江蘇省名中醫鄭亮教授治療胃食管反流病臨床經驗總結

姜正艷，鄭亮

1.南京中醫藥大學第二附屬醫院消化腔鏡治療中心，江蘇南京 210017；2.南京中醫藥大學第二附屬醫院脾胃科，江蘇南京 210017

胃食管反流病為胃及十二指腸的內容物反流進入食管，進而引發反酸、燒心、咽下困難等一系列癥狀的一種疾病[1]，本病病程較長,復發率較高,不及時治療可發展為食管潰瘍、出血、狹窄、Barrett 食管，嚴重者可導致食管癌等。胃食管反流病的機制復雜，目前認為與臟器的抗反流機制減退、胃酸異常增多刺激、食管動力功能異常等原因有關。隨著生活水平的提高，飲食結構的改變，胃食管反流病的患者越來越多，且呈年輕化趨勢，病程較長，現代醫學主要通過口服藥、手術等方式進行治療，例如質子泵抑制劑，臨床療效較好，可以立即緩解反酸、燒心等不適，但是停藥后復發率較高，給患者的生活帶來很大的困擾。中醫藥的優勢由此體現出來，中醫認為胃食管反流病屬于“吐酸”“食管癉”范疇，辨證施治對改善臨床癥狀、控制病情、控制復發率等具有獨特的優勢。鄭亮教授認為胃食管反流病的基本病機是胃氣上逆，在此基礎上，強調臟腑之間的相關性，兼顧脾胃的同時，注重與肝肺腎之間的聯系，強調火邪、熱邪、痰濕等病理特點，與此同時，鄭亮教授還注重兼癥的治療，現將鄭亮教授治療胃食管反流病臨床經驗總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

胃食管反流病主要表現為胃內容物反流進入食管，從而出現反酸、燒心感，其病位置雖在食管，但實屬于胃，脾胃升降失和、胃氣上逆所致，因此胃氣上逆是本病基本病機，而胃氣上逆的病因較多，飲食、情志、外邪、脾胃自身虛弱等均可致病[2]，古代醫家認為胃食管反流病的致病因素多為胃熱、痰濕、肝郁、血瘀、食滯等[3]。《素問·至真要大論》[4]認為“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，指出胃感受火邪或熱邪后胃火上沖所致胃氣上逆；諸代醫家亦有類似觀點，朱丹溪曰：“吐酸之屬于熱者，與造酒相似，涼則甘，熱則酸。”劉河間認為：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸。如飲食熱，則易于酸也。或言吐酸為寒者，誤也。又如酒之味苦性熱，飲之則令人色赤氣粗，喜怒如狂，煩渴嘔吐，皆熱證也。其吐必酸，為熱明矣。”闡明了診治吐酸之病應從“熱”入手。《諸病源候論·噫醋候》[4-5]認為:“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭。”指出胃寒痰積亦可導致胃主降功能失常，從而出現胃氣上逆；《景岳全書·雜證·吐酸》[6]中論述:“凡病吞酸者……豈非脾氣不強、胃脘陽虛之病”中指出胃陽虛可致吞酸病。由此，鄭亮教授基于胃食管反流病發病部位及發病特點，認為脾胃感受實邪或虛邪均可致胃氣上逆，從而誘發胃食管反流，因此，胃氣上逆是胃食管反流病的基本病機；古代醫家發現，胃食管反流不僅與脾胃功能有關，還與肝膽的關系非常密切，《靈樞·四時氣論》[4]指出“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”，《癥因脈治》[7]亦指出“諸有吐酸之癥，內傷七情，肝膽氣機瘀滯，久郁化火，侵擾脾胃，則飲食不化，傷于胃，遂成反酸之病矣”，“肝經之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也。”肝主疏泄，對脾胃的運化及膽汁的分泌排泄關系密切，同時調暢脾胃氣機，因此，肝膽功能失調，可導致脾胃調暢氣機功能失調、脾胃水谷運化失調，從而出現胃食管反流癥狀；基于此，古代醫家認為胃食管反流的基本病機胃氣上逆，與肝膽關系密切。現代醫家對胃食管反流也有諸多見解，黎柱錦等[8]指出在治療胃食管反流病時，提出肝郁、肝火以及肺等對胃食管反流的影響。梁琪等[9]提出胃食管反流除了胃失和降、脾虛、肝郁外，還與瘀血、痰濁等病理產物密切相關。鄭亮教授根據其多年的臨床經驗，認為胃食管反流中胃氣上逆是其基本病機，但與其他臟器關系密切，尤其是肝膽肺等，在臨床治療中，和胃降逆法貫穿本病治療的始終，同時注重關注其他臟器的影響。

