PDCA循環教學法在臨床醫學專業型碩士研究生消化內科住院醫師規范化培訓中的應用

朱亮 李媛媛 楊雪蘋 余正萍 曹榮來 周曉東

南昌大學第一附屬醫院消化內科，江西南昌 330006

多年以來，我國醫學研究生培養普遍存在“重科研，輕臨床”的現象，即便是臨床醫學專業型碩士研究生（以下簡稱“專碩”），畢業后也不能很好地適應臨床工作[1]。為此，教育部等部門于2014年提出了將臨床醫學專碩培養與住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）相結合的“雙軌合一”培養模式[2]，對專碩培養提出了更高的要求。然而，目前專碩住培教學中仍存在諸多問題，如不能及時解決可能會嚴重影響住培質量，甚至使住培流于形式。因此，尋找更有效的教學方法非常重要。

本研究的主要目的是對比PDCA循環教學法和傳統教學法的教學效果和師生滿意度，探討PDCA循環法在臨床醫學專碩消化內科住培中的應用價值，為臨床醫師住培的教學改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月進入南昌大學第一附屬醫院消化內科參加住培的120名全日制臨床醫學專碩為研究對象。帶教老師共12名，均獲得住培師資培訓合格證，且從事消化內科臨床教學工作5年以上。將專碩學員及帶教老師采用隨機數字法分為試驗組和對照組，每組60名學員、6名帶教老師。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，所有參與研究的專碩住培學員和帶教老師均已簽署知情同意書。試驗組學員中，男32名，女28名；年齡23～26歲，平均（24.58±0.89）歲。對照組學員中，男31名，女29名；年齡23～26歲，平均（24.60±0.98）歲。兩組學員的性別和年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗組帶教老師中，男3名，女3名；年齡33～49歲，平均（41.00±7.77）歲；中級職稱2名，高級職稱4名；教齡6～22年，平均（13.67±7.34）年。對照組帶教老師中，男3名，女3名；年齡33～52歲，平均（42.33±8.73）歲；中級職稱2名，高級職稱4名；教齡5～23年，平均（14.00±8.32）年，兩組帶教老師的性別、年齡、職稱和教齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。學員納入標準：①在南昌大學第一附屬醫院消化內科參加住培的全日制臨床醫學專碩研究生；②簽署知情同意書。排除標準：中途退出住培者。

1.2 方法

對照組采用傳統教學方法，試驗組采用PDCA循環教學法。

1.2.1 傳統教學法由帶教老師根據住培大綱要求確定教學內容，采用大課和臨床查房相結合的方式傳授臨床理論知識和操作技能，由學生自行總結、歸納及練習，教學完畢后出科考試檢驗教學效果。

1.2.2 PDCA循環教學法①計劃階段：項目組主要成員成立研究小組，通過對帶教老師和專碩采用座談及問卷調查的形式，了解傳統教學法培訓過程中存在的問題，對所有問題進行歸類總結后繪制魚骨圖展示[3-4]。對每一個問題所占的百分率進行統計，并按問題所占百分率降序排列，統計出累計百分率，繪制帕累托圖，累計百分率80%以下的問題可視為主要問題，研究小組根據上述主要問題針對性地制訂解決方案，對教學改革可起到事半功倍的效果[5-6]。

②實施階段：對上一階段分析的主要原因進行積極改進，基于改進措施指定最新教學方案，帶教老師嚴格按照教學目標和計劃并結合最新方案帶教，采用示教、提問、學生模擬患者、學生總結發言等多種教學方式對學生進行培訓，老師與學生積極交流、溝通，及時了解學生的學習情況和感受，老師和學生對教學中存在的不足及時反饋，進行雙向評估和監督。

③檢查階段：帶教老師、教研室對帶教實施階段的指標進行定期檢查，并召開小組質控會議。

④處理階段：研究小組總結上一階段培訓的情況，找出存在的問題及不足，提出解決方案，并反饋給帶教老師，進行下一個循環，直到研究終點。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標①用魚骨圖列出帶教老師和專碩學員對住培滿意度低的可能原因。②用帕累托圖分析上述原因中的主要原因。

1.3.2 出科考試兩組學員均接受相同的出科考試。出科考試內容包含兩部分，第一部分為消化內科理論考試，采用客觀題的方式，包含多項選擇題和判斷題，內容為消化內科“三基”理論，考試成績以50%權重進入最終成績；第二部分為技能操作考試，內容包括病史采集、體格檢查及臨床操作等，采用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）量表進行評分。該量表是美國內科醫學會提出的一種測評臨床醫師培訓效果的工具，目前在醫學臨床教學中已經得到了廣泛的使用，尤其是在歐美發達國家，與其他考核評估方式相比更加全面、簡單易行且具有較高的信度和效度，能夠真實反映醫學生或臨床醫師的操作水平、職業道德等素質，并且有助于提高培訓效率[7-9]。技能操作考試成績以50%權重進入最終成績。總成績滿分100分，≥60分為及格，＜60分為不及格。比較兩組學員的出科考試成績及格率。

1.3.3 滿意度調查在每一批住培學員出科前，項目組成員對學員和帶教老師采用無記名問卷調查形式調查學生及帶教老師對規培的滿意度，滿意度從高到低分別為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意，將非常滿意、滿意及基本滿意記為滿意，不滿意及非常不滿意記為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）人數/總人數×100%[10-11]。分別比較兩組學員對消化內科住培的滿意度以及兩組帶教老師對學員住培的滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 帶教老師和專培學員對住培滿意度低的原因分析

