宋虎杰運用經方治療腦病后多重耐藥菌肺炎經驗*

余亞蘭，陳 霄，卓坤利

（陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710032）

多數腦病患者由于病情較重、病程較長，免疫功能低下，需反復住院治療，極易合并醫院獲得性肺部感染，尤其是多重耐藥菌感染，往往難以控制導致病情加重，這是造成患者死亡的主要原因之一[1]。難治性肺部感染目前尚無確切定義，通常指針對細菌性肺部感染雖然采取了全面有效的治療措施，經一段治療期后，治療效果欠佳或未能達到較為理想的效果[2-3]。近年來，隨著抗生素不斷升級換代和廣譜抗生素在臨床上的廣泛應用，細菌變異速度加快且耐藥性現象加劇，它可通過多種途徑對抗生素產生抗性，給臨床治療難治性肺部感染帶來很多困難。中醫藥治療本病，具有一定的優勢。在“肺與大腸相表里”理論的指導下，采取“肺病治腸法”治療方式，在肺系急重癥的防治中常取得滿意的臨床療效[4-7]。

宋虎杰教授，全國第六批名老中醫指導老師，全國第三批中醫臨床優秀人才，陜西省名中醫，西岐王氏濟世堂中醫兒科學術流派項目負責人。其致力于腦病診療與康復三十余載，治療上擅用經方，積累了豐富的臨證經驗。宋虎杰教授根據“肺與大腸相表里”的理論，以“通腑瀉肺”為治法，針對腦病后肺部多重耐藥菌感染患者的治療效果明顯。筆者有幸隨診學習，受益匪淺，現將宋虎杰教授治療腦病后多重耐藥菌感染性肺炎的臨床經驗予以整理和總結，以饗同道。

1 經方的認識

中醫界關于經方說法不一。有指漢代以前“經方”，即醫家著作中所記載的方子（也指《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》所載之方劑），有說宋代以前各醫家所收集和整理的有效方劑（與時方相對而言）。后世尊崇張仲景為醫圣，奉其所著《傷寒論》《金匱要略》為醫經，論其中所載377首方劑為經方。《傷寒論》所載方劑組方藥味少，且君臣佐使配伍嚴謹，尤其藥物煎服方法有度、藥后調攝護理周全，方證對應，藥物配比量效明確且療效顯著。因此，宋虎杰教授常言，《傷寒論》是一本“小書”，也是一本巨著，更是中醫藥的一個寶庫。

宋虎杰教授認為《傷寒論》一書充分體現了辨證論治的過程與特點。四診、辨析部分（即“觀其脈證、知犯何逆”）體現了中醫整體辨證觀；立法、選方、遣藥、煎藥、服藥、調護（即“隨證治之”）詳細展現了論治的整個過程；同時展示了“汗、吐、下、溫、清、消、補、和”八法的遣方用藥特點。經方方藥組成嚴謹，藥物數量精煉，藥一味之差則功效懸殊，故宋虎杰教授認為使用經方時，不可局限于某方加減，應抓主證，要領悟仲景所言“但見一證便是，不必悉具”。

2 病因病機及臨床特點

2.1 病因病機 肺部多重耐藥菌感染在中醫學沒有專門的描述，據其臨床表現，宋虎杰教授認為其可歸屬于“肺熱病”“傷寒”“溫熱病”的范疇。此類患者因長期臥床、基礎疾病多、氣管切開、反復感染等因素，導致免疫力低下，而易發本病。其病機的關鍵為正氣虛衰、邪熱壅盛，虛實夾雜，屬于本虛標實之證，臨證中或偏實或偏虛。治療上以祛邪扶正、標本兼治為大法。急則治其標，結合肺部感染所致邪熱壅肺，肺失宣降，熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲相互搏結的病機特點，以“實則瀉之”為治療原則，通過蕩滌腸腑，使肺熱隨大便而解，以達通腑瀉肺之目的，從而使發熱、咳喘，痰涎壅盛之象得以緩解。

