營養(yǎng)干預對高齡結直腸癌患者腹腔鏡手術療效的影響

顧 穎榮 嵐，于 嵐，張 俊，黃 雷，萬 歆，姜勝耀，王 蕾，胡偉國

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院老年病科 老年醫(yī)學中心，上海，200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院護理部；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科；4.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院計算機中心；5.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化科；6.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普通外科)

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]，我國結直腸腫瘤的發(fā)病率與死亡率在45歲以后隨年齡增長而明顯升高[2-3]，80歲年齡組達到發(fā)病高峰，癌癥負擔總體呈現(xiàn)明顯上升趨勢[4]。現(xiàn)在醫(yī)學共識是采用手術切除原發(fā)性腫瘤以緩解病情，但大多數(shù)高齡癌癥患者自身營養(yǎng)與代謝狀況較差、術后消化道正常解剖結構破壞、胃腸道功能紊亂等因素，影響患者術后的營養(yǎng)與恢復狀況[5]。因此，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的患者，配合規(guī)范的營養(yǎng)支持治療[6]，有助于老年結直腸惡性腫瘤患者的臨床結局[7]。本研究通過上海某三級甲等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)選取2016年1月至2020年12月行腹腔鏡結直腸癌根治手術的387例高齡(≥80歲)患者為研究對象，收集信息管理系統(tǒng)2.0數(shù)據(jù)庫中患者信息，對患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑信息等進行描述性分析。采用營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening，NRS)2002評估患者營養(yǎng)風險，并回顧分析不同程度營養(yǎng)風險患者及術后營養(yǎng)支持方式，以探索高齡腹腔鏡結直腸癌患者術前營養(yǎng)風險評估及術后營養(yǎng)支持對短期臨床結局的影響。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年12月我院行腹腔鏡結直腸癌根治手術的387例高齡(≥80歲)患者作為研究對象。納入標準：(1)80～90歲；(2)病理學檢查確診為結直腸癌；(3)住院時間≥5 d；(4)限期行腹腔鏡結直腸癌根治術；(5)臨床病歷資料齊全；(6)未發(fā)現(xiàn)遠處轉移；(7)未行新輔助放化療。排除標準：(1)患有嚴重心、肺、腎等重要器官器質性病變；(2)患有精神疾病不能合作；(3)伴有其他惡性腫瘤或復發(fā)性結直腸癌；(4)行傳統(tǒng)開放手術或急診手術；(5)不配合治療、放棄治療或失訪。

1.2 研究方法 本研究數(shù)據(jù)來源于上海某三級甲等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，對患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑信息進行描述性分析。其中患者營養(yǎng)風險評估采用NRS2002量表進行，選擇患者入院24 h內完成的首次評估數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集完成后，根據(jù)NRS2002得分情況將研究對象分為一般營養(yǎng)風險組(3分≤NRS2002<5分)與嚴重營養(yǎng)風險組(NRS2002≥5分)，對比分析兩組風險患者及術后營養(yǎng)支持方式、住院總時間、術后住院時間及住院總費用等。NRS2002[8]基于較強的循證證據(jù)，被國際上多個營養(yǎng)學會推薦為住院患者NRS首選工具，其優(yōu)點為具有循證基礎，應用相對簡單。NRS2002評分內容主要包括營養(yǎng)狀況受損、疾病嚴重程度及年齡三部分，評分為疾病評分、營養(yǎng)評分與年齡評分總和，涉及疾病嚴重程度、體質指數(shù)、膳食攝入、年齡評分等方面。其中營養(yǎng)狀況受損與疾病嚴重程度評分按項目中的最高得分為每項最后評分。總分值<3分為不存在營養(yǎng)風險，但需每周復查其營養(yǎng)風險；總分值≥3分提示患者目前存在營養(yǎng)風險，應予以營養(yǎng)支持；總分值≥5分表示目前存在嚴重營養(yǎng)風險。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腹腔鏡結直腸癌手術患者營養(yǎng)風險狀況 按納入與排除標準共收集符合條件的患者387例，其中男210例，女177例；80～90歲，中位年齡83歲；直腸癌143例，左半結腸癌121例，右半結腸癌123例(左、右半結腸以脾曲為界，脾曲與乙狀結腸癌納入左半結腸癌)。387例患者均存在不同程度的營養(yǎng)風險，其中一般營養(yǎng)風險組(3分≤NRS2002<5分)194例(50.13%)，嚴重營養(yǎng)風險組(NRS2002≥5分)193例(49.87%)。

2.2 兩組患者近期臨床結局的比較 嚴重營養(yǎng)風險組術后住院時間長于一般營養(yǎng)風險組(P=0.028)，住院總費用高于一般營養(yǎng)風險組(P=0.013)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者近期臨床結局的比較

2.3 兩組患者術后營養(yǎng)支持應用情況與近期臨床結局的比較 387例患者均于術后接受營養(yǎng)支持治療。其中單獨腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持率為48.32%，PN+腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持率為51.68%，無患者僅接受EN支持。一般營養(yǎng)風險組與嚴重營養(yǎng)風險組中，PN亞組術后住院時間、住院總時間長于PN+EN亞組，住院總費用高于PN+EN亞組，差異均有統(tǒng)計學意義；見表2、表3。

