子宮動脈灌注甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果分析

張新炎 劉本波

CSP 屬于特殊類型的異位妊娠。卵泡植入子宮腔外,胚胎植入在剖宮產瘢痕處稱為CSP。CSP 在既往剖宮產瘢痕上植入孕囊,國內 CSP 發生率約為1∶1688［1］,其發病率呈上升趨勢。CSP 是可能危及患者生命的并發癥,如嚴重出血和子宮破裂,因此早期診斷和干預是避免危及生命的必要措施,對于降低孕產婦發病率和死亡率至關重要。由于剖宮產率的上升,CSP 的發生率顯著增加,占≥1 次剖宮產史異位妊娠的6.1%［2］。盆腔磁共振成像(MRI)可對CSP 進行早期診斷,為保守性保留子宮的治療提供可靠的影像學資料。局部注射MTX 和超聲引導下子宮引流、宮腔鏡下切除和UAE 等治療方案是CSP 的保守治療方案。本文回顧性分析子宮動脈灌注MTX 聯合UAE 治療CSP 的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的15例CSP 患者的臨床資料,年齡25～42 歲,平均年齡(35.5±6.1)歲；CSP Ⅱ型3例、Ⅲ型12例。本研究經機構倫理委員會批準。所有患者均符合CSP診斷標準,且均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 CSP 的診斷基于病史、臨床檢查、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高和MRI 檢查結果。MRI 診斷標準［3］：子宮的前下壁肌層變薄凹陷,局部肌層不連續性,子宮峽部前部可見妊娠囊,增強磁共振顯示孕囊在T1WI 以等低信號為主,T2WI 以高信號為主,部分呈混雜信號,主要為孕囊內出血引起,病灶周圍可見不同程度的結節狀及環形不均勻強化,膀胱和孕囊之間子宮肌層組織變薄。根據MRI 影像特點,主要依據孕囊與子宮肌層的厚度可將CSP 分為3 種類型：Ⅰ型為妊娠囊部分或大部分位于宮腔內,孕囊與膀胱間子宮肌層厚度 ＞3 mm；Ⅱ型為妊娠囊部分或大部分位于宮腔內,孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型為妊娠囊向膀胱方向外凸,孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm,且明顯變薄、或缺失。

1.2 方法 所有患者均實施子宮動脈灌注MTX 聯合UAE 治療。UAE 采用西門子通用型血管造影系統 AXIOM Artis FA 血管造影機行數字減影血管造影術。右側腹股溝區消毒,2%利多卡因局部麻醉后使用經皮穿刺技術(Seldinger 技術)穿刺右股動脈,使用0.035 英寸超滑導絲,將5F 子宮動脈導管(深圳市益心達醫學新技術有限公司)選擇性插入雙側髂內動脈及子宮動脈,子宮動脈插管困難者選用2.8F 微導管(Terumo,Progreat)進行超選擇性插管子宮動脈造影,清晰顯示CSP 部位及供血血管,將50 mg/cm2MTX 溶于50 ml 生理鹽水中,依據雙側子宮動脈對CSP 的供血差別進行分配灌注。然后使用直徑1000～1400 μm 的明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫藥科技有限公司)進行CSP病灶的雙側子宮動脈供血血管栓塞術。在透視監視下,將顆粒緩慢推注至子宮動脈宮頸陰道干遠端,直至子宮動脈血流呈半停滯狀態。UAE 術后24～48 h 行超聲引導下的清宮術,術后給予抗生素2～3 d。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察15例患者子宮動脈造影結果、治療結果及并發癥發生情況。療效判定標準：技術成功：UAE 術后雙側髂內動脈及子宮動脈造影示CSP 病灶供血血管消失,婦科檢查中活動性陰道出血消失；臨床成功：UAE 術后的清宮術未發生活動性陰道大出血,保留子宮和未來的生育能力。治療后,通過彩色多普勒成像觀察患者孕囊大小及周圍血流信號,記錄清宮術陰道出血量、β-HCG 下降水平。UAE和MTX 給藥相關并發癥包括腹痛、發熱、嘔吐、惡心、疼痛。出院標準：無重大主訴,陰道出血停止或明顯少于正常月經量3 d,β-HCG 水平穩定下降或正常。

2 結果

2.1 子宮動脈造影結果 CSP 中,Ⅱ型3例,Ⅲ型12例。子宮動脈造影結果顯示,8例患者呈彌漫性子宮峽部染色增強,供血血管增多增粗雜亂；6例患者的孕囊表現為腫塊樣增強；1例患者觀察到CSP 處造影劑外滲；1例患者可見卵巢供血來源于同側的子宮動脈的卵巢支,可見卵巢顯影明顯。