2.2 臨床特點 宋虎杰教授通過長期臨床觀察得出本病共性為：長期臥床、氣管切開、器官衰竭、意識障礙、病情危重、多重耐藥、抗菌無效。臨證有陽熱、陰寒兩證，以陽熱證多見。陽熱證具有反復發熱，痰涎壅盛，色黃質稠，小便短赤，大便干結，舌苔黃厚，舌質紅降等癥；陰寒證具有不發熱或體溫不升，痰涎量多質稀，頭面肢體浮腫，小便不利，大便不暢或便溏，舌苔白滑，舌質色淡，舌體胖大等癥。對于肺部多重耐藥菌感染患者，重點在喘不在咳，故排痰尤為關鍵，痰乃細菌滋生之土壤，通氣之禍首，喘之幫兇。

3 臨床經方應用經驗

根據陽熱證臨床特點，宋虎杰教授認為應以“肺與大腸相表里”的理論進行辨證，提出“通腑瀉肺法”的治療方式。臨床中依據患者的熱象盛衰、發熱節律、發熱時間、大便是否通暢及出汗情況等進行辨證，后選方治療。肺熱及痰喘甚者，加桑白皮、生石膏、瓜蔞、膽南星、半夏、杏仁、紫蘇子諸藥；病久入絡者，加桃仁、丹參等藥；腑氣不通、大便不暢者，可加萊菔子等藥。

3.1 小柴胡湯的應用 宋虎杰教授認為，對于陽熱證患者，臨床表現僅為反復發熱，而無大便秘結不通時，宜選用小柴胡湯治療。《傷寒論》第266條云：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”[8]161該條文指出小柴胡湯具有很好的解熱作用，可治療往來寒熱、頭痛發熱、嘔而發熱、發潮熱等。“中醫不傳之秘在于量”，即同一味藥，劑量不同，效果相異，甚則起反作用。如柴胡，小劑量（6～9 g）可升陽舉陷，中劑量（9～15 g）可疏肝解郁、調暢氣機，大劑量（多在20 g以上）清泄同時兼疏散，和解少陽，退熱效果顯著。宋虎杰教授認為治療本證時當重用柴胡。

3.2 大柴胡湯的應用 對多重耐藥菌感染性肺炎見反復發熱，兼有大便不通者，宋虎杰教授認為臨證中屬少陽、陽明合病，方宜選用大柴胡湯。《傷寒論》第103條曰：“太陽病，經過十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡之則愈。”[8]166此為少陽膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱與膽腑精汁相結而成。《傷寒論》第165條云：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”[8]166此為少陽膽腑實熱內迫胃腸的證治。此方以小柴胡湯化裁加入枳實和大黃，以達到和解少陽，內瀉陽明熱結，行氣消痞之功效。

3.3 白虎湯的應用 對以高熱不退，汗出口渴為主癥者，宋虎杰教授選用白虎湯進行治療。此方以清陽明之熱的“大熱、大汗、大渴、脈洪大”[9]。方中石膏為君藥，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱；知母為臣藥，一助石膏清肺胃之熱，二以滋陰潤燥救已傷之陰津；佐以粳米、炙甘草益胃生津，防止大寒傷中之弊；炙甘草兼以調和諸藥為使。四藥相配，共奏清熱生津、止咳除煩之功。

3.4 承氣湯類方的應用 臨床表現以潮熱、譫語、不大便為主癥者，宋虎杰教授認為宜用承氣湯類方進行辨證治療。《傷寒論》第208條云：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也（一法與桂枝湯），其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。”[8]129此條文指出陽明腑實兼表證者當先解表后攻下。應用大承氣湯的重要辨證依據是潮熱，其熱不潮不可用；腹大滿不通者，可與小承氣湯，指出小承氣湯重在痞滿。這也是臨證選用各承氣湯的依據。此外，宋虎杰教授非常重視方藥的炮制方法，尤其是大黃。在臨床使用中，大黃炮制方法很多，常用的有生用或酒制。仲景用大黃方眾多，酒制是否，極有節度，如：調胃承氣湯，大黃酒浸；大承氣湯，大黃酒洗；桃核承氣湯、小承氣湯中大黃酒制。大黃酒浸入太陽經，酒洗入陽明經[10]。酒可祛除大黃中某些成分，其功效自然有所緩和。大黃苦寒，直接生用，其性峻猛，因此臨床中定要依據病情靈活把握其用法。

