮腎順行置入支架管治療輸尿管狹窄3例報告分析

倪安 徐光海 毛翠蘭

輸尿管狹窄是一種非常常見的泌尿科疾病,主要以發熱、腰腹部疼痛為臨床表現,經常會伴隨不同程度的腎積水,同時合并有感染時更容易誘發腎功能損害,所以該病的治療關鍵在于解除梗阻［1］。常規治療輸尿管狹窄的方法主要包括開放式手術、腹腔鏡手術和腔內鏡手術,開放式手術會對身體有較大的損害,腹腔鏡手術療效較好［2］,但技術要求較高、手術時間較長,腔內鏡治療主要是使用輸尿管鏡,通過輸尿管鏡下的鏡體擴張、球囊擴張、內切開、輸尿管支架置入術等方法達到解除梗阻的目的。但少數患者身體條件不適合行開放手術或腹腔鏡手術,而輸尿管鏡手術又失敗的情況下則處理起來十分棘手。現回顧本院2018 年3 月～2020 年12 月收治的3例輸尿管狹窄患者的臨床資料,均行經皮腎順行置入支架管的方法取得成功,療效滿意,詳情報告如下。

1 臨床資料

病例1,女,78 歲,因“左側腰腹部疼痛伴發熱1 d”就診住院,入院時體溫38.9 ℃、血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),查體左側腎區叩痛,泌尿系統CT檢查示“左側腎臟輕度積水、腎周感染、左側輸尿管上段擴張、膀胱壁增厚”,尿檢“白細胞++”,行左側輸尿管鏡檢查術,術中發現膀胱內三角區有大量濾泡狀腫物,經電切活檢證實為“腺性膀胱炎”,因左側輸尿管口未能找到,只能行左側腎臟穿刺造瘺術,術后經尿液引流及抗生素治療,發熱及腰腹部疼痛癥狀好轉。1 周后進行經皮腎順行置入支架管治療,由經皮腎通道順行置入雙J 管,順利出院,留置雙J 管3 個月后拔除,此后腰痛、發熱癥狀均未再發。

病例2,女,56 歲,因“左側腰部疼痛3 個月”就診住院,既往2 年前診斷“晚期子宮癌”,未行手術切除,而行多次放療。入院后行CT 檢查示“左側腎臟中度積水、右側腎臟輕度積水、雙側輸尿管上段擴張”,腎功能檢查“尿素氮17.7 mmol/L、肌酐456.3 μmol/L”。行雙側輸尿管鏡檢查術,術中見右側輸尿管下段稍狹窄,經擴張后成功置入雙J 管,但左側輸尿管口狹窄嚴重,導絲無法進入,置入支架管失敗,改行左側腎臟穿刺造瘺術,引流尿液后腰部疼痛消失,術后3 d 進行經皮腎順行置入支架管治療,在X 線監視下由經皮腎通道順行置入雙J 管,術后復查腎功能明顯好轉,尿素氮降低至10.4 mmol/L、肌酐降低至273.6 μmol/L。右側雙J 管2 個月后拔除,左側定期更換,腎功能未繼續惡化。

病例3,女,69 歲,因“左側腰部疼痛伴血尿、左下肢水腫半年”就診住院,10 年前因患“子宮頸癌”曾行手術治療。入院后行CT 檢查示“左側腎臟中度積水、左側輸尿管上段擴張,膀胱占位性病變,盆腔雙側多發淋巴結腫大”,行左側輸尿管鏡檢查、膀胱腫物電切術。術中發現膀胱內多發腫物,經電切活檢證實為“子宮癌侵犯膀胱”,左側輸尿管口也未能找到,同樣行腎臟穿刺造瘺術,二期進行經皮腎順行置入支架管治療,改由經皮腎通道順行置入雙J 管,術后復查腎積水明顯減少。此后雙J 管定期更換,腰痛癥狀未再發。

手術在放射科導管室內進行,患者取俯臥位,無需麻醉。先經腎造瘺管推入造影劑證實輸尿管狹窄部位,再將超滑導絲置入輸尿管內,反復調整角度后導絲通過狹窄段進入膀胱內,沿導絲導入雙“J”管,并使用6F 長鞘擴張器將內支架推送到位,造影證實支架進入膀胱內,并將兩端分別置于腎盞和膀胱內,術畢拔除腎造瘺管。如果輸尿管狹窄嚴重,可經導絲行球囊擴張后置入雙“J”管,若導絲偏軟,可更換超硬導絲再次置入輸尿管支架。

