經肛覆膜支架預防腹腔鏡低位直腸癌術后吻合口并發癥的應用體會

張 遙，劉鼎盛，崔明明，張 宏

(中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科，遼寧 沈陽，117004)

隨著外科技術及理念的進步，低位直腸癌的保肛手術漸漸成為主流。盡管針對吻合口漏、吻合口狹窄這兩個術后主要并發癥的預防已有了很多臨床研究與報道，但術后吻合口漏發生率仍高達2%～20%[1-3]，吻合口狹窄的發生率也高達2%～30%[4-5]。如何預防低位直腸癌手術后吻合口漏與吻合口狹窄成為直腸癌手術的重點與難點。上世紀90年代，內鏡下留置腸道金屬支架技術開始應用，用以緩解晚期腸癌導致的腸梗阻[6]。在此基礎上，可膨脹的腸道支架在預防結直腸癌手術后吻合口漏方面也取得較好效果[7-9]。鎳鈦記憶金屬覆膜支架是近年研發的用于預防吻合口漏的新型器材，本文回顧分析低位直腸癌手術后應用覆膜支架與未使用任何保護措施的病例資料，探討覆膜支架在預防吻合口漏、吻合口狹窄方面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年9月至2020年10月中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科行腹腔鏡全直腸系膜切除術的124例患者的臨床資料，根據是否留置覆膜支架分為支架組(n=59)與對照組(n=65)。納入標準：(1)術前腸鏡、肛門指診或直腸磁共振提示腫瘤下緣距肛緣≤7 cm；(2)術后病理確診為直腸腺癌；(3)手術方式為腹腔鏡下Dixon術，無中轉開腹，手術均由同一手術組完成；(4)均為R0切除；(5)術中吻合確切，腸管血運、張力良好；(6)相關臨床資料完整。排除標準：(1)行保護性造口；(2)結直腸癌合并遠處轉移；(3)重復癌；(4)術前行新輔助治療；(5)營養風險評分≥3分；(6)術前合并腸梗阻。

1.2 術前腸道準備 (1)術前48 h進全流質飲食；(2)12 h內應用復方聚乙二醇電解質散(300 mg+3 000 mL溫水，3 h內分次口服)行腸道準備；(3)術前30 min常規應用二代頭孢菌素預防性抗感染治療。

1.3 手術方法及所用器材 均行腹腔鏡直腸癌根治術，結扎腸系膜下動脈根部，向遠端游離直腸系膜，應用切割閉合器切斷遠端直腸，腫瘤下緣至腸管斷端至少2 cm，于下腹部正中做輔助切口取出標本，然后近端乙狀結腸斷端埋入吻合器釘砧，遠端直腸碘伏鹽水灌洗后置入管形吻合器行乙狀結腸-直腸吻合，檢查吻合口處腸管血運良好，系膜無扭轉，吻合處腸管無張力，遠近端“甜甜圈”完整，并于盆腔留置兩枚引流管。器材包括：鎳鈦記憶合金腸道支架與推送式支架置入器，支架具體尺寸：Ⅰ型，直徑10 mm，長度80 mm。支架的網狀可膨脹部分由鎳鈦記憶金屬制成，膜性部分為硅橡膠成分。具體樣式見圖1。支架操作方法：(1)支架組在吻合完成后，石蠟油充分潤滑支架，于會陰側手持支架及導絲，助手可徒手或借助器械略撐開肛門口，術者順勢將支架的導絲尖端置入肛門，在食指引導下使支架遠端越過吻合口處，調整恰當位置，緩慢抽出導絲使支架膨脹，注入溫鹽水使支架完全膨脹，置入支架后經指診或肛門鏡直視下保證支架能充分覆蓋吻合口。支架置入模式圖見圖2，術中操作見圖3。(2)對照組手術完成后未行任何保護性措施圖1。

圖1 支架實物圖

圖2 支架置入過程模式圖(A：直腸吻合完成；B：放置經肛支架置入器；C：釋放置入器，支架展開；D：支架完全展開并覆蓋吻合口)

