腹腔鏡與剖腹急診結腸切除術治療穿孔性結腸憩室炎療效對比的Meta分析

賈 蓉，李權林，楊選華，任明揚

(南充市中心醫院胃腸外科，四川 南充，637100)

結腸憩室炎好發于歐美人群，與年齡有明顯的相關性[1]。隨著我國經濟的發展、飲食結構的改變及老齡化的加快，近年結腸憩室炎發病率逐漸升高。相當部分結腸憩室炎需要外科手術治療，但在急診情況下尤其憩室炎穿孔時，選擇哪種手術方式尚存有爭議。有研究主張，急診情況下腹腔灌洗引流相較病變結腸切除在術后并發癥與死亡率方面沒有差異，且利于縮短手術時間，避免Hartmann術造口[2]；但也有研究認為，腹腔灌洗引流更容易出現術后腹腔內膿腫、增加再手術率[3]，因此病變結腸切除仍是治療穿孔性結腸憩室炎的首選[4]。根據2019版《日本結腸憩室出血和結腸憩室炎治療指南》，腹腔鏡手術被認為在術后并發癥嚴重程度、住院時間方面較開腹手術更具優勢[5-6]。但腹腔鏡是否適于急診手術及復雜性憩室炎手術尚存有爭議。結腸憩室炎穿孔多需急診手術。由于急診情況下無法進行充分的腸道準備，因此急診必定面對腸道內容物的污染及腹腔的嚴重感染。這種情況又往往伴隨周圍組織的水腫質脆，解剖平面模糊不清，甚至解剖結構出現扭曲，腹腔存在廣泛污染，給腹腔鏡手術帶來困難。我們將穿孔性憩室炎行腹腔鏡與開腹結腸切除術的臨床研究進行匯總分析，以比較兩種術式的圍手術期效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方數據庫、中國知網搜索文獻，檢索時限不限，文獻發布年限不限，文獻檢索收集文獻的最后截止時間為2022年3月29日，原始文獻樣本大小及隨訪年限不限。英文檢索詞包括perforated diverticulitis、laparoscope，中文檢索詞包括：穿孔性憩室炎、腹腔鏡。二次文獻檢索根據以上檢索所得文獻的參考文獻進行擴大檢索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)原始文獻中診斷為結腸憩室炎的患者明確合并憩室穿孔，或雖然不肯定是否穿孔，但已明確合并腹膜炎；(2)原始文獻為比較腹腔鏡與開腹結腸切除術治療穿孔性憩室炎的臨床效果的隨機或非隨機對照研究；(3)原始文獻中有手術時間、術后死亡率、術后并發癥、再次手術率、術后住院時間的具體數據。排除標準：(1)原始文獻納入的研究病例不全部是發生憩室炎穿孔或腹膜炎；(2)原始文獻為腹腔鏡灌洗引流與結腸切除術的療效對比；(3)無法提取文獻的具體數據進行匯總分析。

1.3 文獻篩選與數據提取 由兩位評價員獨立對文獻進行篩選，意見不一致時討論解決，如仍無法達成一致，則由第三位研究人員進行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻并提取數據。提取的數據包括：(1)一般資料：文題、作者、發表日期、樣本量等；(2)近期療效指標：手術時間、非計劃再手術率、術后死亡率、術后并發癥、術后住院時間等。

1.4 文獻質量評價 通過紐卡斯爾-渥太華量表[7]進行質量評價，該量表包含研究人群的選擇(4個條目4分)、組間可比性(1個條目2分)與結果測量(3個條目3分)，總分共計9分。得分越高，則質量越好，5分以上的研究方可納入Meta分析。≥7分的文獻可視為高質量文獻。

1.5 統計學處理 率的匯總分析采用R4.2.0軟件分析，其余對比匯總分析采用Cochrane協作網RevMan 5.3軟件。連續性資料若為中位數與四分位數表達，則先采用Luo等[8]的最優樣本均值估算方法進行均值轉換，同時采用Wan等[9]的樣本標準差估計方法估算標準差。連續性資料采用倒方差法進行匯總比較，計量資料采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)；二分類資料采用Mantel-Haenszel法計算合并后比值比(odds ratio，OR)。各效應量均以95%可信區間(confidence interval，CI)表示，合并效應量前先將納入的試驗進行異質性檢驗，異質性檢驗結果如P>0.1、I2<50%，采用固定效應模型，否則采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 納入文獻特征 初步檢索出文獻620篇，排除重復文獻97篇，剩余523篇文獻，通過閱讀標題與摘要進行復篩，排除綜述、系統評價、評論與非對照研究等不相關文獻508篇，剩余15篇，仔細閱讀全文進行最終篩查，排除研究對象不符合的8篇文獻，最終納入7篇相關文獻。檢索流程見圖1。納入文獻均為回顧性研究，7篇文獻的基本臨床資料見表1，文獻質量評價見表2，總樣本量共11 540例，其中腹腔鏡手術2 449例，剖腹手術9 091例。

