保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的應用效果

林洲 陳聰 鄭茂煌 張哲明

聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區胸外科，福建莆田 351100

乳腺癌發病率較高，發病機制較復雜，組織學表現為大量幼稚化細胞無限增殖、無序聚合，對正常組織細胞進行浸潤、破壞，導致乳腺組織結構紊亂，引發一系列癥狀[1]。當乳腺癌持續發展至中晚期時，癌細胞可隨血液或淋巴液向遠處轉移，威脅患者生命安全，臨床治療難度較大[2]。隨著外科技術的不斷發展，乳腺癌根治性手術得到改良，其能夠提高治療效果，防止發生遠處轉移。為獲得理想效果，乳腺癌改良根治術中充分清掃腋窩淋巴結尤為重要，既往臨床主張在清掃淋巴結時將肋間臂神經一并切除[3]。肋間臂神經主要支配感覺，切除后會影響患者上臂內側皮膚感覺功能，降低術后生活質量，但術中保留肋間臂神經對患者預后的影響尚未可知[4]。鑒于此，本研究進一步探討保留肋間臂神經對乳腺癌改良根治術后感覺功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2020年10月聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區收治的84例女性乳腺癌患者，采用隨機數字表法將其分為觀察組（42例）與對照組（42例）。觀察組年齡38～72歲，平均（51.67±5.84）歲；發病部位：左側24例，右側18例；病灶直徑9～27 mm，平均（18.31±3.16）mm。對照組年齡37～73歲，平均（51.94±5.51）歲；發病部位：左側22例，右側20例；病灶直徑8～28 mm，平均（18.53±3.37）mm。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區醫學倫理委員會批準（批準文號：2018-028-KY17）。納入標準：①所有患者均為原發性腫瘤，并經病理確診，尚未發生轉移；②具有乳腺癌改良根治術指征[5]；③既往無乳腺癌手術治療史；④患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①患側乳房皮膚、手臂水腫；②術前進行放化療；③重要臟器功能衰竭；④合并其他惡性疾病。

1.2 方法

兩組均行乳腺癌改良根治術治療，觀察組術中保留肋間臂神經，對照組術中不保留肋間臂神經。手術步驟：患者取仰臥位，實施全身麻醉，手術切口根據患者病灶位置、大小而定，做1個梭形的橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，使用電刀自鎖骨下緣到肋弓、同側胸骨外側緣，逐層游離皮瓣，從上到下、由內至外將胸大肌膜在內的乳腺組織分離至外緣，將乳腺組織翻起、拉緊，向內牽拉胸小肌與胸大肌。另外作1個縱向切口，自胸大肌外緣與乳腺組織分界處切開，將胸大肌、胸小肌處的淋巴組織與脂肪清除，清除期間注意保護胸背神經、肋間臂神經以及重要血管。向內上方提起胸小肌，充分暴露腋下、鎖骨下血管，對鎖骨下靜脈下緣所有向下分支進行切斷與結扎，清除肩胛下肌群筋膜以及腋靜脈周圍淋巴組織，清除時用手指進行鈍性分離，分離出肋間臂神經，沿神經走行剪開淺面軟組織，直至遠端上臂內側，肋間臂神經使用濕絲線拉起，進行妥善保護，對周圍淋巴結進行清掃。完成后對創面進行沖洗，連接負壓吸引，術后密切觀察皮下、腋下有無積液，實施引流，定期隨訪，隨訪時間為1年，提醒患者復查。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的臨床指標、感覺功能評分、并發癥及預后情況。①比較兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及住院時間。②分別于術前及術后3、6個月比較兩組的感覺功能障礙評分，所有患者評估均由同一名醫師完成，使用棉簽觸碰患者術側皮膚，與健側相同區域對比，5分為正常，4分為麻木，3分為疼痛，2分為燒灼感，1分為遲鈍[6]。③統計兩組的并發癥發生情況，包括切口感染、皮下積液、患肢水腫等。④隨訪后統計兩組的復發率，患者定期復查，若發現可疑病灶需進行穿刺活檢，結果為陽性則可判斷為復發。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（ml）淋巴結清掃數量（個）住院時間（d）對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值101.49±17.11 104.37±18.87 0.733 0.466 96.77±14.86 101.25±15.53 1.351 0.181 11.26±2.12 11.54±2.39 0.568 0.572 8.23±1.52 7.11±1.18 3.772＜0.001

