卞則棟，植 勇，曾信豪，王小勇，劉 銘

(1.西南醫科大學附屬醫院小兒外科，四川 瀘州，646000；2.四川省出生缺陷臨床醫學研究中心)

膽總管囊腫是臨床常見的先天性膽道發育畸形[1-2]，在亞洲國家的發病率遠高于歐美，其中日本發病率約為1/1000，亞洲其他地區約為1/13000，歐美地區為1/10萬～15萬[3-4]，近年，其發病率呈逐漸上升趨勢[5]，如果治療不及時，可能出現胰腺炎、化膿性膽管炎、囊腫破裂穿孔、反復膽道感染、膽道梗阻導致肝硬化等嚴重并發癥[6]。膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術是徹底、有效的治療方式，也是目前治療膽總管囊腫的標準術式[7-9]。Farello等[10]于1995年首次報道了腹腔鏡膽總管囊腫切除術。隨著微創器械及手術技術的不斷改進，目前腹腔鏡手術治療兒童膽總管囊腫已得到越來越廣泛的應用[11]。現對2019年1月至2021年12月西南醫科大學附屬醫院小兒外科完成的33例腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術的臨床資料進行分析總結，探討臨床療效及手術技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年12月在西南醫科大學附屬醫院小兒外科行腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術的33例患兒的臨床資料，其中男8例，女25例；0.25～13.7歲，中位年齡3.2歲；Ⅰ型21例，Ⅳ型12例(Todani分型)。患兒術前均經B超、磁共振胰膽管成像檢查明確診斷為膽總管囊腫。無腹腔鏡手術禁忌證，手術均由同一名外科醫師完成手術。納入標準：(1)術前明確診斷膽總管囊腫；(2)腹腔鏡下順利完成膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。排除標準：(1)Ⅰ期開放手術行膽總管囊腫切除術；(2)Ⅰ期膽總管囊腫外引流術+Ⅱ期膽總管囊腫切除術。

1.2 手術方法 全麻下患兒取頭高腳低、左傾仰臥位，常規建立氣腹，壓力設置在6～12 mmHg。臍上緣切開穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡作為觀察孔，分別于左鎖骨中線與肋緣交點下方、右腹直肌外緣平臍處、右腋前線與肋緣交點下方穿刺3～5 mm Trocar。采用3-0帶針線依次懸吊肝圓韌帶、膽囊底部，并向上提拉充分顯露肝門，用超聲刀或電凝鉤從膽囊底部逐漸游離至膽囊頸部，結扎膽囊動脈；游離并顯露膽總管囊腫(圖1A)，于膽囊管開口下方橫行切開囊腫前壁并減壓，探查有無迷走膽管開口(圖1B)，然后離斷囊腫后壁。3-0帶針線懸吊囊腫壁遠端向上提拉，由上向下逐漸游離囊壁(圖1C)至底部變細處，用Hem-o-lok夾閉并離斷(圖1D)。向上游離囊腫近端后壁至肝總管，切除殘余的囊壁及膽囊，修剪肝總管開口(圖1E)。將上段空腸起始部由臍部切口拖出，距Treitz韌帶10～15 cm處離斷腸管，量取合適的空腸袢，腸袢近端封閉，遠端與空腸近端行端側吻合。將腸管置入腹腔，重建氣腹，于橫結腸系膜靠右側的相對無血管區切開，將空腸袢經此切口上提至肝門。距腸袢盲端1 cm處空腸對系膜緣切開腸壁，長度與肝總管開口大小一致；用一根4-0倒刺線從空腸切口3點處由左向右連續縫合腸管與肝總管后壁(圖1F)，直至肝總管9點處出針；同法使用第二根倒刺線從3點處連續縫合前壁至9點處出針(圖1G)，完成肝總管空腸吻合(圖1H)。吻合口后方放置引流管，經右肋緣下切口引出，拔除Trocar，縫合切口。

