原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤的超聲特征及與甲狀旁腺激素、血鈣和血磷的相關性

劉曉辰 駱亦佳 董晨珊 吳松松▲

1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福建福州 350004；2.福建省立醫(yī)院超聲科，福建福州 350004

甲狀旁腺腺瘤是發(fā)生于甲狀旁腺的占位性病變，會影響甲狀旁腺激素的分泌，導致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyper-parathyroidism，PHPT），過量生成和排放甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）[1-2]，導致低血鈣、PTH增多，嚴重時可導致高鈣危象。高鈣危象主要表現(xiàn)為精神行為異常、腎衰竭、心律失常、惡心嘔吐等癥狀，患者也往往由于急性心力衰竭和腎衰而猝死[1-3]。由于對血鈣和PTH檢測技術的廣泛應用，更多無癥狀或輕癥患者被早期發(fā)現(xiàn)。早發(fā)現(xiàn)、早治療對于甲狀旁腺腺瘤及PHPT患者的療效及預后具有重要的意義，但由于癥狀的隱秘性及不典型性，在臨床上早期發(fā)現(xiàn)和識別具有一定困難。隨著現(xiàn)代影像學技術的發(fā)展，常見的影像學檢測方式包括甲狀旁腺超聲波、99mTc-甲氧基異丁基異腈同位素造影（methoxyisobutylisonitrile，MIBI），增強MRI及四維甲狀旁腺增強CT（4D-CT）等[4-7]。同時，超聲波檢測獲得的空間分辨率高、無創(chuàng)簡便、無放射性、具有形態(tài)結構簡單和血流動力學監(jiān)測功能強等優(yōu)點，已成為甲狀旁腺疾病術前定位、診斷及術中引導的首選方法[5-8]。本研究通過超聲檢查，系統(tǒng)性地總結歸納甲狀旁腺腺瘤的形態(tài)學特點，并探究其與檢驗學指標間的相關性及差異性。旨在加深對甲狀旁腺腺瘤及PHPT的整體認識，對于早期識別及定位甲狀旁腺結節(jié)提出指導性意見，提高臨床鑒別危險性結節(jié)的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年12月福建省立醫(yī)院收治的185例原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者作為研究對象，其中男60例，女125例；年齡24～72歲，平均（47.5±8.7）歲。納入標準：①甲狀旁腺超聲診斷的單發(fā)甲狀旁腺病變，伴PHPT[2]；②經(jīng)核素顯像及術后病理結果證實的患者；③術前均有完善的血清PTH、血鈣、血磷、超聲檢查及臨床信息記錄。排除標準：①甲狀旁腺癌；②繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；③多發(fā)性腺體疾病、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（1型、2a型）；④甲狀旁腺功能亢進-頜骨腫瘤綜合征的患者。所有患者及其家屬均知情同意。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號20220515）。

