老年營養風險指數在老年胃腸腫瘤患者圍手術期營養支持中的臨床應用

周琴 張軍明 祝敏芳

1.江西省上饒市人民醫院藥學部臨床藥學室，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫院普外科，江西上饒 334000

營養支持是老年胃腸腫瘤患者圍手術期的重要診療部分，圍手術期合理營養支持能減輕患者的分解狀態及瘦組織的丟失，促進合成代謝，同時能降低手術風險、縮短住院時間、降低醫療費用、減少術后并發癥發生、降低病死率，改善臨床結局及生活質量[1]。營養支持的第一步是營養篩查，通過營養篩查及評估，可以盡早發現營養風險及患者的營養不良狀態，盡早干預。據統計，外科手術中有20%～80%的患者營養不良，且患者的治療結果差異較大，與人群不同、營養評定方法和標準不同有關[2]。老年患者胃腸腫瘤圍手術期營養狀態評定尚無統一標準。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）作為評價老年住院患者簡單而準確營養篩查的工具，可預測發病率和死亡率風險[3]。也有研究將其作為老年胃腸腫瘤圍手術期營養篩查工具[4]，現為探究GNRI在老年胃腸腫瘤患者圍手術期營養篩查中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月上饒市人民醫院收治的121例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（60例）和試驗組（61例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已獲上饒市人民醫院醫學倫理委員會批準[倫理批號：（2022）醫研倫審第（044）號]，并獲得參與研究者的知情同意。納入標準：①經病理診斷為胃腸腫瘤患者；②擇期手術患者；③入院時患者意識清楚，可以回答問題；④圍手術期檢驗指標完整者；⑤年齡＞65歲。排除標準：①急診手術患者；②術前已行放化療者；④意識不清，不能溝通交流，無法獲得資料信息者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注BMI：體重指數；GNRI：老年營養風險指數

組別年齡[歲，M（P25，P75）]性別[n（%）]男女高血壓[n（%）]糖尿病[n（%）]術前白蛋白（g/L）BMI（kg/m2）術前GNRI（分）對照組（n=60）試驗組（n=61）Z/χ2/t值P值73.00（68.25，78.50）70.00（67.00，77.00）1.068 0.286 37（61.67）35（57.38）23（38.33）26（42.62）0.231 0.631 31（51.67）29（47.54）0.075 0.784 24（40.00）28（45.90）0.662 0.416 37.16±5.11 36.90±5.38 0.318 0.791 21.71±4.23 21.13±1.95 0.968 0.336 98.99±12.14 96.45±10.23 2.196 0.215

1.2 方法

使用篩查工具的醫務人員經過專門的培訓，得出的結果可靠、一致。對照組使用常規的營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）進行營養篩查；試驗組使用GNRI進行營養篩查并干預，流程見圖1。

圖1 老年胃腸腫瘤患者圍手術期營養篩查流程圖

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者分別通過NRS-2002、GNRI進行營養篩查，比較兩組患者住院時間、醫療費用、術后并發癥、死亡率；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析術后第3天GNRI、外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、術后第3天GNRI聯合NLR用于預測老年胃腸腫瘤患者術后并發癥的價值。

1.3.1 NRS-2002 NRS-2002營養風險篩查評分=疾病狀況評分+營養受損狀況評分+年齡評分。總評分≥3分：存在營養風險，可以制訂營養計劃、給予營養干預；總評分＜3分：不存在營養風險。

1.3.2 GNRI GNRI=1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（實際體重/理想體重）（kg）。理想體重采用Lorentz公式計算得出。GNRI的評分標準：GNRI≥98分：無營養風險；GNRI＜98分：有營養風險。

1.3.3 術后并發癥包括切口感染（包括切口裂開）、吻合口瘺（包括吻合口出血）、發熱（肺部感染、腹腔感染）、術后腸梗阻。

1.3.4 NLR NLR=外周血中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數或四分位數間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、醫療費用、術后并發癥、死亡率的比較

試驗組的住院時間短于對照組，醫療費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組術后并發癥中吻合口瘺、發熱的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組未見患者死亡，但兩組的死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院時間、醫療費用、術后并發癥、死亡率的比較[M（P25，P75）]

