醫務社工介入高血壓管理模式的探索

馬茜 謝佳汛 楊澳 喻小苡 萬美君▲

1.西南醫科大學臨床醫學院，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學醫學影像系，四川瀘州 646000；3.西南醫科大學人文與管理學院，四川瀘州 646000

隨著全球疾病譜的重大改變，以高血壓為代表的慢性非傳染性疾病已成為主要疾病負擔[1]。我國高血壓患病人數高達3億，目前的高血壓管理以基層醫療衛生機構為主[2-3]，尚存在很多問題，使高血壓管理陷入患病率居高不下、知曉率和控制率難以提升的“瓶頸”期[4]。醫務社會工作是指綜合運用醫務社會工作專業知識和方法提供醫務社會服務[5]，研究表明醫務社會工作的開展對高血壓患者生活質量、情緒、心理方面有明顯改善，能有效提高高血壓控制率[6]，因此醫務社工介入社區高血壓管理值得研究。以瀘州市高血壓管理為例，雖然社區高血壓患者規范化管理率達到了47.5%[7]，但就達成《推進健康瀘州行動的實施意見》中的任務目標仍存在較大差距。本研究分析瀘州市社區高血壓患者的自我管理現狀和服務需求，旨在探索醫務社工介入高血壓自我管理的有效方法，為進一步探究慢性病管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對瀘州市江陽區北城街道所有社區中高血壓患者人數進行前期調查，C社區高血壓患者人數眾多且愿意配合調查，因此采用典型抽樣方法選取2021年7月至8月C社區中的180例高血壓患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南》[8]制定的高血壓診斷標準；②所有調查對象知情，并自愿參加此調查。排除標準：①口頭或書面交流障礙者；②有精神疾病者。本研究經醫學倫理委員會審核批準（審批號：KY2022118）。

1.2 方法

采用問卷調查的方法，通過調查研究、咨詢專家，根據瀘州市實際情況，參考文獻[9-12]進行問卷制作，編寫成《社區高血壓患者自我管理情況及對醫務社工需求的調查問卷》，內容包括：①一般人口學資料包括性別、年齡、教育程度等問題。②高血壓患者自我管理情況部分分為認知類、治療態度與信念類、行為類3個維度。③醫務社工需求的調研部分分為個人知識和技能需求以及社區支持服務兩個維度。

1.3 觀察指標及評價標準

高血壓患者自我管理部分采用Likert 5級評分法，由“完全不同意”到“完全同意”分別計為1～5分，其中認知類共5個條目，總分5～25分；治療態度與信念類共4個條目，總分4～20分；行為類共8個條目，總分8～40分，各維度得分越高說明其自我管理能力越好。按照標準得分[13]將>85分定為“優”，60～85分定為“中”，<60分定為“差”。醫務社工需求部分亦采用Likert 5級評分法，從“完全不需要”到“非常需要”分別賦值1～5分，各題得分越高說明其需求越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，采用多元線性回歸進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共發放調查問卷180份，收回174份，有效率達96.67%。其中男95例（54.6%），女79例（45.4%）。社區高血壓患者認知類得分為（15.15±3.92）分，標準得分為61分；治療態度與信念類得分為（13.83±2.54）分，標準得分為69分；行為類得分為（30.44±4.40）分，標準得分為76分，三個維度均處于中等水平。

2.2 社區高血壓患者自我管理現狀的影響因素分析

單因素分析結果顯示，不同患病時長的高血壓患者認知類得分比較，不同年齡、文化程度、每月因高血壓治療費用支出的高血壓患者治療態度與信念得分比較，不同性別、文化程度、職業的高血壓患者行為類得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、文化程度、職業、每月因高血壓治療費用支出的高血壓患者認知類得分比較，不同性別、職業、患病時長的高血壓患者治療態度與信念得分比較，不同年齡、每月因高血壓治療支出費用、患病時長的高血壓患者行為類得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。以認知得分、治療態度與信念得分、行為得分為因變量，以性別、年齡、文化程度、職業、每月因高血壓治療費用支出、患病時長為自變量（賦值情況見表2），進行多元線性回歸分析，結果顯示，患病時長是影響患者認知得分的獨立危險因素（P<0.05）；年齡、每月因高血壓治療費用支出是影響患者治療態度與信念得分的獨立危險因素（P<0.05）；性別、職業是影響患者行為得分的獨立危險因素（P<0.05）（表3）。