2 討論

根據輸尿管狹窄的發病原因將其分為良性狹窄和惡性狹窄［3］。良性狹窄包括先天性腎盂輸尿管連接處梗阻,繼發性炎癥狹窄、手術后狹窄、腹膜后纖維化、放射治療后導致的狹窄等,而惡性輸尿管狹窄則包括輸尿管腔內的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵犯、壓迫所至。輸尿管狹窄治療方法中開放手術和腹腔鏡手術都是通過切除狹窄,再次吻合輸尿管達到解除梗阻的目的。理論上可以治療所有不同類型的輸尿管狹窄,尤其是在輸尿管完全閉鎖時作用無可替代,但同樣也因其創傷大、手術耗時長等局限性導致了大多數醫生不愿將此方法作為首選,而有嚴重心肺腦功能障礙、凝血功能障礙的患者也往往會受到較大的限制。而腔內鏡手術創傷小、恢復快,患者容易接受,又隨著腔鏡技術的發展和新材料、新方法的不斷涌現,使得輸尿管狹窄的治療效果也日漸提高。

腔內治療的方法可分為經尿道逆行和經皮腎通道順行兩種。絕大多數醫生首先選擇經尿道逆行手術,方法是使用輸尿管鏡到達狹窄部位后視情況處理,有以下幾種處理辦法：①對于狹窄較輕、狹窄段較短的情況可直接使用鏡體擴張法,但擴張前需將導絲通過狹窄部位,在直視下緩慢、均勻用力,不能強求一次就擴張成功,可反復多次用力,成功后會出現明顯落空感,通過狹窄后需退至狹窄下方,再次上行時才能充分擴開狹窄,但操作應謹慎,以免發生輸尿管下端撕脫造成嚴重損害［4］。而對于狹窄段較長(＞2 cm)以及狹窄程度較重者(狹窄段管徑＜正常管腔的30%)的患者,一般不主張采用該方式［5］；②輸尿管狹窄內切術：可使用冷刀、電刀或激光。使用冷刀時對正常輸尿管組織不會發生熱損傷,能降低輸尿管再狹窄發生率［6］,針對輸尿管腔內的環行狹窄,冷刀效果較好,但無法切除狹窄部位的瘢痕組織,切開狹窄的同時也無法止血,故切開狹窄的部位應避開血管,在輸尿管下段應選擇切開輸尿管內側,而在輸尿管上段時則應選擇輸尿管外側［7］,對周圍組織的熱損傷小于電刀,但熱損傷問題仍不能忽視,近期已經有了大量關于鈥激光治療輸尿管結石引發輸尿管狹窄的報道。歐洲泌尿外科激光技術協會指南推薦輸尿管狹窄激光內切開術作為治療輸尿管狹窄的一線治療方法,而國內則認為對于多數長度較短(＜1 cm)的良性狹窄,鈥激光內切開法可作為首選治療［8］。但在關于鈥激光能量及脈沖頻率的選擇上,目前還缺乏一定的標準。也有報道稱如果結合球囊擴張治療,可取得滿意療效［9,10］,還可降低出血、尿外滲風險；③球囊擴張術：基本原理是在X 線監視下將不透X 線的球囊放置于狹窄部位,通過增大氣壓使狹窄部位纖維瘢痕斷裂,狹窄段內徑增大。但擴張時的擴張時間和擴張壓力尚無統一標準,多數選擇壓力為15 atm(1 atm=101.325 kPa)左右,而時間選擇5 min［11］,但狹窄段長、腎積水重,則球囊擴張治療效果較差,也有研究認為狹窄持續時間＞6 個月或狹窄段＞2 cm 治療效果會不理想［12］。另有一種特殊的切割球囊,其可將狹窄切開與球囊擴張結合在一起,與單純球囊擴張相比,切割球囊擴張時更高效,而且遠期管腔內狹窄減少；④輸尿管支架置入術：常與擴張術和內切開術結合使用,可緩解腎積水,并能在長時間內都起到擴張作用,已成為治療輸尿管梗阻的常規方法。但支架管在體內留置均有一定的期限,所以其只是一種臨時的治療方式,而惡性腫瘤引發的輸尿管狹窄易復發,故需長期反復更換支架管。而新材料金屬支架、可降解支架、覆膜支架等新材料的出現使得引流時間更長、舒適性更好。但若手術中無法找到輸尿管開口、或支架無法通過輸尿管狹窄,則支架管完全無法發揮作用。

留置雙“J”管后,由于導管對泌尿系腔道黏膜的刺激作用常會引起血尿,多數為顯微鏡下血尿,但腫瘤侵犯膀胱、輸尿管患者可能血尿較明顯,輕癥患者無需特殊處理,嚴重者需減少運動、增加飲水,必要時給予止血藥物。若留置雙“J”管后出現膀胱刺激癥狀需復查導管位置,以排除導管移位、打折、甚至脫落現象。另外需定期復查腎積水情況,因為導管引起的炎癥反應、尿液中的晶體等物質及腫瘤生長的壓迫作用均造成導管阻塞,一旦發現腎積水加重則應更換導管。

綜上所述,經皮腎順行置入支架管治療輸尿管狹窄具有操作簡單、創傷小、成功率高、并發癥少等優點,是安全和有效的方法。