在PDCA循環教學法的計劃階段，本研究小組通過對師生的問卷調查及集中討論的方式，從管理制度、硬件條件、帶教老師、專碩學員4個方面進行總結和分析師生對住培滿意度低的可能原因，用魚骨圖的形式展示（圖1）。將問卷調查結果進行統計，用帕累托圖找出上述可能原因中的主要原因，包括專碩學員對住培不重視、帶教老師帶教積極性不高、對帶教老師缺乏獎懲機制、帶教老師與學員溝通不足（圖2）。

圖1 師生對住培滿意度低分析可能原因的魚骨圖（圓圈內為主要原因）

圖2 師生對住培滿意度低主要原因分析的帕累托圖

2.2 兩組學員對住培滿意度的比較

試驗組專碩學員的住培滿意度為88.3%（53/60），高于對照組的66.7%（40/60），差異有統計學意義（χ2=8.076，P=0.004）。

2.3 兩組帶教老師對住培學員滿意度的比較

試驗組帶教老師的住培學員滿意度為75.0%（45/60），高于對照組的55.0%（33/60），差異有統計學意義（χ2=5.275，P=0.022）。

2.4 兩組學員出科考試成績及格率的比較

試驗組專碩學員出科考試成績及格率為96.7%（58/60），高于對照組的83.3%（50/60），差異有統計學意義（χ2=5.926，P=0.015）。

3 討論

臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療及預后，促進人體健康的科學[12]。一名合格的臨床醫生不僅需要擁有扎實的醫學專業知識，更要具有與患者溝通能力和臨床實踐能力，而后者并不能從書本中直接獲得，需要通過臨床不斷地實踐獲得，這是住培的重要目標，也是醫學生成為一名合格臨床醫生的必經之路[13]。因此，住培的質量優劣對培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。消化內科是一門實踐性非常強的學科，涉及人體臟器眾多，且相互關聯，有些臨床表現紛繁復雜，且消化系統疾病急危重癥多，需要在住培過程中反復實踐和體會，才能將書本知識有效應用到實踐中去[14]。然而，傳統的醫學教學方法存在諸多弊端，如學生重視理論知識，輕視臨床診療思維的培養；帶教教師重視對臨床診療的傳授，輕視體格檢查和臨床操作的培訓等[15-17]，造成師生對住培的滿意度降低，培訓效果欠佳。因此，需要尋找能有效提高住培效果的教學方法。

PDCA循環又稱“戴明環”，是管理學中的通用模型，是一種標準化、程序化的科學管理模式，一般包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個步驟，并循環下去，未解決的問題放到下一個PDCA循環中繼續解決、提高，實現持續改進[18-19]。PDCA循環法已廣泛運用于醫院的管理并取得了良好效果[20-22]。近年來，該方法也越來越多應用于教學管理改革中[23-25]。本研究探索將PDCA循環教學法應用于專碩在消化內科的住培管理中。首先，通過座談和問卷調查，了解在傳統教學方法中引起師生對住培滿意度低的可能原因，包括四個方面。①管理制度：對帶教老師缺乏獎懲機制、評價價值重理論輕實踐、規培流程流于形式，無總結和持續改進；②硬件條件：部分病區無會議室供討論、部分教具缺失、部分病房無病床隔簾，示教時患者考慮隱私不愿配合；③帶教老師：帶教積極性不高、與學員溝通不足、臨床工作繁忙；④專碩學員：對規培不重視、與患者溝通能力不足、忽略了理論聯系實踐。將問卷調查中所有的原因進行分析，找出主要的原因，包括專碩學員對規培不重視、帶教老師帶教積極性不高、對帶教老師缺乏獎懲機制、帶教老師與學員溝通能力不足。針對上述住培滿意度低的主要原因進行針對性整改，改進措施包括：①嚴格執行出科考試審核制度，對于成績不及格者不批準出科，需重新輪轉；另一方面，帶教老師在帶教過程中通過示教強調住培的重要意義，提高專碩學員對住培的重視程度；②對教學成果優秀和帶教積極性不高的帶教老師分別制訂合理的獎懲機制；③定期舉行住培教學比賽，成績優異的帶教老師在職稱評定中給予加分，調動帶教老師的教學積極性；④對帶教老師進行定期培訓，加強與專碩學員的溝通意識和主動性，并定期由專碩學員對帶教老師的表現打分，對帶教行為進行監督。將整改后新的帶教方案運用于新的PDCA教學中。

從本研究的結果來看，試驗組（PDCA循環教學法組）專碩學員以及帶教老師對規培的滿意度均高于對照組（傳統教學法組），差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組專碩學員的出科考試成績及格率也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示PDCA循環教學法顯著提高了師生對規培的滿意度并提升了規培的效果。值得一提的是，本研究還發現通過PDCA循環教學法，專碩學員對規培的重視程度和參與規培的積極性明顯提高，帶教老師的帶教主動性明顯增強，師生之間的交流及互動也明顯增加，這些均有利于住培的順利進行。

綜上所述，在臨床醫學專碩消化內科住培中采用PDCA循環教學法，通過分析問題—解決問題—核查問題—反饋再提高的循環不斷改進，專碩學員及帶教老師對住培的滿意度明顯提高，住培的教學效果也顯著提升。當然，本研究也有一定的局限性，本研究是對PDCA循環法臨床醫學專碩消化內科住培中應用的初步探索，納入的學員還較少，今后還需要納入更多的學員并且在其他教學醫院進一步推廣，開展更多的隨機對照研究，從而進一步論證PDCA循環教學法的優勢，為臨床醫學專碩住培教學改革提供新的思路。