宮腔鏡檢查用于圍絕經期女性異常陰道出血的臨床價值

吳秀瓊

福建省莆田市城廂區醫院婦產科，莆田福建 351100

陰道出血在女性群體中較為常見，主要來自子宮，包括正常月經、產后惡露外排等正常生理性出血，而病理性出血既是疾病的表現，也影響患者健康[1]。該疾病可在任何年齡段出現，圍絕經期為高發期，陰道、子宮頸和子宮內膜均可出現，其出現與無排卵性出血有關，也受子宮內膜病變的影響，部分患者是由醫源性因素或凝血功能障礙引起的[2-3]。診斷性刮宮為傳統診斷方式，但可遺漏宮腔內局部區域，可出現假陰性結果[4]。現階段，超聲技術迅速發展，使得經陰道超聲逐漸在子宮內膜病變的診斷中得到應用，圖像清晰，可清晰顯示宮腔病變，判定子宮與其他層面的關系，無創傷，可反復進行，但該方式特異性不足，可導致準確性下降[5]。宮腔鏡是一種新型、微創性診療技術，通過宮腔鏡對女性進行檢查、診斷和治療，在子宮腔內病變的診治和隨訪中發揮著重要作用。予以宮腔鏡檢查，可發現病灶位置、大小和范圍，也可觀察病灶組織結構，診斷宮腔內疾病準確性明顯提高，可對傳統診斷性刮宮予以補充[6-7]。基于此，本研究選取福建省莆田市城廂區醫院婦科收治的313例的圍絕經期出血女性進行研究，探討宮腔鏡檢查對圍絕經期女性異常陰道出血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月就診于福建省莆田市城廂區醫院婦產科的313例圍絕經期出血患者作為研究對象，年齡45～55歲，平均（50.78±1.24）歲，陰道流血時間7～60 d，平均（36.18±8.32）d。納入標準：①患者年齡45～55歲；②存在不規則出血、性交出血、血性分泌物和淋漓出血等表現；③滿足陰道B超和宮腔鏡檢查適應證；④狀態良好，主動配合檢查。排除標準：①重要臟器功能異常者；②伴隨血液系統病變者；③嚴重感染者；④近期接受相關治療者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（20191124）。

1.2 方法

1.2.1 陰道B超檢查儀器為彩色超聲診斷儀[通用電氣醫療系統貿易發展（上海）有限公司，型號：LOGIQ E8，注冊證編號：國械注進20193061626]，探頭頻率5.0～9.0 MHz，告知患者檢查前排空膀胱，在檢查床上取截石位，于臀下置一軟墊，將耦合劑均勻涂抹于探頭，套上乳膠套，將探頭推至陰道穹隆處，從橫切面、縱切面和縱切面進行掃描，若患者卵巢位置較高，為腸氣所干擾，可在腹壁上適當加壓，以減少腸氣影響，縮短探頭與子宮卵巢的距離，觀察病變位置、形態、大小、回聲與邊界，明確子宮內膜與肌壁的關系，使用彩色多普勒血流顯像觀察患者血流分布和走向，記錄檢查結果。

1.2.2 宮腔鏡檢查仍有月經者，在月經干凈后3～7 d進行，于陰道B超檢查3 d后進行，檢查儀器為纖維宮腔鏡軟性子宮鏡[卡爾史托斯內窺鏡（上海）有限公司，型號：TC200，注冊證編號：國械注進20172226846]，配備液體膨宮機、冷光源和成像系統，設置膨宮壓力為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌注液流速為200～300 L/min，使用生理鹽水膨宮，予以靜脈全身麻醉，取膀胱截石位，消毒后鋪巾，清除陰道分泌物，外露宮頸，置入宮腔鏡，觀察宮腔、宮底、宮體和輸卵管情況，退出宮腔鏡時，觀察宮頸管、宮頸內口、宮頸形態和內膜情況，對存在異常情況的部位進行定位、活檢與刮診，對黏膜下肌瘤或子宮息肉行電切術，切除病灶進行病理檢查；術后1個月禁止房事和坐浴，予以抗生素和止血藥物。

