體外膜肺氧合聯合經皮冠狀動脈介入在急性心肌梗死患者中的應用

黃水發 葉寶華 周志忠 葉寶青

1.廈門市第三醫院輸血科，福建廈門 361100；2.廈門市第三醫院ICU，福建廈門 361100

急性心肌梗死具有發病率高、死亡率高及治愈率低等特點，常規方法以經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療為主，雖然能改善患者癥狀，但是該方法具有一定的治療時間窗，再加上患者治療過程中循環支持系統、血流動力學波動較大，均會對患者預后產生影響[1]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種新型的體外呼吸循環輔助裝置，通過床旁穿刺血管快速植入人體中，為患者提供與心排量相當的循環呼吸支持[2]，從而提供充足的組織血液灌注與氣體交換[2-3]。因此，加強急性心肌梗死ECMO治療過程中抗凝，對改善患者預后具有重要意義。血栓彈力圖是反映血液凝固動態變化，包括：纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和凝狀的堅固性和談力度指標[4]。既往研究表明[5]：血栓彈力圖用于急性心肌梗死患者中，能反映患者的凝血狀態，可指導臨床治療，但是該方法對患者心功能的影響研究較少。因此，本研究以急性心肌梗死患者為對象，探討ECMO聯合PCI在急性心肌梗死患者中的治療效果及血栓彈力圖的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2021年8月廈門市第三醫院ICU收治的82例急性心肌梗死患者作為對象，隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組41例，男26例，女15例；年齡45～79歲，平均（61.31±4.59）歲；體重指數（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（23.41±3.23）kg/m2；心肌梗死部位：廣泛前壁23例，下壁15例，正后壁3例。觀察組41例，男24例，女17例；年齡44～80歲，平均（62.56±4.61）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（23.51±3.29）kg/m2；心肌梗死部位：廣泛前壁21例，下壁16例，正后壁4例。本研究獲得倫理委員會批準（20150609004），患者及家屬均簽署同意書。納入標準：①符合急性心肌梗死診斷標準[6]，均經造影檢查確診；②符合急診PCI治療、ECMO治療適應證，且患者均可耐受。排除標準：①精神異常、伴有自身免疫系統疾病或器質性疾病者；②認知功能障礙、血液系統疾病或器質性疾病者；③嚴重肝腎功能異常、伴有自身免疫系統疾病者。

1.2 方法

對照組：采用急診PCI治療。術前常規給予阿司匹林（廣西慧寶源醫藥科技有限公司，生產批號：20185726，規格：0.5 g）300 mg、氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，生產批號：201734913，規格：250 mg）600 mg抗血小板聚集，手術過程中常規給予2 000 U肝素（成都市海通藥業有限公司，生產批號：20173827，規格：2 ml：5 000單位）經鞘管注射，完成冠脈造影檢查，進一步確定病變血管后經鞘管注射肝素6 000～8 000 U；上述操作完畢后給予相關病變血管急診PCI治療，對于冠脈殘存狹窄<20.0%提示治療成功；術后5～7 d繼續給予低分子肝素皮下注射并長期服用氯吡格雷及阿司匹林[7-8]。

觀察組：聯合ECMO抗凝治療。在對照組治療基礎上給予ECMO治療，均在外科醫生的輔助指導下，常規行右側股動、靜脈分離置管；插管前給予肝素0.5 mg/kg靜脈注射，幫助患者側股動、靜脈置管，從而幫助患者建立靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）。上述操作完畢后，采用美敦力CBIQ91R6套包（購自于美國），完成ECMO的設置；通過V-A ECMO輔助方式幫助患者建立ECMO環路。選擇人工膠體1 000 ml作為管路預沖液。以股靜脈-離心泵-ECMO-股動脈方式作為轉流途徑，ECMO初始速度設定為4～5 L[治療過程中尖端給予小劑量肝素，并將活化凝血時間（activated clotting time，ACT）在160 s左右為宜]，流量每分鐘2～3 L，結合患者血流動力學完成流速的動態調整，7 d治療后評價患者效果。

1.3 觀察指標

①血栓彈力圖。兩組治療前、治療7 d后采用血栓彈力圖凝血分析儀（購自于美國Haemoscope公司）測定患者術前反應時間（reaction time，R）、凝固時間（solidification coefficient，K值）、凝固角（angle，α角）、血栓最大幅度（maximum size of thrombus，MA）及凝血時間（clotting time，CI）水平[9]。②心功能水平。兩組治療前、治療7 d后采用vivid E9彩超診斷儀（購自于上海韓非醫療器械有限公司）測定患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及左室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）水平[10-11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標的比較