2 治法方藥

2.1 和胃降逆，調節氣機

胃食管反流病的基本病機是胃氣上逆，脾胃升降功能失調，臨床主要表現為反酸與燒心，可能伴有胃脘脹滿、胃脘隱痛、嘈雜不適等癥狀；因此，治療上首先要和胃降逆、調理脾胃氣機、改善癥狀。臨床上，多采用辛開苦降法治療脾胃相關疾病[10]，辛能散能行、苦能泄能降，因此采用辛開苦降藥可恢復脾胃升降功能，改善胃氣上逆的現象，因此，多在辛開苦降方的基礎上加減，如半夏瀉心湯、左金丸等[11]，鄭亮教授根據臨床多年經驗，在瀉心湯的基礎上自擬胃食管反流方，主要藥物組成為旋復花、代赭石、紫蘇梗、厚樸、茯苓、炒白芍、枳殼。方中重用旋復花、代赭石和胃降逆，紫蘇梗、枳殼、厚樸重理氣，白芍斂肝防疏泄太過，茯苓健脾助運，諸藥共奏和胃降逆，調理脾胃氣機之功。鄭亮主任根據臨床患者辨證的不同，用藥有不同程度的加減，若見反酸較重者，可加海螵蛸、瓦楞子、貝母等；若口苦嘔惡者，加黃連、半夏、山梔等；若呃逆頻頻者，可加瓜蔞；若噯氣較重，可加丁香、柿蒂等；若出現胃脘痛較重者，可加用佛手等；若胃火較重者，可加用黃連、吳茱萸、蒲公英等；若脾陽虧虛者，表現出怕冷、大便溏等，可加附子、干姜、肉桂等溫陽藥；若脾陰虛，表現為饑不欲食、口干等癥狀，可加太子參、黃精、芡實、玉竹等。鄭亮教授認為反流的基本病機是胃氣上逆，因此首先應該和胃降逆、調節氣機，可以針對胃食管反流的反酸、燒心等癥狀，鄭亮教授認為可用以上藥物來改善癥狀，同時臨床上還應辨證論治，胃氣上逆的病因較多，僅通過和胃降逆、調節氣機只能緩解一時的癥狀，因此，鄭亮教授強調臨床辨證論治，還應該針對個體差異，隨證加減，找出胃氣上逆的具體原因，不可一成不變。

2.2 注重疏肝，兼顧他臟

胃食管反流主要是氣機失調致胃氣上逆，而肝主疏邪，調暢全身氣機，與脾胃關系密切。鄭亮教授由此得到啟發，肝疏泄功能失調，導致調節氣機功能失調，橫逆犯胃，胃失和降而導致噯氣、反酸、胃脘痛等癥狀，鄭亮教授早年在日本求學期間，發現日本使用調理脾胃氣機時喜加抑肝散，抑肝散最早見于《仁齋直指方》[12]，于《保嬰撮要》[13]闡明其組成：柴胡、鉤藤、炒白術、茯苓、川芎、當歸、甘草，主要功效為抑肝健脾，清熱解痙；因此，臨床上胃食管反流患者伴有口干口苦、胸脅脹滿、煩躁易怒等癥狀時，在基礎方上再在加用柴胡、當歸、鉤藤、川芎、佛手等藥，其中柴胡疏肝理氣，佛手理氣止痛，當歸、川芎養血柔肝，鉤藤清熱平肝、泄肝內相火等，全方共奏抑肝扶脾理氣之效；同時鄭亮教授指出若見伴有膽汁反流者，則加竹茹、黃連等利膽。鄭亮教授認為，全身氣機的調節，不能忽視肺與脾的關系，肺主呼吸之氣，脾主水谷之氣，兩者共同匯聚為宗氣，主一身之氣，同時，兩者的運化失常也可導致痰濕等病理產物的產生，均可引起胃食管反流，若臨床見患者兼有咳嗽氣喘等癥，可加用桔梗、枇杷葉、紫苑、黨參、黃芪等。鄭亮教授還指出若腎陽不足，還將影響胃陽不足，從而導致胃虛火上炎，出現胃氣上逆，引發胃食管反流癥狀，鄭亮教授根據多年臨床經驗，若患者伴有腎陽虛癥狀，可加用鵝管石，鵝管石，味甘，性微溫,入肺、胃、腎經，主要用來治療肺寒痰喘、腎虛陽痿、胃痛反酸等，鄭亮教授用于治療腎陽虛導致的胃食管反流，重用鵝管石30 g，臨床效果顯著。鄭亮教授指出對于病程較長，反復發作的患者，既要注重對癥治療，還要注重健脾補虛，長期口服改善胃食管反流的藥，易損傷脾胃，致脾胃虛弱，癥狀反復，因此，治療上可搭配使用補中益氣湯、六君子湯等。鄭亮教授還強調治療胃食管反流病時要注重與現代科技相結合，如根據胃鏡下食管、胃的黏膜表現，結合患者臨床表現癥狀，辨證施治，如病理示腸化、低級別上皮內瘤變，加莪術、白花蛇舌草、仙鶴草等化瘀通絡；如胃食管黏膜表面粗糙，甚至有息肉，則加三七、白及、烏梅等化瘀散結通絡。