圖3 術中操作過程(A：經肛放置支架置入器；B：使置入器尖端越過吻合口；C：釋放支架并緩緩抽出支架置入器；D：支架完全展開并覆蓋吻合口)

1.4 術后治療方法 (1)術后常規抗感染治療，應用二代頭孢+甲硝唑；(2)術后24 h飲水，48 h進全流食，72 h進半流食；(3)術后第6天拔除盆腔引流管；(4)術后第7天床旁取出支架；(5)術后第7天出院。

1.5 觀察指標 (1)監測兩組術后第1天、第3天、第5天、第7天血清白細胞、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原。每次取靜脈血5 mL，其中2 mL放入抗凝管中進行白細胞檢測，另外3 mL經離心后取上層血清進行CRP與降鈣素原檢測。白細胞正常值為3.5～9.5×109/L；CRP采用免疫比濁法測定，正常值為0～8 mg/L；降鈣素原采用電化學發光法測定，正常值為0～0.05 ng/mL。(2)統計兩組醫保報銷前的住院總費用。(3)術后隨訪14～39個月，中位隨訪時間23個月，隨訪截至2021年12月1日，術后6個月內每個月通過直腸指診判斷有無吻合口狹窄，此后每3個月進行一次隨訪，檢查內容包括胸腹部增強CT、血清腫瘤標志物。術后6個月、12個月、24個月通過纖維結腸鏡觀察吻合口。(4)吻合口漏的診斷根據國際直腸癌研究組對于直腸癌術后吻合口漏的定義[10]。吻合口狹窄目前國內外尚無統一的診斷標準，Sartori等[11]、Placer等[12]、Bannura等[13]將吻合口不能通過12 mm的結腸鏡作為診斷吻合口狹窄的直接證據，本文通過以下指標診斷吻合口狹窄：①吻合口不能通過12 mm結腸鏡；②直腸指診可觸及狹窄環；③腸鏡下吻合口處病理活檢、腹部CT及CEA、CA19-9等腫瘤標記物檢查排除腫瘤復發可能。

1.6 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗、連續性校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，正態分布的計量資料采用隨機設計資料的方差分析或獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、體質指數、糖尿病情況、吸煙情況、術前白蛋白水平、腫瘤臨床分期、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離及吻合口距肛緣距離等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術后炎癥指標變化情況 術后第5天、第7天，支架組血清白細胞、CRP、降鈣素原低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后炎癥指標的比較

2.3 術后并發癥的比較 兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥的比較(n)

2.4 吻合口漏與吻合口狹窄發生情況 支架組術后未發生吻合口漏；對照組發生2例(3.08%)，其中B級漏1例，給予升級抗生素為藥敏試驗敏感抗生素，延長腸外營養時間，引流管持續腹腔沖洗等保守治療措施，21 d后瘺口愈合；C級漏1例，術后第5天經引流管引出糞樣液體，伴有明顯的腹膜炎體征、感染性休克癥狀，積極抗休克同時行急診剖腹探查，腹腔沖洗，乙狀結腸造口術。124例患者隨訪證實5例發生吻合口狹窄，發生于術后2～9個月。支架組發生2例(3.39%)，對照組發生3例(4.62%)，其中1例合并吻合口漏。5例分別經反復指診擴肛后解除狹窄。見表4。

表4 兩組患者術后吻合口并發癥發生情況的比較[n(%)]

2.5 兩組患者住院費用的比較 支架組住院總費用平均(66 528.5±3 573.2)元，對照組平均(65 684.0±3 500.9)元，差異無統計學意義(t=1.328，P=0.187)。

3 討 論

低位直腸癌術后吻合口漏是結直腸外科醫生無法回避的并發癥，吻合口漏的發生受多種因素影響。患者自身因素中，男性是直腸癌吻合口漏的獨立危險因素[14-15]。此外，肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、吸煙等因素也是術后發生吻合口漏的危險因素。腫瘤因素方面，腫瘤大小、位置及是否合并梗阻均與吻合口漏的發生有關，腫瘤直徑越大、腫瘤位置越低，術后更容易發生吻合口漏[16-17]。從手術方面而言，腸管血運、吻合口張力、腸道清潔程度及腸腔壓力與吻合口漏的發生密切相關。