表1 社區高血壓患者自我管理能力的單因素分析（n=174，分，±s）

表1 社區高血壓患者自我管理能力的單因素分析（n=174，分，±s）

項目例數認知類t/F值P值治療態度與信念類t/F值P值行為類t/F值P值性別0.573 0.567 0.753 0.453 2.384 0.018男女95 79 15.31±4.37 14.96±3.34 13.69±2.67 13.99±2.40 29.74±4.93 31.28±3.52年齡（歲）31～50>50文化程度初中及以下高中/中專/技校大專及以上職業公務員/事業單位員工/企業員工個體工商其他無業/退休每月因高血壓治療費用支出（元）<500 500～<1 000 1 000～<3 000患病時長（年）<5 5～<11 11～20>20 0.030 0.977 3.877<0.001 1.573 0.135 16 158 15.19±5.48 15.15±3.76 11.56±2.10 14.06±2.48 28.06±6.54 30.68±4.08 1.607 0.204 3.313 0.039 5.743 0.004 155 10 9 14.97±3.78 16.30±5.19 17.00±5.15 13.99±2.49 12.00±2.31 13.11±3.18 30.69±4.11 26.00±6.07 31.11±5.09 1.581 0.196 1.360 0.257 3.130 0.027 12 6 13 143 13.67±4.64 17.33±4.46 14.08±4.42 15.15±3.93 13.08±2.31 14.50±53.02 12.77±2.77 13.83±2.55 27.83±2.82 27.67±8.26 29.23±5.33 30.89±4.12 0.437 0.647 4.608 0.011 2.392 0.095 159 10 5 15.14±3.94 14.00±4.27 16.60±3.78 14.00±2.56 12．00±1.83 11.40±2.74 30.36±4.39 32.44±3.40 28.00±5.24 3.386 0.019 0.139 0.936 0.784 0.504 75 55 30 14 14.49±4.26 14.95±3.49 15.93±3.33 17.79±3.85 13.71±2.55 14.00±2.68 13.83±2.63 13.79±2.01 29.93±4.71 30.76±3.67 30.57±4.75 31.64±4.67

表2 變量賦值情況

表3 社區高血壓患者自我管理能力的多因素分析

2.3 高血壓患者對醫務社工的需求情況

調查顯示，高血壓患者個人知識技能指導需求得分為（22.75±6.31）分，患者在“提供家庭高危人群高血壓病預防保健指導”“提供高血壓并發癥防治指導”“提供高血壓病基礎知識指導”方面需求最大；高血壓患者社區服務方面的支持需求得分為（17.92±3.81）分，其中在“提供健康咨詢服務”“提供定期隨訪服務”“建立高血壓病健康檔案”方面需求最強烈（表4）。

表4 高血壓患者對醫務社工的需求情況（分，±s）

表4 高血壓患者對醫務社工的需求情況（分，±s）

個人知識和技能需求得分社區服務支持需求得分提供家庭高危人群高血壓病預防保健指導提供高血壓并發癥防治指導提供高血壓病基礎知識指導提供個體化飲食指導提供個體化運動指導3.44±0.94 3.38±0.93 3.34±0.97 3.21±1.02 3.08±1.03提供健康咨詢服務提供定期隨訪服務建立高血壓病健康檔案提供社區救急護理建立家庭病床3.68±0.82 3.62±0.88 3.56±0.90 3.48±0.99 3.17±1.03

3 討論

高血壓是最常見的慢性疾病之一，其并發癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負擔[14]。盡管社區衛生服務中心成立了全科醫療團隊，但團隊成員的構成、職責、能力等方面還沒有明確。醫務社工能更好地滿足患者心理、社會層面的需求，實現身體、心理、社會關系的全方位健康[15]，因此，醫務社工介入高血壓自我管理，與全科醫生、護士、防保人員等組成社區衛生服務團隊，開展高質量的連續性服務，有望發揮其獨特優勢[16]。