由此可知，鄭亮教授在治療胃食管反流病時，強調由胃氣上逆的基本病機出發，注重脾胃的調理，正如“吞酸等證，總由停積不化而然，而停積不化，又總由脾胃不健而然。”[14]而在調理脾胃的同時，注重他臟的影響，兼顧疏肝利膽、宣肺、補腎等，并且有自己的心得，因此，臨床療效顯著。

3 病案舉隅

陳某，男，51 歲，初診：2021-11-05，主訴：胃脘部隱痛伴反酸不適1 月余。病史：患者胃脘部隱痛不適伴有反酸不適1 月余，以飯后明顯，伴有反酸不適，噯氣不適，無明顯燒心，晨起干嘔，口苦口干，不欲飲食，時有煩躁不適，無惡寒發熱，無咳嗽咳痰，大便不成形，日行1 次，小便正常，夜寐多夢，舌質紅，苔白膩罩黃，脈弦滑。既往有膽囊切除病史，否認其他慢性疾病病史。2021-10-07 至當地醫院查胃鏡提示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。

中醫辨證：吐酸病（肝胃郁熱證）；治法：疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆；胃食管反流方+抑肝散加減：旋復花10 g、瓦楞子30 g、紫蘇梗10 g、茯苓10 g、炒白芍 10 g、枳殼 10 g、海螵蛸 20 g、醋柴胡10 g、炒白術 12 g、黃芩 10 g、川芎 10 g、鉤藤 10 g、炙甘草 5 g，共 14 劑，1 劑/d，水煎 400 mL，溫服，分兩次服用。

2021-11-20 復診。訴服藥后反酸不適好轉，偶有胃脘部不適，大便易溏，脈細弦，舌邊齒印，治擬和胃降逆，和中止痛。上方去黃芩、瓦楞子、鉤藤，加陳皮10 g、法半夏12 g、炒薏苡仁12 g、黨參6 g、厚樸10 g、干姜 3 g；上方共 14 劑，水煎 400 mL 口服，分 2次服用。此后癥情持續改善。

綜上所述：本患者胃食管反流可歸于中醫的“吐酸”范疇。肝氣犯胃，郁熱內蘊，胃氣上逆是該患者疾病之關鍵，病變主要在肝胃，治療以疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆為基本治則。該例患者為中老年男性，平素脾氣急躁易怒，有膽囊切除病史，肝火旺盛，橫逆犯胃，發病以胃隱痛伴有反酸不適為主，治當以疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆為主，故以鄭亮教授經驗方合抑肝散加減，旋復花、瓦楞子制酸降逆；紫蘇梗、枳殼、海螵蛸理氣止痛，醋柴胡疏肝利膽；炒白芍柔肝止痛；炒白術、茯苓健脾祛濕；黃芩、鉤藤清肝火。患者服藥兩周后，癥狀較前明顯改善，熱得清，因此，去黃芩、瓦楞子、鉤藤，患者仍有便溏，脾虛較重，患者口服苦寒清熱藥物時間較久，苦寒敗胃，造成脾胃虛弱，運化功能失調，出現濁氣不降，清氣不升，出現便溏，因此加陳皮、法半夏、炒薏苡仁、黨參、厚樸、干姜，其中半夏燥濕，薏苡仁健脾，陳皮、厚樸理氣，其中黨參、干姜的用法，鄭亮教授運用《傷寒直解》解釋“用半夏以啟一陰之氣……干姜人參大棗助地氣之上升。”［15-16］恢復脾胃之功能，黨參補脾胃之氣，用于改善脾胃虛弱，干姜用于恢復脾胃之陽，改善苦寒敗胃導致的脾胃虛弱的癥狀；后期回訪，患者訴便溏較前好轉。鄭亮教授在治療胃食管反流病方面有其獨到的效果，辨證施治，效果顯著，臨床很多病例最終得以停藥后長期緩解。