1.2 方法

通過福建省立醫(yī)院的超聲工作站（藍韻系統(tǒng)）回顧性檢索和分析了所有病例的超聲圖像和報告。超聲設備包含：飛利浦iu22elite、飛利浦iu22、飛利浦epiq-5、西門子3000均配備淺表高頻探頭（頻率5～12 MHz），由多名具備6年以上甲狀旁腺超聲診斷經(jīng)驗醫(yī)師識別并記錄了甲狀旁腺腺瘤的大小（左右徑、前后徑、上下徑）、位置、形狀、內(nèi)部回聲。超聲掃查范圍：以頸部局部解剖為基礎，自頜下至胸骨上窩，雙側以頸內(nèi)靜脈后緣為界，充分顯露頸前區(qū)。檢索醫(yī)院臨床病歷系統(tǒng)，記錄患者的性別、年齡、術前最高的PTH水平（參考范圍12～68 pg/ml）、血清鈣水平（參考范圍2.13～2.62 mmol/L）、血清磷水平（參考范圍0.80～1.48 mmol/L）。觀察甲狀旁腺腺瘤三個徑線中的最大值，分級包括＜10 mm、10～＜21 mm、21～31 mm、＞31 mm。甲狀旁腺腺瘤的主要超聲回聲特征分為高回聲、低回聲、純囊腫。詳實記錄每組中檢驗指標數(shù)值；記錄是否有鈣化、液化；記錄形態(tài)，分為飽滿和扁長，將腺瘤的三個徑線中的最大徑與最小徑相比，比值≥2.5為扁長，＜2.5定義為飽滿；根據(jù)病變發(fā)生的位置分為左上旁腺、左下旁腺、右上旁腺、右下旁腺、異位。高鈣危象診斷標準：血鈣總值≥3.75 mmol/L引起的多系統(tǒng)代謝紊亂的一系列臨床征象[7]，分析超聲特征與高鈣危象的相關性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析使用Spearman相關性分析，系數(shù)（r）介于-1與1之間，r>0為正相關，r<0為負相關。r的絕對值越大，變量間的相關性越強。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者的檢驗指標及超聲特征

185例患者，PTH為（213.56±57.34）pg/ml，血鈣為（2.81±0.07）mmol/L；血磷為（0.68±0.01）mmol/L。典型病例圖片見圖1，原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者超聲特征見表1。

圖1 典型病例超聲聲像圖表現(xiàn)

表1 原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者的超聲特征

2.2 超聲特征與檢驗指標的相關性及差異性分析

超聲征象顯示液化的患者，PTH和血鈣水平高于無液化的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他不同超聲特征患者的PTH、血鈣、血磷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。相關性分析顯示，PTH和血鈣的水平與腺瘤液化呈正相關（P＜0.05），與鈣化、形態(tài)無明顯相關性（P＞0.05），血磷水平與常見的超聲征象均無明顯相關性（P＞0.05）（表3）。

表2 超聲特征與PTH、血鈣、血磷水平的差異性（±s）

表2 超聲特征與PTH、血鈣、血磷水平的差異性（±s）

注PTH：甲狀旁腺激素

超聲特征PTH（pg/ml）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）形態(tài)飽滿（n=113）扁長（n=72）t值P值液化是（n=31）否（n=154）t值P值鈣化是（n=12）否（n=173）t值P值364.22±39.63 316.72±41.75 0.794 0.428 2.90±0.03 2.84±0.04 1.083 0.280 0.71±0.01 0.70±0.01 0.672 0.502 542.45±92.38 306.14±28.78 2.442 0.020 3.06±0.08 2.84±0.02 2.394 0.022 0.72±0.05 0.70±0.01 0.348 0.730 523.75±154.41 333.39±29.18 1.616 0.108 2.91±0.08 2.87±0.02 0.376 0.707 0.70±0.04 0.71±0.01 0.158 0.875

表3 超聲特征與PTH、血鈣、血磷水平的相關性

2.3 超聲特征與高鈣危象之間的相關性分析

185例患者中，發(fā)生高鈣危象9例（4.8%）。發(fā)生高鈣危象者的液化占比高于未發(fā)生者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。相關性分析顯示，高鈣危象與腺瘤液化呈正相關（P<0.05），與回聲強度、鈣化情況無明顯相關性（P＞0.05）（表5）。

表4 不同超聲特征的高鈣危象發(fā)生情況[n（%）]