2.2 治療結果 15例患者技術成功率為100%(15/15),彩色血流多普勒成像觀察到孕囊大小和孕囊周圍血流信號逐漸減小,所有患者的瘢痕孕囊均清除徹底,無明顯殘留；臨床成功率為93.3%(14/15),14例患者在UAE術后2 周內β-HCG 水平明顯降低并恢復正常水平,1例患者在初次UAE 術后清宮3 d,出現持續的β-HCG水平升高和少量活動性陰道再出血,給予對癥處理后陰道出血停止,復查β-HCG 水平降低至正常水平。

2.3 并發癥發生情況 15例患者在UAE 術后均出現不同程度腹痛,并持續數天；3例患者出現低熱,為術后綜合征表現,通過口服或靜脈注射非甾體抗炎藥進行控制。15例患者均未出現子宮內感染,住院時間7～10 d,均未進行輸血治療,均保留了子宮的完整性,且在2 個月內恢復正常月經。

3 討論

CSP 首次由Larsen 等［4］在1978 年提出,體外受精、胚胎移植和剖宮產的高發生率導致了異位妊娠率的增加。非手術治療已成為CSP 患者的首選治療方法,特別是對于希望保持生育能力的女性。

MTX 是一種葉酸拮抗劑,可阻斷滋養層細胞的分裂,抑制滋養層細胞增殖,停止胚胎的發育,加速β-HCG 水平的降低,一直被認為是異位妊娠保守治療的基礎［5］。但MTX 全身給藥不良反應較多,如惡心、口腔潰瘍、脫發和肝功能異常等。本研究采用子宮動脈灌注MTX 聯合UAE 治療,技術成功率為100%,臨床成功率為93.3%,未發生重大并發癥,且均保留了子宮的完整性［6-9］。UAE 作為一種保守方法在許多婦產科急癥中發揮了重要作用,由于子宮血管廣泛阻塞,可導致孕囊急性缺血性退化,UAE 可作為CSP 子宮切除術的替代方法,可有效控制陰道大出血［10-12］。

臨床最初注射MTX 被用作CSP 的一線治療,但治療時間周期長,對部分妊娠病灶效果不理想。UAE治療CSP 首次報告于1999 年,并已被廣泛用于控制出血和保護子宮［13］。主要對符合以下標準的CSP 患者進行UAE 治療：與孕囊相關的動脈血流高,孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3 mm,血清β-HCG 水平＞10000 mIU/ml［14,15］。本研究中接受UAE 和動脈內灌注MTX 的CSP 患者均達到了滿意的治療效果,β-HCG水平顯著下降。因此,采用動脈內灌注MTX 聯合UAE治療是一種控制出血和保留子宮的無風險且有效的手術。并且CSP 患者的胎盤和妊娠囊組織可能會深深植入瘢痕處,很難通過刮除術實現最佳效果,從而增加再出血的風險［16-18］。因此,子宮動脈灌注MTX 等輔助治療可保留患者未來的生育能力,為非子宮切除術的一個重要優勢［19］。本研究中,15例患者均在2 個月內恢復正常月經。但據報道,2%～7%的患者在UAE 術后出現子宮內膜萎縮并永久閉經,分析原因可能為子宮內膜萎縮和卵巢非靶向栓塞［20］。在本組病例中,沒有發生卵巢功能受損和閉經情況。所有患者均通過UAE術有效終止了活動性陰道出血并保留了子宮完整性,只有1例患者在UAE 術后表現出持續性高β-HCG 水平和陰道少量再出血,并通過對癥保守治療成功控制。

UAE 相關的并發癥,尤其是卵巢血流灌注是否受到影響,直接關系到患者未來的生殖問題［21］。MRI 檢查已經成為CSP 影像診斷的標準,尤其是增強MRI 可以清晰的顯示CSP 孕囊的位置以及瘢痕與子宮肌層的厚度,并為CSP 的分型做出明確的診斷［22］。MRI檢查與彩色多普勒超聲檢查相比,可以多平面和多角度顯示妊娠囊與周圍組織結構的關系,組織分辨率極高［23］。通過觀察病灶強化的程度,可以間接判斷孕囊的供血血管的多少,為介入治療術前的評估提供有價值的參考［24］。本文采用明膠海綿顆粒作為聚乙烯醇顆粒栓塞劑(PVA)顆粒的替代品,理論上與明膠海綿顆粒相比,PVA 顆粒可能具有更好的療效。但PVA 顆粒是一種永久性栓塞劑,存在異位栓塞的高風險,造成栓塞靶器官的永久性功能損害［25］。此外,在相關研究中,239例CSP 患者中至少202例(84.5%) 使用了明膠海綿,這表明明膠海綿顆粒仍然是UAE 的首選栓塞劑［26］。本研究中,1例患者遇到了來自子宮動脈的卵巢供應,為保護卵巢免受非靶向栓塞,在栓塞材料注射前保留了子宮-卵巢供應,并在UAE 術后2 個月內恢復正常月經。

綜上所述,子宮動脈灌注MTX 聯合UAE 治療CSP 療效顯著,可有效控制出血量,并保留子宮的完整性。