腹腔鏡短肌鞘Soave與Swenson治療常見型巨結腸的療效對比研究

陳 偉，陳銓濤，馮曉川

(中山大學附屬中山市人民醫院小兒外科，廣東 中山，528400)

自1995年Georgeson等[1]報道腹腔鏡輔助下Soave根治術治療先天性巨結腸以來，越來越多的學者采用腹腔鏡輔助完成巨結腸根治術。腹腔鏡輔助可顯著降低手術創傷，縮短腸蠕動恢復時間、早期恢復進食時間、住院時間，而且術后切口更美觀[2-3]；臨床采用最多的是腹腔鏡輔助Soave與Swenson。目前臨床研究多針對手術方式的改良，如短肌鞘Soave、腹腔鏡輔助Swenson-like、腹腔鏡輔助下經肛門梯度切除直腸肌鞘等術式，可有效改善術后并發癥[4-6]，但針對這兩種術式的臨床研究甚少。短肌鞘減少了殘余直腸肌鞘的相關并發癥，但腹膜返折下的直腸游離不可避免；Swenson完全切除了病變腸段，但直腸盆段游離涉及骨盆植物神經、周圍器官副損傷，一直困擾著術者，因此有必要進一步探索與研究。我院小兒外科較早開展腹腔鏡輔助下巨結腸根治術，現將兩種術式治療巨結腸的臨床療效報道如下，以期為手術方式的選擇與手術經驗積累提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016～2020年中山市人民醫院小兒外科收治的44例常見型巨結腸患兒，其中腹腔鏡短肌鞘Soave組18例(A組)，腹腔鏡Swenson組26例(B組)。患兒均出現反復便秘癥狀，術前行鋇灌腸大腸造影診斷為病變范圍由肛門至直腸近段或乙狀結腸的常見型巨結腸，其中15例術前行直腸黏膜活檢，29例術中活檢明確無神經節細胞。

1.2 手術方法 兩組均由同一治療組施術。A組：常規氣腹后，臍上緣建立5 mm觀察孔，平臍左上腹、右上腹建立操作孔。探查腹腔，明確腸狹窄段、擴張段、移行段，狹窄段直腸近漿肌層活檢，明確無神經節細胞。游離結腸、直腸系膜至腹膜返折處，注意保護雙側輸尿管及輸精管，使用5 mm超聲刀打開腹膜返折向下游離直腸，緊貼直腸后壁分離，保護直腸固有筋膜，避免進入骶前間隙(棉花樣無血管區域)，至骶尾關節平面；緊貼直腸前壁分離，不破鄧氏筋膜，直至高于后壁平面1～2 cm(約達前列腺/陰道末端)，兩側沿直腸側壁，注意保護直腸固有筋膜，注意不要切開直腸側韌帶。轉會陰組，經肛齒狀線上0.5 cm處由直腸肌鞘內分離直腸黏膜、黏膜下層，至盆端會師，環形切開直腸肌鞘，向下拖拉結腸至切口處，切除病變腸段，分漿肌層、全層間斷吻合于直腸齒狀線上黏膜切口處。經腹留置盆腔引流管，經肛門留置肛管。B組：操作同前。游離結腸、直腸系膜至腹膜返折處，5 mm超聲刀切開腹膜返折，緊貼直腸腸壁向下游離至肛管皮下；轉會陰組，卵圓鉗鉗夾結腸經肛門套疊狀脫出，后壁約1 cm切開直腸，全層吻合，前壁約2 cm切開，邊離斷邊吻合，送入吻合腸段，經腹留置盆腔引流管，經肛門留置肛管。

1.3 術后隨訪 觀察圍手術期情況：手術時間、出血量、術后進食時間、留置尿管時間、住院時間、術后并發癥。出院后1個月、3個月、6個月、1年于門診復查。記錄患兒便秘、糞污、小腸結腸炎發生率，觀察陰莖晨勃情況。

2 結 果

2.1 患兒一般資料 兩組患兒在性別、年齡、體重、病變腸段范圍等方面差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

2.2 圍手術期一般情況 兩組手術時間、手術出血量、進食時間、住院時間差異無統計學意義。兩組術后短期排便習慣改變，排便次數增多，差異有統計學意義；排便次數多集中在5～10次/d，在排便>10次的患兒中，A組8例(44.4%)，B組3例(11.5%)；≤5次的患兒中，A組2例(11.1%)，B組8例(30.8%)。見表2。

表2 兩組患兒手術相關指標的比較

2.3 術后并發癥的比較 術后短期并發癥中，B組出現1例腹腔感染，后經腹腔引流管持續引流、給予抗生素等保守治療后好轉，未出現嚴重并發癥。兩組未出現切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄；術后5 d左右拔除尿管，未出現排尿困難。術后肛周皮炎發生率A組多于B組[8(44.4%)vs.4(15.4%)]，差異有統計學意義。術后遠期并發癥(便秘、污糞、小腸結腸炎)發生率差異均無統計學意義。術后A組14位家長觀察陰莖不自主晨勃情況，其中12例(85.7%)可見晨勃；B組20位家長觀察到16例(80%)晨勃，兩組差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