表5 超聲特征與高鈣危象的相關性

3 討論

PHPT由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大以及腺癌而產(chǎn)生PTH釋放過量，該病早期存在臨床診斷上的隱蔽性及臨床癥狀上的不典型性，晚期臨床表現(xiàn)（如骨骼畸形、病理性骨折、高鈣危象等）又存在不可逆性[9]。所以在PHPT的臨床診斷中，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對于PHPT患者有著很大的臨床意義。目前臨床上主要通過超聲及核素顯像來識別和定位甲狀旁腺病變[10]。MIBI作為功能性顯像方式，具有很高的敏感性和特異性。但其對無功能性腺瘤識別能力較差，需要注射內(nèi)照射藥物，具有一定的輻射性，且當受檢者同時合并甲狀腺結節(jié)時，甲狀旁腺病可能被受干擾消失不清，所以在臨床上的普及使用存在一定的條件限制[4,7-8]。既往有文獻報道4D-CT來作為術前定位的工具[7-8]。4D-CT設備由于費用高昂、必須打造影劑、檢測時間過長，目前無法在醫(yī)療機構普及，僅作為大型醫(yī)療機構對甲狀旁腺復雜病變的一種補充影像學檢查[8]。超聲作為甲狀旁腺病變的一線檢查手段，具有簡便、高效、圖像清晰、無放射性、禁忌證少等特點。同時行超聲引導下射頻消融治療甲狀旁腺結節(jié)也具有一定的優(yōu)勢[10-11]。但是目前通過超聲篩查甲狀旁腺腺瘤

存在一定的困難，探究旁腺腺瘤的聲像特點也是現(xiàn)今研究的熱點。

既往研究重點在于探究正?；虍惓５募谞钆韵俚某曁卣?。研究發(fā)現(xiàn)，正常的甲狀旁腺超聲多顯示為橢圓形或稍高回聲小結，在甲狀腺結節(jié)下極附近居多，其內(nèi)能探及血流信號，而超聲造影則顯示較為均勻等增強[12-13]。而甲狀旁腺腺瘤表現(xiàn)具有一定的多樣性，常表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲腫塊，以橢圓形、圓形或長條形為主，內(nèi)部回聲一般較均勻。但隨著甲狀旁腺腺瘤體積增大超過3 cm時可表現(xiàn)為無回聲，這可能與腺體因血管充血破裂而出現(xiàn)囊性變有關[14-15]。另有文獻從細微聲像發(fā)現(xiàn)殘余甲狀旁腺征及極性供支血管征是甲狀旁腺腺瘤的特征性聲像改變，且此兩種征象的顯示與甲狀旁腺病變的大小密切相關[16-17]。

上述研究僅對甲狀旁腺的形態(tài)學進行了初步的總結，但PHPT疾病的檢驗指標及超聲特征之間的關系仍不明確。本研究通過回顧性地總結患者的檢驗學指標，將其與甲狀旁腺形態(tài)學特征的相關性進行進一步分析發(fā)現(xiàn)：腺瘤液化及PTH升高是患者出現(xiàn)高鈣危象相關；PTH、血鈣均與腺瘤液化的出現(xiàn)具有較明顯的相關性，但與腺瘤鈣化的出現(xiàn)無明顯相關性。研究結果彌補了既往研究的空白，從影像學及臨床角度加深對甲狀旁腺腺瘤及PHPT的認識。且高鈣危象作為一類發(fā)病隱匿且進展迅急，容易引發(fā)猝死的危急重癥，根據(jù)聲像學特點盡早識別此類危險結節(jié)具有重要臨床意義。

由于回顧性研究的部分信息失訪致使樣本量數(shù)量受限。后續(xù)研究中，將會繼續(xù)擴大樣本量，進一步探究病理與超聲特征之間的相關性，更深入地探究甲狀旁腺腺瘤及PHPT患者的超聲特征。

本研究系統(tǒng)總結PHPT患者的甲狀旁腺腺瘤超聲下的形態(tài)學特征，對于識別及診斷甲狀旁腺病變具有重要的指導意義。統(tǒng)計分析結果顯示甲狀旁腺腺瘤在超聲下的特征性表現(xiàn)與檢驗學指標存在一定的相關性。認識與理解這其間關鍵性的相關性，有助于提升對PHPT的整體認識，為篩查和提示潛在高鈣危象的PHPT患者提供關鍵性證據(jù)，改善PHPT患者的臨床預后。