兩組治療前血栓彈力圖各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療7 d后血栓彈力圖R、K值高于治療前，α角、MA及CI水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療7 d后血栓彈力圖R、K值高于對照組，α角、MA及CI水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標的比較（±s）

注R：術前反應時間；K值：凝固時間；α角：凝固角；MA：血栓最大幅度；CI：凝血時間

組別R值（s）K值（s）α角（°）MA（mm）CI（s）觀察組（n=41）治療前治療7 d后t值P值對照組（n=41）治療前治療7 d后t值P值5.64±0.56 6.25±0.61 4.717<0.001 1.19±0.32 1.70±0.45 3.955<0.001 71.59±4.63 58.61±4.56 9.183<0.001 69.92±5.63 68.14±4.56 2.598<0.001 2.32±0.45 1.34±0.32 6.922<0.001 t治療前組間比較值P治療前組間比較值t治療后組間比較值P治療后組間比較值5.66±0.57 5.91±0.59 4.372<0.001 0.160 0.873 6.426<0.001 1.20±0.33 1.43±0.41 8.434<0.001 0.139 0.890 7.102<0.001 71.61±4.65 64.59±4.59 7.546<0.001 0.020 0.985 5.673<0.001 69.96±5.66 69.01±5.14 5.229<0.001 0.032 0.975 7.009<0.001 2.34±0.47 1.98±0.41 7.391<0.001 0.197 0.845 5.326<0.001

2.2 兩組患者治療前后心功能的比較

兩組治療前心功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療7 d后LVEF水平高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；LVEDD及LVESD低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療7 d后LVEF水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；LVEDD及LVESD低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能的比較（±s）

注LVEF：左心室射血分數；LVEDD：左室舒張末期內徑；LVESD：左室收縮末期內徑

組別LVEF（%）LVEDD（mm）LVSD（mm）觀察組（n=41）治療前治療7 d后t值P值對照組（n=41）治療前治療7 d后t值P值45.98±5.12 67.49±5.77 6.014<0.001 57.41±3.59 45.98±3.24 7.756<0.001 47.66±5.69 31.69±4.34 6.525<0.001 t治療前組間比較值P治療前組間比較值t治療后組間比較值P治療后組間比較值45.67±5.11 51.36±5.69 8.503<0.001 0.274 0.785 7.515<0.001 57.86±3.63 51.59±3.45 9.412<0.001 0.564 0.574 9.681<0.001 46.71±5.72 39.66±5.31 4.562<0.001 0.754 0.453 8.541<0.001

3 討論

急性心肌梗死具有發病率高、死亡率高及治愈率低等特點，臨床上選擇選擇科學、合理的治療方法，對改善患者預后具有重要的意義[12]。近年來，血栓彈力圖在急性心肌梗死患者ECMO抗凝治療中得到應用，且效果理想[13]。本研究中，觀察組治療7 d后血栓彈力圖R、K值高于對照組，α角、MA及CI水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），從本研究結果看出，急性心肌梗死患者采用ECMO有助于改善患者凝血功能，加強患者血栓彈力圖測定可指導患者治療。血栓彈力圖是人體凝血重要評價方法，具有快捷、精確等優點，能檢測與反映血小板聚集、凝血及纖溶的動態過程，具有個體化治療的指導價值[14]。因此，急性心肌梗死患者ECMO抗凝治療過程中，加強患者血栓彈

力圖測定，能了解患者的凝血功能，并根據測定結果調整參數及治療方案，有助于降低臨床死亡率，為后續PCI治療奠定基礎[5]。本研究中，兩組治療7 d后LVEF水平高于治療前，LVEDD及LVESD低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療7 d后LVEF水平高于對照組，LVEDD及LVESD低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），從本研究結果看出，急性心肌梗死患者PCI治療時聯合ECMO抗凝干預，有助于改善患者心功能水平，能鞏固介入治療效果，利于患者恢復。但是，由于心肌梗死患者病因較多、病情變化亦相對較快，治療過程中應加強患者基礎疾病的控制干預，介入治療過程中動態監測血栓彈力圖，善于根據測定結果調整治療方案，使得患者的治療更具科學性[15]。

綜上所述，急性心肌梗死患者PCI治療基礎上聯合ECMO抗凝治療效果理想，而借助血栓彈力圖測定能評估患者預后，了解患者治療后心功能恢復情況，能為患者術后治療方案制定提供參考依據。