1.2.3 病理學檢查將刮診或活檢標本送至病理科，由專人完成病理學檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 不同病因檢出率比較以病理檢查為金標準，比較陰道B超和宮腔鏡對子宮內膜增生、子宮內膜息肉、子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤和子宮內膜癌的檢出率。檢出率=（所用診斷方式陽性例數/金標準陽性例數）×100%。診斷標準[8-10]如下。（1）子宮內膜增生。厚度超過0.5 cm：①陰道超聲：內膜增厚、回聲增強，內有小囊狀無回聲（簡單型），回聲高呈團狀，向內突出（復雜型），內膜增厚，回聲強弱不均（不典型）；②宮腔鏡：宮腔內有小息肉或苔狀隆起，呈赤紅與灰白色，表面平滑不透明，表面細小血管走行規則（簡單型），腺體增生明顯，腺管不規則排列，表面可見開口大小不等，分布不均，血管異形（復雜型），腺體增生過度，有異形血管（不典型）；③病理學：厚度增加，表面有息肉，水腫而透亮，腺體擴大為小囊狀，腺體切面似干酪（簡單型），上皮增生，形態正常，腺體結構異常（復雜型），局部腺體為蹄狀，細胞復層，排列不規則，細胞內有炎癥分泌物。（2）子宮內膜息肉。①陰道B超：回聲異常，多為高回聲，息肉較大時，宮腔線連續性中斷，內膜分離，單發者界限清晰，多發者模糊，肌層與基底層界限清晰，有條狀血流信號，病灶較小時，信號為點狀或短棒狀；②宮腔鏡：以卵圓形為主，或是形狀不規則，有血管網和長短粗細不一的蒂，膨宮壓力不改變其形態；③病理學：形態大小不同，可進入宮頸或陰道，存在出血壞死、感染與潰瘍，息肉表面有上皮覆蓋，多數病灶卵巢激素反應不敏感。（3）子宮內膜炎。①陰道B超：內膜厚度稍有增加，回聲強，有積液，內部回聲差；②宮腔鏡：內膜充血明顯，呈火紅色，血管網多，有輕微褶皺；③病理學：腺體萎縮，漿細胞和淋巴細胞浸潤，血管壁厚度增加，且硬化，局部可有潰瘍。（4）子宮黏膜下肌瘤。①陰道B超：多為均勻低回聲，性質改變為無回聲或強回聲，團塊內突，基底層內膜回聲中斷，宮腔線位于團塊單側，肌瘤帶蒂時，可在宮頸管或是陰道內出現，組織內及其周圍血流信號豐富；②宮腔鏡：形狀為圓形或橢圓形，白色，光滑，內膜萎縮，血管網走行規則，或為樹枝狀，有蒂；③病理學：肌壁間肌瘤與內膜接觸突向宮腔，位于肌壁間或突出至宮腔，呈旋渦狀或欄桿狀，層次異常，含有膠原纖維，可覆蓋腫瘤原本結構。（5）子宮內膜癌。①陰道B超：早期為內膜局限性增厚，病灶增加，子宮變形，內膜增厚，回聲低且不均勻，或為雜亂回聲，浸潤肌層時，呈現出不均勻低回聲，宮頸受累時可有積液，血流豐富，分布不規則，阻力小；②宮腔鏡：病變隆起，為息肉或結節狀，表面組織壞死，呈白色斑點狀，血管異形，分布不規則，突起為半透明紙毛狀，中心有血管為高分化腺癌；③病理學：多見于宮底與后壁，形狀主要是菜花狀和息肉狀，表面組織壞死或有潰瘍，腺體增生明顯，形態結構異常，腺體上皮細胞異形。

1.3.2 診斷價值比較以病理檢查為金標準，分析陰道B超和宮腔鏡診斷異常陰道出血的真陽、假陽、真陰和假陰例數。

1.3.3 診斷效能比較比較析陰道B超和宮腔鏡檢查的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值。敏感性=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；特異性=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%；診斷符合率=準確性=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查結果病因檢出率的比較

病理檢查結果顯示，313例疑似患者中，253例為子宮內膜病變患者，其中90例為子宮內膜增生，67例為子宮內膜息肉，45例為子宮內膜炎，27例為子宮內膜下肌瘤，24例為子宮內膜癌；60例為子宮內膜正常者。宮腔鏡檢查對異常陰道出血病因的診斷符合率高于陰道B超，差異有統計意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩種檢查結果病因檢出率的比較[%（n/N）]

2.2 兩種檢查方式的診斷結果

以病理檢查為金標準，宮腔鏡檢查和陰道B超檢查對異常陰道出血診斷真陽、真陰、假陽和假陰例數見表2。

表2 兩種檢查方式的診斷結果（例）

2.3 兩種檢查方式診斷效能的比較

宮腔鏡診斷的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值高于陰道B超，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩種檢查方式診斷效能的比較[%（n/N）]