2.2 術后第3天GNRI、NLR、術后第3天GNRI聯合NLR對老年患者胃腸腫瘤術后并發癥的預測價值

對照組出現術后并發癥33例，未出現術后并發癥27例；試驗組出現術后并發癥20例，未出現術后并發癥41例；術后第3天GNRI預測術后并發癥的

曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.782（95%CI：0.702～0.862，P＜0.05），敏感度與特異度分別為0.981、0.529，預測并發癥發生的GNRI臨界值為97.53分；術后第3天NLR預測術后并發癥的AUC為0.921（95%CI：0.873～0.969，P＜0.05），敏感度與特異度分別為0.811、0.926，臨界值為11.86；術后第3天GNRI聯合NLR預測術后并發癥的AUC為0.964（95%CI：0.936～0.992，P＜0.05），敏感度與特異度分別為0.906、0.912；術后第3天GNRI聯合NLR預測術后并發癥的價值高于單個指標（圖2）。

圖2 術后第3天GNRI、術后第3天NLR、術后第3天GNRI聯合NLR預測老年胃腸腫瘤患者術后并發癥的ROC曲線

3 討論

老年胃腸道腫瘤患者有較多基礎疾病，同時，腫瘤狀態、低蛋白血癥會損傷機體免疫防御系統，導致其免疫力低下，故常具有潛在的、隱性的營養風險。存在營養風險的老年胃腸道腫瘤患者易出現對手術耐受性差、住院時間延長、醫療費用增加、術后并發癥發生率增高等情況[5-6]。因此對老年胃腸腫瘤患者圍手術期營養風險篩查是重要的診療部分。一個良好的營養風險篩查工具既要求簡便、快捷，又要求高效、經濟，使營養風險易于發現、能及時干預治療。

2016年指南推薦NRS-2002可以作為營養風險篩查工具[2]；NRS-2002對于年齡＞70歲圍手術期老年胃腸腫瘤患者的營養風險篩查更容易出現陽性[腹部大手術（2分）+年齡＞70歲（1分）=3分，NRS-2002≥3分存在營養風險]，不能準確反映圍手術期老年胃腸腫瘤患者真實營養狀況。2017年歐洲指南指出在手術前后要進行營養評定，但卻未指定推薦使用哪種營養風險篩查工具[1]。GNRI是針對老年人營養風險篩查的一個簡單易行工具，是2005年由法國的Olivier Bouillanne在營養風險指數（nutritional risk index，NRI）的基礎上改良而來、專用于老年住院患者的營養評估[7]。GNRI基于白蛋白、實際體重、理想體重而設計的營養風險篩查工具，針對老年胃腸腫瘤圍手術期常伴有血清白蛋白變化的患者，使用GNRI更能動態監測患者圍手術期營養狀況。術前使用GNRI進行營養篩查可有效預測老年結腸癌患者根治性手術后的術后并發癥和長期生存率[8-9]，也能很好預測胃癌手術患者生存率[10]。本研究術前使用GNRI進行營養風險篩查的試驗組，其住院時間短于對照組、醫療費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后并發癥中吻合口瘺、發熱的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

GNRI是胃腸道惡性腫瘤患者術后并發癥和長期預后的一個有價值的預測指標，GNRI＜98分的患者比GNRI≥98分的患者發生并發癥的風險顯著升高[11]，且更易發生手術部位感染、傷口裂開和肺炎并發癥[12]。有研究發現，對于年齡≥75歲的老年胃癌根治術后患者，GNRI＜92分發生術后并發癥風險顯著升高[13]。Oh等[14]研究表明，手術后第5天NRI評定營養風險并干預，可以防止傷口并發癥的發生。本研究結果顯示，術后第3天GNRI預測老年胃腸腫瘤患者術后并發癥的AUC為0.782（95%CI：0.702～0.862，P＜0.05），敏感度為0.981、特異度為0.529，臨界值為97.53分。

NLR作為經濟、易測的反映全身炎癥反應強弱和機體自我修復程度的指標，可預測手術并發癥[15]。術后高NLR對食管癌、直腸癌術后并發癥有預測作用[16-17]。術前NLR＞3的新輔助治療食管癌患者，術后發生肺炎的概率顯著升高[18]。本研究術后第3天NLR預測老年胃腸腫瘤患者術后并發癥的AUC為0.921（95%CI為0.873～0.969，P＜0.05），敏感度為0.811、特異度為0.926，臨界值為11.86。

GNRI聯合N分期與GNRI聯合預后營養指數可預測根治性食管鱗癌生存期[19]。所以本研究將術后第3天GNRI聯合NLR預測老年胃腸腫瘤患者術后并發癥，AUC為0.964（95%CI：0.936～0.992，P＜0.05），敏感度為0.906、特異度為0.912。其預測價值高于單個指標。

綜上所述，GNRI有良好的預測老年胃腸腫瘤患者圍手術期營養風險的前景，尤其是基于血清白蛋白水平變化圍手術期中的重要意義，應當強調甚至推薦應用GNRI評分評價預后，適宜在臨床推廣。