表1 納入文獻的基本資料

表2 納入文獻紐卡斯爾-渥太華量表評分結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 5篇文獻報道了兩組手術時間，3篇文獻手術時間采用中位數與四分位距表達方式。先進行均數與標準差的轉換，然后納入匯總。一篇文獻認為兩組手術時間差異無統計學意義，余均認為腹腔鏡組手術時間長于開腹組。各研究間存在較大異質性(I2=69%，P=0.006)，應用隨機效應模型。匯總結果表明，兩組手術時間差異有統計學意義(MD：25.46，95%CI:18.16～32.75，P<0.00001)。見圖2。

圖2 兩組手術時間的匯總分析

2.2.2 腹腔鏡組中轉開腹率 5篇文獻報道了腹腔鏡組中轉開腹率，各研究間存在較大異質性(I2=94，P<0.01)，采用隨機效應模型。匯總結果顯示，總的腹腔鏡中轉開腹率為33%，95%CI:0.20～0.48。見圖3。

圖3 腹腔鏡組中轉開腹率的匯總分析

2.2.3 術后并發癥 7篇文獻均報道了兩組術后總體并發癥發生率，其中3篇文獻認為兩組術后總體并發癥發生率差異無統計學意義；另4篇文獻認為腹腔鏡組術后總體并發癥發生率低于剖腹組，差異有統計學意義。各研究間存在較大異質性(I2=54%，P=0.03)，應用隨機效應模型。匯總結果顯示，腹腔鏡組術后總體并發癥發生率低于剖腹組，差異有統計學意義(OR:0.71，95%CI:0.59～0.85，P=0.0001)，見圖4。5篇文獻報道了各組具體的并發癥，見表3。

表3 術后手術相關并發癥的匯總

圖4 兩組術后并發癥的匯總分析

2.2.4 術后非計劃再手術 6篇文獻報道了兩組非計劃再手術率，僅1篇文獻認為腹腔鏡組術后再手術率低于剖腹組，余者認為兩組差異無統計學意義。各研究間存在較大異質性(I2=62%，P=0.01)，應用隨機效應模型。匯總結果顯示，兩組術后非計劃再手術率差異無統計學意義(OR:0.81，95%CI:0.55～1.19，P=0.28)。見圖5。

圖5 兩組術后非計劃再手術的匯總分析

2.2.5 術后死亡率 6篇文獻報道了兩組術后死亡率，2篇文獻認為腹腔鏡組術后死亡率明顯低于剖腹組，余者認為兩組術后死亡率差異無統計學意義。各研究間不存在異質性(I2=0，P=0.84)，應用固定效應模型。結果表明，腹腔鏡組術后死亡率低于剖腹組，差異有統計學意義(OR:0.56，95%CI:0.42～0.75，P<0.0001)。見圖6。

圖6 兩組術后死亡率的匯總分析

2.2.6 兩組術后住院時間 4篇文獻報道了兩組術后住院時間，1篇文獻認為兩組術后住院時間差異無統計學意義。各研究間異質性較小(I2=46%，P=0.14)，應用固定效應模型。匯總結果表明，腹腔鏡組術后住院時間短于剖腹組，差異有統計學意義(MD:-1.83，95%CI:-2.57～-1.08，P<0.00001)。見圖7。

圖7 兩組術后住院時間的匯總分析

3 討 論

雖然結腸憩室炎在我國的發病率并不高，但已呈現出逐年上升的趨勢。而穿孔性憩室炎在臨床表現、治療、轉歸方面與自發性結腸穿孔比較相似。兩者均好發于中老年人，容易出現彌漫性腹膜炎甚至糞性腹膜炎，均需急診手術。因此穿孔性憩室炎的診治也可作為自發性結腸穿孔的參照。

