16例表皮壞死松解癥患者的護理

簡桂女

（南昌大學第一附屬醫院燒傷科，江西 南昌 330006）

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）又稱大皰表皮松解癥型藥疹，與史蒂文斯-約翰遜綜合征（Stevens Johnson syndrome，SJS）屬同一疾病譜，SJS表皮剝脫面積小于總體表面積的10% TBSA，而TEN大于30%TBSA[1，2]。TEN發病率低，但預期病死率高達50%[3]。TEN常急性起病，主要表現為大小不等的松弛性透明水皰，伴有表皮松解及消化道、呼吸道等黏膜糜爛，若不及時治療,可發展為全身組織潰爛、感染甚至多功能臟器衰竭，嚴重威脅患者生命健康[4]。我院于2018年1月-2022年3月收治了16例剝脫面積大于50% TBSA的TEN患者，診治時癥狀明顯，全身表皮松解嚴重伴高熱，除2例感染性休克死亡及2例因病情危重放棄治療外，其余患者均已痊愈出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

我院于2018年1月-2022年3月收治了TEN患者16例，其中男10例，女6例；年齡48～77歲；嚴重程度評分3～6分[5]；入院時皮損面積為52%～98%；誘發因素：6例為腦外傷后不明原因導致，7例分別有卡馬西平、別嘌呤醇、抗生素等藥物過敏史；2例服用中藥，1例噴灑農藥（呋喃丹）后出現癥狀；入院后有8例患者伴高熱。

2 治療與轉歸

所有患者均使用五黃油+硝酸銀軟膏+創面修復生物膠修復創面，通過糖皮質激素沖擊治療，積極預防和控制感染，保護患者皮膚和粘膜，加強營養，減輕患者疼痛，做好心理護理和基礎護理。16例患者中12例治愈出院，2例感染性休克死亡，2例因病情危重放棄治療。

3 護理

3.1 皮膚黏膜護理

3.1.1 眼部護理 TEN患者常并發急性眼部損傷及遺留遠期并發癥，其中以眼損害最為常見[6-8]。故加強眼部護理預防并發癥具有重要意義[9]。TEN患者雙眼分泌物較多，故需加強分泌物的清理。我科常規給予生理鹽水沖洗結膜囊，從患者內眼角洗至外眼角至患者能睜開雙眼為止，2次/d；若患者分泌物校多則增加沖洗頻率，沖洗后滴泰利必妥眼藥水，指導患者順時針轉動眼球，防止眼結膜粘連，夜間涂抹紅霉素軟膏保護雙眼。

3.1.2 口腔黏膜護理 TEN患者常伴口腔黏膜糜爛、潰瘍，疼痛明顯，嚴重影響患者進食和休息，我科予以康復新液口腔護理和康復新液漱口。康復新液具有去腐生肌、促進肉芽組織生長與血管新生、改善胃腸黏膜創面微循環的作用[10]，可改善TEN患者糜爛的口腔黏膜。口腔護理過程中發現腐皮時不主張暴力扯出，以免黏膜出血。

3.1.3 鼻腔黏膜護理 鼻腔黏膜潰爛后常有鼻痂留滯，如果鼻痂較小，不影響呼吸，可不處理；如果鼻痂過大，可先用生理鹽水或石蠟油將鼻痂浸軟后再清除，忌暴力取痂。

3.1.4 會陰部護理 肛門及會陰部糜爛的創面給予復方桐葉燒傷油擦拭，半暴露，使用燒傷大型遠紅外儀保暖，常規會陰部生理鹽水沖洗（2次/d），患者大便后用生理鹽水沖洗，然后擦拭五黃油。

3.1.5 全身皮膚護理 TEN患者創面皮損面積大，皰皮破潰后滲液較多，借鑒我科大面積燒傷患者創面換藥經驗，給予患者外敷五黃油+硝酸銀軟膏+創面修復生物膠紗布后，再使用無菌紗布和棉墊包扎。包扎后的創面不宜用被子覆蓋，采用大型燒傷遠紅外儀保暖，避免被子覆蓋后使創面在一個密閉溫暖的環境而促進細菌的滋生。TEN患者常因疼痛行動受限，易產生壓瘡，可在持續微量泵泵入鎮痛藥物的情況下，每天翻身6次，翻身時動作要輕，切勿托、拽病人。監測血壓時需使用滅菌紗布包住患者手臂后再測量。