圖1 A：游離顯露膽總管囊腫；B：于膽囊管開口下方橫行切開囊腫前壁，探查有無迷走膽管開口；C：由上至下游離囊腫遠端囊壁；D：游離囊腫遠端至底部變細處，用Hem-o-lok夾閉并離斷；E：修剪肝總管開口；F：由左向右連續縫合腸管與肝總管后壁(3點到9點處)；G：由左向右連續縫合腸管與肝總管前壁(3點到9點處)；H：肝總管空腸吻合完成

2 結 果

33例患兒均順利完成腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，無中轉開腹。手術時間235～460 min，平均(316.4±61.3)min；術中失血15～40 mL，平均(23.0±7.6)mL，術后住院7～14 d，平均(9.1±1.8)d。術后4例發生并發癥，發生率為12.1%，其中膽漏2例，經過持續通暢引流后痊愈，未行手術治療；胰腺炎2例，經禁食、抑酸、抑制胰酶分泌及腸外營養支持等對癥治療后痊愈；未出現吻合口狹窄、遲發性出血、膽管炎、腸梗阻等并發癥。術后隨訪2～36個月，患兒臨床癥狀消失，肝功能檢查及腹部彩超均未發現明顯異常。

3 討 論

膽總管囊腫是常見的先天性膽道發育畸形，常見的臨床癥狀為間歇性上腹部疼痛、上腹部腫物、黃疸、厭食、惡心、嘔吐等[12-13]，根治性手術是可靠有效的治療方式[14]。1970年Kasai等[15]為膽總管囊腫患兒行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，并取得良好療效，成為治療兒童膽總管囊腫的經典術式。傳統開腹手術創傷大、出血多、術后住院時間長、并發癥發生率高，給患兒帶來極大的痛苦，且疤痕明顯影響美觀[16]。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、住院時間短、術后康復快等優點，并能更清晰地顯露手術視野，進一步顯示囊腫與周圍組織的解剖關系，利于外科醫師的準確操作[17-19]。隨著微創診療觀念的普及、腹腔鏡技術的快速發展，目前腹腔鏡手術已成為治療膽總管囊腫的重要手段，但作為兒童外科高難度的膽道系統手術，腹腔鏡膽總管囊腫根治術需術者熟練掌握腹腔鏡操作技巧、注意術中相關技術細節與難點。本組33例患兒均順利完成腹腔鏡手術，療效滿意。

腹腔鏡膽總管囊腫切除術的主要手術步驟是膽總管囊腫的剝離切除及消化道重建，這也是手術難點，為順利完成上述步驟，合理的Trocar布局、良好的視野顯露至關重要。傳統腹腔鏡膽總管囊腫切除術一般采用四孔法或五孔法，2017版操作指南推薦臍部為觀察孔、雙側腋前線肋緣下及右側腹直肌外緣平臍處為操作孔，其中右側腹直肌外緣平臍處為主操作孔[14]。我們將上述Trocar布局進行適當調整，將左側腋前線肋緣下穿刺孔位置改至左側鎖骨中線肋緣下，完成囊腫剝離與切除時，此孔作為主操作孔，術者立于患兒左側，其優勢在于縮小了兩操作臂之間的距離，并一定程度上增大了兩者之間的夾角，從而增加了術者操作的便利性，同時減少了術者的上肢疲勞感。此外，左鎖骨中線肋緣下穿刺孔更接近膽總管囊腫平面，且與囊腫縱軸幾乎垂直，經此孔行囊腫至上而下環周剝離時，操作更為簡便、精準。完成膽腸吻合時，則將右側腹直肌外緣平臍處穿刺孔作為主操作孔，術者立于患兒右側；右側腋前線肋緣下穿刺孔一般作為輔助孔，同時也可用以放置引流管。由于兒童的腹腔空間較小，嬰幼兒更為明顯，加上肝臟的遮擋，使得整個術野無法良好顯露，腹腔鏡下操作更為困難，因此良好的懸吊牽引技術以達到滿意的術野顯露在腹腔鏡膽總管囊腫根治術中至關重要。我們用兩根3-0帶針線分別于膽囊窩、肝圓韌帶處進行“V”形懸吊，以充分顯露肝門部結構。