先天性巨結腸的手術方式一直存在爭議，從早期“開腹-經肛門拖出”發展至更微創的“單純經肛門或腹腔鏡輔助”。單純經肛門因操作空間狹小，過度暴露易損傷肛門括約肌導致失禁，多推薦治療短段型巨結腸；腹腔鏡對腹腔腸管游離有明顯優勢[7]，切除病變腸段充分，是治療常見型巨結腸的理想方法。我們較早開展腹腔鏡輔助巨結腸根治術，早期采用腹腔鏡輔助Swenson，治療效果滿意，術中腹膜返折下直腸游離一直存在挑戰，為避免盆腔過多游離，我們開展了腹腔鏡輔助短肌鞘Soave。早期Soave保留的長肌鞘一直讓學者們詬病，有研究表明，短肌鞘能很好避免殘留肌鞘存在的并發癥，效果良好[4,8]。

長期以來，因Swenson需更多的盆腔游離，手術難度大，潛在的副損傷多，更多的學者選擇Soave。一項針對全歐洲小兒外科醫師巨結腸手術方式的問卷研究中[9]，65%的受訪者選擇Soave，其次為Duhamel與Swenson，我國小兒外科醫生同樣傾向于Soave[10]。腹腔鏡技術的開展，為術者提供了更清晰的術野、更精確的操作，大家開始重新思考Swenson的意義，畢竟病變腸段的完整切除是手術的基本原則。一些針對Swenson改良術式的研究表明[5,11]，其排便、控便效果良好，未發生術后排尿、性功能障礙。我們的研究與文獻報道一致，兩組患兒術后留置尿管時間差異無統計學意義，未發生尿潴留、排尿困難。術后隨訪，兩組患兒晨勃情況差異無統計學意義。

腹膜返折下病變直腸的游離一直是術者面臨的挑戰，直腸與膀胱、尿道、生殖腺器官毗鄰，過度的游離容易導致副損傷；盆腔植物神經損傷是小兒外科醫師最忌憚的問題。關于這方面，成人直腸癌切除術為我們提供了更多的經驗[12-13]，直腸盆部無特征樣系膜組織，腸壁由直腸固有筋膜包繞保護，而直腸固有筋膜與周圍筋膜存在無血管、神經的安全間隙，后壁為骶前間隙(棉花樣無血管區域)，前壁為鄧氏筋膜，兩側為直腸側韌帶，在安全的平面切除腸壁，能有效避免盆腔臟器損傷。實際巨結腸手術操作中緊貼直腸腸壁，基本不會突破直腸固有筋膜，對周圍器官無損傷。

本研究中，兩組術后短期排便習慣均改變，排便次數增多，差異有統計學意義；在排便>10次的患兒中，A組8例(44.4%)，B組3例(11.5%)。這可能與Soave術經肛門游離小段直腸黏膜，需牽拉肛門括約肌有關；但由于游離距離短，并未出現術后失禁。排便功能機制包括：完整的肛管感覺、自主括約肌控制、腸蠕動正常[14]。短肌鞘保留了部分直腸肌層副交感神經感受器，且完整地保留了肛門內、外括約肌的功能。兩組術后污糞發生率差異無統計學意義。術后肛周皮炎是圍手術期必須重視并防治的并發癥。本研究中，A組術后肛周皮炎發生率高于B組[8(44.4%)vs.4(15.4%)]。這可能與A組術后短期排便次數增多有關，且術中肛門操作及肛門牽拉影響肛周皮膚。術后需保持肛門周圍清潔與干燥，及時清理糞便，并用風筒吹干，常規涂抹隔離霜能有效治療肛周皮炎。隨著排便次數的減少，一般術后1～3個月皮炎自愈。兩組小腸結腸炎發生率差異無統計學意義[2(11.1%)vs.3(11.5%)]，與Yokota等[5]的研究一致，但較既往開腹或經肛手術的發生率低。巨結腸術后小腸結腸炎的發生是術后腸道梗阻與腸段黏膜抵抗力下降共同作用的結果，吻合口狹窄或漏、腸梗阻是術后發生小腸結腸炎的高危因素[15]。本研究中兩組均未發生吻合口狹窄、吻合口漏。

巨結腸術后便秘復發與病變腸段切除不夠有很大關系，單純切除狹窄段腸管顯然是不準確的，代償性擴張腸管多繼發腸神經節細胞缺如，目前多主張切除擴張腸管至接近正常橫徑近端結腸。單純經肛腸段切除范圍是有限的，腹腔鏡腸管游離優勢明顯，可直視下判斷正常腸段，并術中切取活檢，證實有神經節細胞；腸系膜游離止血確切，可避免術后腸扭轉。本組術后便秘發生3例(6.8%)，明顯低于文獻報道的11%～44%[2]。

腹腔鏡輔助Soave與Swenson治療常見型巨結腸均是安全、有效的，術中需在安全解剖平面下謹慎游離直腸；腹腔鏡輔助Soave術后短期排便次數增多明顯，肛周皮炎多見；長期隨訪中，兩種術式的術后并發癥發生率差異無統計學意義，但對術后性功能的影響有待進一步觀察。