3 討論

陰道異常出血在女性圍絕經期較為多見，以子宮出血為主，多為良性，也可出現惡性病變，其發生既受功能性病變的影響，也與器質性病變有關[11]。其原因主要為：①功能失調性子宮出血。女性處于圍絕經期時，卵巢功能退化明顯，促性腺激素分泌量增加，雌激素分泌量下降，單一刺激可使得子宮內膜出血增生和出血癥狀，經期長短不一、周期紊亂、經量或多或少，是導致女性在該階段出現異常陰道出血的重要原因[12]。②子宮內膜息肉或子宮黏膜下肌瘤。息肉增加到一定水平時，可在宮腔任何位置出現，也可出現在宮腔口外，可引起經量增加，出現不規則陰道出血癥狀。此外，女性處于圍絕經期時，孕激素分泌和排卵基本停止，激素分泌不均衡，可導致子宮黏膜下肌瘤[13-14]；③子宮內膜炎。患者卵巢功能退化明顯，雌激素水平不足，陰道內微環境改變，子宮內膜處于萎縮狀態，機體抵抗力不足，增加病菌入侵風險，導致內膜表面出血，自主修復能力差，可出現出血水腫癥狀，增加出血風險[15]。④惡性腫瘤。宮頸癌和子宮內膜癌等惡性腫瘤也可導致圍絕經期女性出現異常陰道出血。本研究結果顯示，313例疑似患者中，253例為子宮內膜病變患者，其中90例為子宮內膜增生，67例為子宮內膜息肉，45例為子宮內膜炎，27例為子宮內膜下肌瘤，24例為子宮內膜癌，惡性病變所占比例為9.49%，良性病變占比約為90%，提示良性宮內病變是導致圍絕經期女性出現異常陰道出血的主要原因，以子宮內膜增生、子宮內膜息肉和子宮內膜下肌瘤為主，子宮內膜癌相對少見，但其上升趨勢明顯。現階段，影像學技術發展迅速，陰道B超、宮腔鏡檢查等多種影像學技術被運用至圍絕經期異常陰道出血的診斷中，可明確合作查找病因，對疾病進行準確診斷。

以往臨床主要通過診斷性刮宮和陰道B超診斷圍絕經期異常陰道出血，但診斷性刮宮對操作者工作經驗依賴性強，定位病變組織準確性不高，易漏診微小病灶，診斷子宮內膜下肌瘤和子宮內膜息肉時，可能出現病灶無法被刮到的情況，出現漏診情況，無法有針對性地處理出血情況[16]。陰道B超操作簡便、安全性高，可反復進行，但該方式僅可為檢查者提供與疾病有關的影像學信息，無法獲取與病灶組織學有關的信息，其分辨率低，診斷微小病變難度大[17]。

宮腔鏡檢查于20世紀90年代逐漸被應用至敷料疾病的診治中，進入21世紀后，其應用范圍不斷擴大，宮腔鏡技術的應用，既可獲得與整個宮腔組織有關的信息，也可進行活檢或手術治療，治療出血性病變作用明顯。在對導致圍絕經期異常陰道出血的病變進行診斷時，宮腔鏡檢查，可觀察到整個宮腔的狀態和動態變化，獲取與宮腔解剖結構和形態有關的信息，也可為檢查者提供與子宮內膜厚度。色澤、有無異常突起、異常血管和粘連等有關的信息，可準確診斷子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等，也可發現微小病灶，準確診斷疾病。本研究結果顯示，宮腔鏡對異常陰道出血病因的診斷符合率和對異常子宮出血的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值高于陰道超聲，差異有統計學意義（P＜0.05），提示宮腔鏡檢查可對導致圍絕經期女性異常陰道出血的病變予以準確診斷[18-20]。需要注意的是，宮腔鏡檢查為形態學檢查，對疾病進行診斷時，依賴病理學檢查，應重視宮腔鏡直視下定位活檢，以進一步提高診斷準確性，減少誤診與漏診情況的發生，也可與其他檢查技術聯合應用，實現疾病的準確診斷。

綜上所述，對圍絕經期女性異常陰道出血患者進行宮腔鏡檢查，可明確病因，診斷敏感性和特異性都較高，可對病情予以準確診斷，有推廣價值。