4 驗案舉隅

4.1 病例1 患者，男，48歲，2014年7月21日初診。主訴：意識不清伴四肢僵硬活動不靈7個月余，發熱3 d。意識不清，呈植物狀態，四肢僵硬，活動不靈，牙關緊閉，持續高熱（體溫：39.6 ℃），汗出熱不退，咳嗽，氣管套管植入，痰多，色黃質稠，有睡眠覺醒周期，雙眼可自動睜開，小便色黃，大便多日未下。舌質紅，苔黃厚，脈弦大而滑。外院痰培養+藥敏實驗示：（1）菌珠：金黃色葡萄球菌；（2）藥敏：多重耐藥菌。輔助檢查示：（1）血常規：白細胞（WBC）8.9×109/L，中性粒細胞百分比86.8%，超敏C反應蛋白（hs-CRP）99.98 mg/L；（2）降鈣素（PCT）0.65 ng/mL；（3）胸部CT示：雙肺感染性病變，雙肺下葉膨脹不良，雙側后胸膜增厚并雙側胸腔后部少量胸腔積液。西醫診斷：持續植物狀態；肺部感染（多重耐藥菌）。中醫診斷：神昏病。辨證：痰熱蒙竅，陽明經證。治以通腑瀉肺，清熱生津。方用大承氣湯合白虎湯加減，處方：生石膏（先煎）30 g，知母10 g，粳米15 g，芒硝（烊化）12 g，大黃（后下）12 g，枳實10 g，厚樸12 g，甘草6 g，丹參15 g，桃仁12 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻飼溫服。

2診：2014年7月28日。服上藥1劑，患者即排出大便600mL，體溫降至38.5℃。3劑后，體溫降至37.7 ℃，氣管套管排出大量黃色稠痰。現患者痰色白稍黃，質稀，體溫37.2 ℃，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。辨證屬痰濁蘊肺，治以健脾化痰，宣肺止咳，方用二陳湯合三子養親湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮15 g，白芥子6 g，全瓜蔞15 g，川貝母10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，厚樸10 g，蘇子10 g，萊菔子10 g，炙甘草6 g，丹參20 g。5劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻飼溫服。

5劑盡，患者體溫正常，咳嗽基本消失，痰量少，易咳出，大便通暢，一日一行。復查感染指標：WBC 6.47×109/L，中性粒細胞百分比66.20%，hs-CRP 7.75 mg/L，PCT 0.16 ng/mL。雙肺感染性病變，雙肺下葉膨脹不良較前改善，右肺上葉、下葉感染較前減輕，雙側后胸膜增厚、粘連；雙側胸腔后部積液較前減少。后患者繼續予以西醫常規治療結合中醫辨證論治，肺部感染各項指標恢復正常。

按語：本案患者為中年男性，意識不清7個月余，長期臥床，氣道開放，易反復感受外邪，宿痰與外邪相搏，痰濁蘊肺，瘀阻肺絡，日久化熱，而成肺熱病。初診時患者高熱汗出而不解，大便多日未下，咳嗽、痰多、色黃質稠，舌紅、苔黃厚、脈弦大滑數，有身大熱、汗大出、脈洪大，辨屬陽明經證，兼有大便燥結多日未下的陽明腑實之證。根據肺與大腸相表里、通大腸降肺氣的理論，宋虎杰教授認為在痰熱盛極、腑氣不通之時，給予通腑、瀉熱、清熱生津、滌痰之藥物。方選大承氣湯合白虎湯。方中石膏以透熱出表，除陽明氣分之熱；知母以助清肺胃之熱，滋陰潤燥救已傷之陰津；粳米與甘草相合以益胃生津；大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝泄熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅；枳實、厚樸以行氣通腑。諸藥合用共奏瀉熱通便、蕩滌腸胃之功。取“臟實者，瀉其腑”之意，使痰熱從大便而出，通腑以降肺，從而達到清肺熱、化痰濁、止咳喘之功。肺朝百脈，病久入絡，故加入桃仁以活血、潤腸、通便，加丹參活血，除肺瘀、通肺絡，亦為活血通絡。配以白虎湯清陽明之熱，存陽明之津液，使承氣之下而不傷正。2診時，患者肺熱腑實已去，仍有痰濕壅肺之象，繼以二陳湯合三子養親湯加減以鞏固療效。