囊腫剝離前，我們常規先將膽囊自膽囊窩處游離，結扎膽囊動脈，然后游離膽囊管，直至完全顯露膽囊管與囊腫匯合處，此時暫時不離斷膽囊管，以作解剖標志。囊腫較大時，切勿隨意切開囊腫前壁，以免誤傷左、右肝管，應在膽囊管開口位置下方打開囊腫前壁，首先辨明左、右肝管開口位置，并仔細檢查有無迷走膽管開口于膽囊管或囊壁，以免吻合時遺漏造成術后膽漏。游離囊腫前先行囊內減壓有助于囊腫顯露及懸吊牽拉。游離囊腫遠端前、后壁時常規懸吊牽引，對于巨大囊腫，可在不同層面分次牽引，使囊腫遠端逐漸游離上提，以利暴露囊壁與胰腺、門靜脈之間的間隙。剝離囊腫時，應在囊壁與十二指腸、胰腺組織交界處稍上方緊貼囊壁游離，避免造成副損傷，減少術中出血。筆者認為，游離囊壁時使用電凝鉤更為方便，既可獲得良好的操作角度，亦可分離出清晰的剝離層次。腹腔鏡膽總管囊腫根治術中的出血幾乎都發生在囊腫剝離過程中：一是囊壁創面滲血，多見于囊腫與周圍組織粘連嚴重或囊壁炎癥重、充血水腫明顯時，若電凝鉤止血效果欠佳，可用分離鉗鉗夾組織以加大電凝面積，增強止血效果；二是囊腫周圍的血管損傷，如肝右動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈、門靜脈等，因此術中操作時應動作輕柔，仔細辨明解剖結構，切勿盲目操作。尤應注意的是，游離囊腫近端時，應先將囊腫遠端徹底游離切除，然后縫牽引線懸吊上提囊腫近端前壁，直視下由下向上小心游離后壁，避免造成門靜脈損傷[20-21]。

空腸端側吻合前首先要預留合適長度的空腸袢，一般根據患兒的年齡、身高進行個性化選擇，目前多采用臍窩至肝門的直線距離作為空腸袢的長度(15～25 cm)，只要能保證膽腸吻合時吻合口張力不高即可，不宜過長[22]。空腸吻合時用5-0可吸收線連續縫合腸管前、后壁，以加快吻合速度，本組未發生術后腸瘺。吻合完成后需嚴密縫合關閉腸系膜裂孔，并將空腸近、遠端及空腸袢的位置關系整理清楚，然后有序地依次還納腹腔，避免術后出現腸系膜裂孔疝、機械性腸梗阻等并發癥[23]。

肝總管空腸吻合是整個手術的難點。我們采用4-0倒刺線進行連續縫合，首先在3點處將腸管與肝總管后壁縫合一針，線尾收緊完成第一結，然后由左向右依次連續縫合腸管、肝總管后壁，直至9點處出針，保留1 cm線尾后剪斷；然后采用相同的方法使用第二根倒刺線連續縫合前壁。由于倒刺線在貫穿組織后倒刺可與局部組織緊密嵌合，避免松脫，因此連續縫合時無需來回收緊縫線，縮短了吻合時間，可較好地保證吻合口的嚴密性[24-25]。吻合口良好的血供是避免術后膽漏的重要因素，筆者認為，游離囊腫近端、修剪肝總管開口時應盡量減少電凝鉤的使用，從而減少熱效應對膽管壁血供的影響，尤其修剪肝總管開口時，盡量使用剪刀進行裁剪，將邊緣修剪整齊，在修剪、吻合過程中盡可能減少對膽管壁的反復鉗夾與牽拉，最大限度地保護膽管壁的血供。

腹腔鏡治療兒童膽總管囊腫安全、有效。術者需具備熟練的腹腔鏡操作技術，術中選擇合理的Trocar布局，并注意相關技術細節的正確處理，可保證手術安全、高效地完成，減少術后并發癥的發生。