3.2 預防與控制感染 TEN常合并多器官系統損害，由于皮膚大面積松解剝脫，加之激素的使用，常使患者出現繼發性感染[6]，故需采取保護性隔離。本組患者全部安置在我科監護室單間隔離病房，限制家屬探視，安排固定的醫務人員進行治療護理，減少人員走動；強化手衛生，開窗通風2次/d，30 min/次；使用等離子消毒機消毒（q8h），30 min/次；嚴格進行物表消毒（q4h），對床欄、抽屜、吊塔、輸液泵等醫務人員密切接觸的物表使用1000 mg/L優氯凈擦拭，定期進行物表的微生物培養；常規采用溫濕度計監測，室溫保持28 ℃～30 ℃，相對濕度50%～60%。

3.3 發熱護理 發熱是TEN患者的常見癥狀，本組患者8例入院時已伴高熱，其余患者入院后數日也均出現發熱，體溫高于40 ℃，及時正確的降溫能有效減少患者痛苦，避免使用雙氯芬酸鈉塞及酒精擦浴等方法降溫，雙氯芬酸鈉塞可在短時間內引起患者大量出汗造成患者血容量急劇下降，加重患者皮膚的不舒適；而酒精擦浴會刺激皮膚引起劇痛，加重表皮的惡性進展。TEN患者對多種藥物高度過敏[11，12]，故常采用物理降溫。我科常采用的物理降溫方式包括頭部冰敷降溫和亞低溫治療儀降溫。其中亞低溫治療是利用半導體制冷，通過主機工作與降溫毯內水進行循環交換，促使毯面接觸皮膚散熱，達到降溫目的治療方法，是一種較為安全的物理性降溫措施[13]。降溫毯不但能使患者背部均勻受冷，還可根據患者的體溫來調節降溫的水溫，對患者刺激較小。大面積表皮剝脫的患者由于液體滲出，降溫過程中易導致電解質的紊亂，應密切觀察患者的尿量，保持每小時尿量維持在50～80 ml/h，尿色清亮。

3.4 靜脈管路護理 TEN患者全身皮損廣泛，導致靜脈穿刺困難、靜脈通路難固定、血液高凝易堵管，導管相關性感染風險高，給治療和護理帶來了極大的困難和挑戰。美國靜脈輸液護理學會制定的輸液治療實踐標準中[14]指出，預期治療時長為1～4周且輸注的藥物為抗菌藥物、補液藥物建議使用外周靜脈-中線導管。大面積剝脫患者需長期補液，故選用中長線靜脈置管，在減少穿刺次數的同時緩解了患者的痛苦?？紤]穿刺部位皮膚松解無法進行管道固定，借鑒我科大面積燒傷患者創面穿刺固定的方法，首先使用縫線將導管進行固定；使用絡合碘消毒后，導管穿刺部位涂抹多粘菌素B軟膏防止感染；用“皮膚無粘貼三層固定法”進行固定，通過3層無菌紗布、膠布和繃帶產生無張力、無粘連包裹[15]，解決管道固定困難的問題。針眼處紗布如無分泌物可2 d更換1次，有分泌物則隨時更換[16]。

3.5 營養支持 大部分TEN患者口腔黏膜和胃腸道黏膜受損，影響患者進食，故在早期主張給予患者留置胃管或鼻胃腸管進行營養支持[17]。早期腸內營養有利于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性。營養劑能全力中含有膳食纖維，容易在結腸內經腸道細菌發酵產生短鏈脂肪酸，能明顯控制便秘和腹瀉。腸內營養過程應常規監測血糖，當TEN患者伴有血糖升高的情況，宜選擇對血糖影響較小的營養劑瑞代[18]。針對部分未留置胃管的患者準備食物時應將食物打碎，避免進食粗糙或含有碎骨的食物，以免對消化道造成二次損傷引起消化道出血；常規對患者進行大便隱血檢查，及時發現消化道出血情況。

3.6 心理護理 由于病情發展迅速，表皮大面積紅疹、脫皮、滲液甚至潰爛等客觀上的刺激以及患者主觀上的疼痛和癢感，易導致患者出現恐懼等不良情緒。對于此類患者，護理人員向患者交代病情的經過和治療過程中可能出現的一些正常情況，解答患者提出的疑問，并向患者介紹之前治療的成功案例，增加患者的信心。每天集中護理，減輕患者的痛苦，避免患者因焦慮煩躁而病情加重，緩解不良情緒。

4 總結

中毒表皮壞死松解癥患者以皮膚黏膜損害為主，故護理過程中應加強皮膚黏膜的管理，及時清除雙眼分泌物，做好口腔護理，密切觀察腋下、會陰部、腹股溝處的皮膚，擦拭復方桐葉燒傷油的同時給予充分暴露。此外，所有護理操作過程需注意減少患者的痛苦，密切觀察患者的生命體征和營養狀況，關注患者電解質紊亂情況，加強患者的心理護理，給予相應的人文關懷，緩解其入院后的恐懼心理，增加治愈信心。