4.2 病例2 患者，男，57歲，2015年4月8日初診。主訴：外傷后意識不清1年余，反復發熱咳痰1周。入院癥見：意識不清，反復發熱，早晚體溫37.5℃，午后高達39.7 ℃，持續3～4 h，咳痰量多，痰液黃稠，不易咳出，偶有肢體抽搐，鼻飼飲食，大便干結，數日未解。舌質紅，苔黃燥，脈滑數。感染指標：WBC 15.11×109/L，中性粒細胞百分比81.7%，hs-CRP 173.53 mg/L，PCT 0.76 ng/mL。胸部CT示：雙肺感染性病變，雙側胸膜局部增厚、粘連，雙側胸腔少量積液。外院痰培養+藥敏實驗示：（1）菌珠：粘質沙雷菌，銅綠假單胞菌；（2）藥敏：多重耐藥菌。西醫診斷：持續植物狀態；肺部感染（多重耐藥菌）。中醫診斷：神昏（痰熱蒙竅）。辨證：痰熱壅肺。治以通腑瀉肺，清熱化痰。方選大承氣湯加味，處方：大黃（后下）30 g，芒硝（烊化）20 g，厚樸12 g，枳實12 g，膽南星12 g，全瓜蔞18 g，生石膏30 g，杏仁15 g。5劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻飼溫服。

2診：2015年4月14日，患者熱退，大便通暢，痰量明顯減少。予上方改大黃為酒大黃15 g，芒硝減至15 g。5劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者體溫正常，咳嗽基本消失，痰量少。感染指標：WBC 5.22×109/L，中性粒細胞百分比63.7%，hs-CRP 4.04 mg/L，PCT 0.13 ng/mL。胸部CT示：雙肺感染性病變較前吸收減輕，雙側胸膜局部增厚、粘連，雙側胸腔積液較前基本吸收。繼續予以西醫常規治療結合中醫辨證論治，肺部感染各項指標恢復正常。

按語：本案患者為中年男性，顱腦創傷后意識不清1年余，長期臥床、氣管切開，反復感染，而致多重耐藥菌感染，此屬本虛標實之證。初診時患者咳痰量多，痰液黃稠，不易咳出，舌質紅，苔黃燥，脈滑數，辨證屬痰熱壅肺證，且反復發熱，早晚體溫37.5 ℃，午后高熱（體溫達39.5 ℃），持續3～4 h的日脯潮熱。結合《傷寒論》六經欲解時，陽明病欲解時為“從申至戌上（15時至21時）”的時段，宋虎杰教授認為其欲解時亦可以理解為相關時，此患者高熱時段即為陽明病欲解時。綜合辨熱、辨舌、辨脈、辨痰、辨便燥結且多日未下等諸多癥狀，辨其為陽明腑證。結合肺與大腸相表里的理論，治療上選用大承氣湯為基礎方以通腑瀉肺，加膽南星、全瓜蔞、石膏以清熱化痰，諸藥合用共奏通腑瀉肺、清熱化痰之功。2診時患者熱退、大便通暢、痰量減少，熱勢已減退，故將通腑泄熱的生大黃改為性緩的酒大黃15 g，芒硝減至15 g，減緩其瀉下之力。通過通腑瀉肺、清熱化痰之法，改善臨床癥狀同時，細菌培養也隨之轉陰，從而收效。

5 結 語

腦病后多重耐藥菌感染所致肺炎，不僅嚴重影響患者的功能康復，也是導致患者死亡的重要原因之一，有效診治是腦病患者功能康復的基礎與保障。相較于目前國際單純根據藥敏選用抗生素的治療方法，中醫藥的治療具有明顯的優越性[11-15]。宋虎杰教授應用經方時通過辨熱、辨汗、辨便、辨痰、辨舌脈進行四診合參，遵從經方特點，辨證應用，通利腑氣，下泄肺熱，則喘滿、咳嗽自除，進而緩解患者呼吸困難等癥狀[16-21]。《黃帝內經》有言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，宋虎杰教授指出，臨證時咳喘病的治療上不應當只著眼于肺，而應分析其致病原因，辨其六經、臟腑、氣血、陰陽等，系統地辨證施治，方可取得滿意的療效。