2.2 兩組患者感覺功能障礙評分的比較

兩組術前的感覺功能障礙評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的感覺功能障礙評分均低于術前，但兩組術后6個月的感覺功能障礙評分均高于術后3個月，觀察組術后3、6個月的感覺功能障礙評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者感覺功能障礙評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者感覺功能障礙評分的比較（分，±s）

注與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后3個月比較，bP＜0.05

組別術前術后3個月術后6個月對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值4.69±0.31 4.72±0.28 0.465 0.643 2.04±0.78a 3.15±1.24a 4.911＜0.001 2.61±1.13ab 3.86±1.02ab 5.322＜0.001

2.3 兩組患者并發癥及復發情況的比較

兩組的并發癥總發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥及復發率的比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌發病率逐年升高，已成為危害女性健康的首要疾病，根治性手術是其最常用的治療方法。近年來，乳腺外科手術在理念與技術方面均取得長足進步，改良根治性手術逐漸被用于臨床[7]。乳腺癌改良根治術治療效果確切，備受臨床醫師及廣大患者認可。該術式除能切除病灶、挽救患者生命外，也重視微創性以及患者術后生活質量等方面[8-9]。但乳腺癌改良根治術仍存在一定創傷，會對患者術區組織、神經造成不同程度損害，影響患者術后恢復，若術中重視保護組織、神經則更利于預后。

肋間臂神經多存在于背側皮、尺骨鷹嘴以及上臂內側周圍，經過腋窩段的分支與淋巴結毗鄰。傳統乳腺癌手術為獲得理想的手術效果，降低術后復發率，術中需大范圍清掃淋巴結，期間僅重視保留胸背、胸長神經，而切除肋間臂神經[10]。肋間臂神經切除后會影響術后患肢感覺，對患者造成負面影響，降低生活質量，但術中保留肋間臂神經是否會造成淋巴結清掃不徹底、影響患者預后臨床仍存在爭議[11-12]。本研究術中保留肋間臂神經，結果顯示，兩組的手術指標、并發癥總發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前的感覺功能障礙評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后的感覺功能障礙評分均低于術前，但觀察組術后不同時點的感覺功能障礙評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經不會造成手術時間延長及手術創傷增加，對手術效果及預后無明顯影響，更利于患者術后感覺功能恢復，臨床應用安全可靠。其原因為既往臨床進行乳腺癌根治術治療時，為徹底清除病灶組織，術中需進行腫瘤組織、淋巴結清掃，尤其重視Rotters淋巴結清掃，操作過程中難免會損傷肋間臂神經。術中損傷或切除神經后，患者術后易出現胸大肌、小肌萎縮，影響胸肌功能，降低患者術后生活質量[13]。術后隨著時間推移，患者術側感覺功能會逐漸恢復，但切除肋間臂神經的患者恢復效果有限，主要是因為患者運動神經纖維成分含量減少。若術中保留肋間臂神經則會將手術對感覺功能造成的不良影響降至最低，患者術后可盡快展開功能鍛煉，有利于上肢運動功能恢復[14]。隨著外科技術的不斷發展，乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經并不會對淋巴結清掃效果造成影響，能夠徹底清除病灶組織，且不會增加手術創傷，利于患者預后，臨床應用安全可靠[15]。

綜上所述，乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經切實可行，不會影響手術效果及患者預后，更利于術后感覺功能恢復，并能夠縮短患者住院時間。