穿孔性憩室炎由于常合并腹腔嚴重污染，往往導致小腸擴張、質脆。因此不論采用腹腔鏡手術抑或剖腹手術都有各自的難點與風險。如行腹腔鏡手術，可能面臨小腸擴張操作空間較小的困難，如果溢入腹腔的糞便較多可能頻繁污染鏡頭，降低手術效率，有時被迫中轉開腹。本研究匯總分析結果顯示，穿孔性憩室炎急診情況下行腹腔鏡手術的中轉開腹率高達33%。有學者認為，急診情況下的中轉開腹會導致更高的并發癥發生率、死亡率，并延長住院時間[17-18]。當然中轉開腹本身可能并不是導致并發癥發生率與死亡率增高的原因。我們分析認為，需要中轉開腹的患者多為腹腔污染嚴重、炎癥反應較重及小腸擴張較嚴重，可能因為嚴重的全身炎癥反應導致多器官功能障礙，因而術后并發癥發生率與死亡率較高。如果采用剖腹手術，則因為腹腔嚴重的污染導致切口感染、切口裂開的幾率更大；且較大的切口引起的術后疼痛也不利于患者術后早期的深呼吸與排痰，從而增加肺部感染與再插管的幾率。因此臨床上對于哪種術式更適合穿孔性憩室炎患者一直存在爭議。歐洲指南認為，急診結腸切除治療Hinchey Ⅲ、Ⅳ的憩室炎是否行腹腔鏡手術，需根據患者一般條件、術者技術熟練程度決定[19-20]。

本研究經匯總分析顯示，腹腔鏡組手術時間長于剖腹組。我們分析，除腹腔鏡鏡頭容易被頻繁污染、操作空間有限、暴露困難等因素外，腹腔鏡下清潔沖洗腹腔的速度也遠遠慢于剖腹術中的速度。但由于腹腔鏡術中可在直視下沖洗腹腔較深的部位，因此較開腹沖洗更細致。開腹沖洗對于較深的部位只能靠術者的手去攪動清洗，最后根據沖洗液的顏色大致判斷是否沖洗干凈。研究發現，腹腔鏡組術后器官間隙膿腫發生率明顯低于剖腹組[21]。此外，嚴重的炎癥導致解剖平面模糊不清，周圍組織水腫質脆，給手術操作帶來較大困難，從而延長了手術時間。按照急診手術的原則應盡可能縮短手術時間才利于損傷控制。但本匯總結果顯示手術時間的延長并未造成腹腔鏡組術后更高的并發癥發生率或死亡率，因此說明手術時間并不是影響患者術后恢復的決定性因素。

從術后并發癥的匯總分析來看，腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于剖腹組。我們分析認為，首先，腹腔鏡手術腹壁切口較小，術后切口感染、裂開的發生率小于剖腹組，由此術后疼痛程度亦輕于剖腹組，利于術后患者早期恢復深呼吸與咳痰，利于減少術后肺部并發癥及再插管率。此外，有研究顯示，腸壁組織產生的級聯炎癥反應可抑制腸蠕動導致術后動力性腸梗阻，而腹腔鏡手術則可減輕這種級聯炎癥反應。因此腹腔鏡組術后腸梗阻發生率低于剖腹組。最后，不排除選擇腹腔鏡手術的患者可能已由主刀醫師根據患者情況粗略篩選過，而腹腔鏡中轉開腹的患者又歸為開腹組。綜上因素，腹腔鏡組術后并發癥發生率低于剖腹組。

雖然腹腔鏡組術后總體并發癥發生率低于剖腹組，但匯總分析顯示，兩組非計劃再手術率無明顯差異，這應該與兩組需要再次手術處理的并發癥無差異有關。兩組并發癥的差異主要集中于可保守治療或藥物干預的并發癥。剖腹組術后并發癥發生率較高，導致術后死亡率、術后住院時間也必然高于腹腔鏡手術。但患者的術后死亡率除與術后并發癥有關，還與患者術前的全身情況、血液動力學穩定性、并存疾病等自身因素有關。An等[10]的研究顯示，術前白蛋白低于30 mg/L是患者術后死亡的獨立危險因素。

本研究也存在一定不足。首先，納入匯總的原始文獻均為非隨機對照研究。其次納入的原始文獻僅7篇，難免存在一定偏倚。但至少可以認為，即使腹腔鏡下結腸切除術治療穿孔性憩室炎的手術結果并不優于剖腹手術，但也不劣于剖腹手術。如果由熟練的外科醫師施術，可能取得較剖腹手術更好的效果。