本研究結果顯示，患病時長是認知得分的獨立危險因素（P＜0.05）；年齡、每月因高血壓治療費用支出是治療態度與信念得分的獨立危險因素（P＜0.05）；性別、職業是行為得分的獨立危險因素（P＜0.05）。高血壓是一種終身性疾病，未進行積極控制可能會產生嚴重并發癥，因此高血壓患者需要長期有效管理。患病時長越長的患者隨著生活閱歷和疾病管理經驗的不斷積累，對高血壓知識了解更多，認知程度更高。雖然高血壓患者可通過各種途徑獲取相關知識，但難以保證信息的專業性，這提示高血壓知識的普及還有待提高。本研究中的患者以50歲以上的中老年人居多，且患者的治療態度與信念得分隨著治療費用的增加而下降，針對這些患者進行有效干預并給予社會救助，有助于提升其治療信心。結果顯示女性患者的行為得分高于男性患者，這可能與女性在家庭中承擔照顧者角色有關，她們更注重自身和家人的健康，生活更規律，服藥依從性更高；職工患者行為得分低于退休或無業的患者，持續的高強度工作不利于其培養和形成良好的行為習慣，甚至連服藥依從性也難以保證。因此醫務社工可充分發揮其專業優勢，為患者和家屬普及健康知識和提供醫療資訊，指導患者選擇最優的就醫計劃。醫務社工還應充分發揮社會功能，有針對性地援助經濟困難的患者，對患者和家屬提供心理咨詢和社會適應指導，幫助患者獲得相關的經濟、法律和權益等保障，幫助傷殘患者通過相關渠道獲得醫療工具等。對于行為偏執的患者，尤其是男性高血壓患者，應積極予以引導、教育，幫助其樹立正確的健康觀；對于部分職工，可協助其合理規劃工作時間，引導良好的行為習慣的形成。

本研究結果還顯示，在社區高血壓患者個人知識技能需求和社區服務支持需求中，以提供家庭高危人群高血壓病預防保健指導、高血壓并發癥防治指導、健康咨詢服務和提供定期隨訪服務的需求最為強烈。醫務社工可充分發揮專業優勢，開展健康教育（健康講座、義務咨詢、答疑解惑）、家庭干預、個案輔導、病友俱樂部（經驗分享、情緒支持、相互討論）等。為了讓醫務社工更好地介入高血壓自我管理，提升社區衛生服務的質量，具體建議如下：①由于醫務社會工作在我國處于起步階段，且我國醫務社工發展存在地區差異，社會了解不足，不利于醫務社工開展服務。因此，衛生行政部門可通過電視、報刊、廣播、互聯網等途徑對醫務社工進行宣傳，并建立專門的法律法規明確醫務社工在醫療衛生體系中的地位和作用，為其長遠發展提供保障；②目前醫務社會工作的從業人員大多數未接受正規的教育和訓練[17]，導致人才數量不夠，能力不足，不利于醫務社工的長遠發展。因此，既可在條件較為成熟的院校開設醫務社工專業課程，培養高層次的專業人才，又可以繼續教育的形式或促進醫務人員轉型的方式培養人才；③目前醫務社工的服務范圍僅局限于為患者提供社會心理支持、診療協助等服務和醫院志愿者管理，沒有涉及到患者的全病程照護和促進患者康復后社會融入等領域[18]，未充分發揮專業價值。因此，醫務社工應著重從心理、社會層面介入高血壓管理，尤其是資源鏈接、行為矯正、壓力管理等內容，重視以家庭為中心的干預措施[19]，協助社區醫生對患者及家屬進行心理疏導、醫患溝通、醫學科普以及對患者進行隨訪檢測、專業救助等。

綜上所述，高血壓管理不只限于個人層面，還應包括家庭成員、社區、社會以及政府的共同參與。傳統的高血壓管理模式忽視了對患者的心理疏導和社會支持的關注。因此，可充分發揮醫務社工的社會作用，實現資源的有效整合，促進高血壓患者的自我管理。在5G時代發展趨勢下，可借助互聯網和大數據平臺，搭建小程序、網站或APP，緊密連接患者、醫務社工和社區醫生，建立和完善慢性病智慧數據庫，為患者提供便利的優質化服務。探索將醫務社工和社區醫療團隊優化結合的新模式，實現醫務社工介入高血壓管理，有望提高血壓控制率和社區衛生服務質量，促進我國醫務社會工作的發展進程。