表2 一般營養(yǎng)風險組患者術后營養(yǎng)支持情況與近期臨床結局的比較

表3 嚴重營養(yǎng)風險組患者術后營養(yǎng)支持情況與近期臨床結局的比較

一般營養(yǎng)風險組發(fā)生術后30 d內嚴重并發(fā)癥4例，發(fā)生率為2.1%(4/194)，分別為吻合口漏2例、肺部感染2例，均經(jīng)保守治療痊愈，無死亡病例；嚴重營養(yǎng)風險組發(fā)生11例，發(fā)生率為5.7%(11/193)，分別為吻合口漏5例、肺部感染5例、下肢深靜脈血栓1例，其中2例吻合口漏患者再次手術行末端回腸造口，無死亡病例。一般營養(yǎng)風險組術后無再入院情況，嚴重營養(yǎng)風險組中2例患者再入院行末端回腸造口回納術。

3 討 論

結直腸腫瘤初期發(fā)病隱匿，癥狀不典型，機體處于長期慢性消耗中，腸道出現(xiàn)炎癥、出血、潰瘍、梗阻等一系列病理變化，影響機體對各類營養(yǎng)物質的吸收；同時，腫瘤本身使機體處于高分解代謝狀態(tài)，進一步使機體營養(yǎng)狀況惡化[9]。目前營養(yǎng)評估的常用篩查工具包括NRS2002、微型營養(yǎng)評定、營養(yǎng)不良通用篩查工具、營養(yǎng)風險指數(shù)[10]。其中，NRS2002已廣泛應用于普通外科術前營養(yǎng)風險評估，對營養(yǎng)支持方案的制定具有良好的指導意義，并可有效預測患者的臨床結局[8]。中華醫(yī)學會及歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦NRS2002評分系統(tǒng)作為住院患者NRS的標準之一[11]。

本研究通過信息管理系統(tǒng)2.0數(shù)據(jù)庫，采集到符合納入與排除標準的387例患者入院24 h內完成的首次NRS2002評估數(shù)據(jù)。結果顯示，387例患者均存在不同程度的營養(yǎng)風險，其中3分≤NRS2002<5分194例(50.13%)，NRS2002≥5分193例(49.87%)。提示高齡結直腸癌患者存在較高的營養(yǎng)風險，且具有嚴重營養(yǎng)風險的患者占比較高。術前NRS對圍術期營養(yǎng)支持治療提供了一定的參考作用。臨床應盡早準確篩查，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的患者，及早進行干預。加強培訓護士應用營養(yǎng)篩查工具的技能，及時跟進患者營養(yǎng)狀況的變化及動態(tài)評估，注重術后患者的營養(yǎng)健康宣教，提高患者對營養(yǎng)問題的認識與重視。

消化道惡性腫瘤導致的營養(yǎng)不良，尤其結直腸惡性腫瘤可嚴重影響患者的治療效果與預后，并對患者術后生活質量造成一定程度的負面影響，如延長住院時間、康復時間，增加再住院率，縮短遠期生存時間等[12]。本研究中，嚴重營養(yǎng)風險組術后住院時間長于一般營養(yǎng)風險組[(11.42±7.02)d vs.(10.01±5.46)d]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。圍手術期營養(yǎng)支持對存在營養(yǎng)風險患者術后并發(fā)癥的預防具有重要作用[13]。高齡癌癥患者由于自身營養(yǎng)與代謝狀況較差，營養(yǎng)風險較高，基礎疾病較多，治療方案較復雜，預期效果不理想，因此應聯(lián)合臨床營養(yǎng)師，針對高齡手術患者早期開展營養(yǎng)干預，積極落實規(guī)范合理的營養(yǎng)支持，提高抗腫瘤治療的有效性與完整性，最大程度改善高齡患者的生活質量、體能恢復及醫(yī)療支出。文獻報道[14]，結直腸惡性腫瘤患者由于術前長期限制飲食，住院期間可能出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不足與代謝紊亂，術后由于手術、創(chuàng)傷等應激反應促使患者機體進一步加重代謝，從而加重營養(yǎng)不良的發(fā)生，甚至導致并發(fā)癥的增加。EN支持可維持腸黏膜細胞結構、功能及腸道黏膜屏障的完整性，但高齡結直腸癌患者術后早期EN耐受性較差，存在一定局限性，早期聯(lián)合應用EN與PN可避免單純PN引起的消化道黏膜損傷，降低單純EN引起的胃腸道不耐受，利于患者術后康復[15]。本研究結果顯示，兩組PN+EN亞組的術后住院時間、住院總時間均短于單純PN亞組，相應地減輕了患者的經(jīng)濟負擔。研究報道[16]，不飽和脂肪酸應用于不全性腸梗阻結直腸癌患者的圍手術期，具有重要的營養(yǎng)支持作用，可降低術后炎癥反應，提高患者免疫功能，加速患者的康復進程。綜上，為改善高齡腫瘤手術患者的營養(yǎng)狀況，需要聯(lián)合術前糾正營養(yǎng)狀況、術后營養(yǎng)支持、提高免疫、對癥治療、健康教育等多方面干預治療。

高齡結直腸癌手術患者存在嚴重營養(yǎng)風險的可能性較大，嚴重影響患者的預后與康復。因此，臨床中應盡早對高齡手術患者開展營養(yǎng)風險評估與干預。NRS2002評分可作為臨床合理調控營養(yǎng)支持的依據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的患者，積極落實規(guī)范合理的營養(yǎng)支持治療，有助于改善高齡患者的短期臨床結局，使患者獲益，提高生活質量。