如何預防吻合口漏成為低位直腸癌手術的重點，2020年中國結直腸癌診療規范[18]建議腫瘤距肛門<5 cm的低位直腸癌需常規行小腸保護性造口，以預防直腸吻合口漏。保護性造口通過轉流而減少糞便、腸液與吻合口的接觸，安全性、有效性已得到大量臨床病例的驗證。但造口持續期間排便方式的改變，造口相關并發癥如造口旁疝、造口梗阻等嚴重降低了患者的生活質量，長期廢用的遠端直腸更容易出現狹窄，二期手術加重了患者及家屬的精神負擔、經濟負擔。這些弊端都是不可忽視的。

對于術后吻合口的保護，另一種傳統的方法是留置肛管，轉流腸腔內氣體與腸液，維持吻合口處較清潔的環境，降低腸內壓力。Dumble等[19]對33篇文獻的Meta分析表明，導管型的肛管能有效降低術后吻合口漏發生率。但也有研究認為，肛管對于吻合口漏的防治并無作用，如重慶大坪醫院[20]的多中心前瞻性研究中使用28Fr硅膠管作為肛管，結果表明，肛管組吻合口漏發生率為6.4%(18/280)，非肛管組為6.8%(19/280)，兩組差異無統計學意義。可見肛管預防吻合口漏的效果目前還存在爭議。

吻合口狹窄是直腸術后遠期并發癥，吻合口處血運障礙、吻合器直徑的不合適[21]都會增加吻合口狹窄的發生。吻合口漏與吻合口狹窄的發生也有直接關系，Guyton等[21]認為，吻合口漏是吻合口狹窄的高危因素，吻合口漏加重吻合口處炎癥反應，使成纖維細胞向吻合口遷移聚集，加重瘢痕形成，吻合口處形成縮窄環導致狹窄，因此預防吻合口漏可降低遠期吻合口狹窄的發生。

低位直腸癌患者術后吻合口狹窄的發生率較高，需要定期經肛診擴肛或結腸鏡下擴肛。機械擴肛效果不佳且出現排便困難等不全梗阻癥狀者可選擇內鏡下球囊擴張或置入金屬支架。Janík等[22]的前瞻性研究為3例直腸癌術后出現吻合口狹窄的患者置入可降解腸道支架，2例患者狹窄得到緩解，并成功還納造口，恢復正常排便功能，1例因腫瘤復發未行還納。上海交大附屬仁濟醫院的相關研究表明[23]，7例直腸癌術后吻合口狹窄患者經球囊擴張效果不佳，后置入腸道支架，隨訪過程中效果良好，梗阻癥狀明顯緩解。除上述治療方法外，狹窄若導致嚴重腸梗阻，應行外科手術治療。

消化道支架最早用于食管手術后，用于預防食管漏及狹窄。上個世紀90年代人們將這種支架擴展到腸道手術中，腸道支架以往多用于治療結直腸癌術后出現的吻合口漏或良惡性狹窄，多由內鏡或介入科室開展，因其微創性、支架本身良好的相容性取得了良好效果。近年出現了腸道可膨脹支架與可降解支架，用于預防結直腸癌術后吻合口漏、吻合口狹窄，取得了一定效果；國內研究表明[24]，結腸術后應用吻合口支架的大鼠，其吻合口漏發生率低于單純手工吻合的大鼠(12.5% vs.56.25%)，差異有統計學意義；另一項回顧性臨床研究顯示[25]，放置腸道支架的直腸癌術后患者吻合口漏發生率為0(0/48)，未放置支架的患者為16.9%(10/59)，差異有統計學意義。國外也有相關研究，如法國D′Urso等[26]的前瞻性單臂試驗為15例直腸前切除術患者放置了Colovac腸道轉流支架，證實支架可為吻合口提供更安全清潔的環境，一定程度上避免了腸道轉流手術。本文研究使用的記憶金屬覆膜支架，是一種由鎳鈦合金制成的腸道支架，鎳鈦合金發生形變后再次受熱(約40℃左右)即可恢復原有形狀，而人體腸道內的溫度恰好接近這一范圍，保證了支架在腸道內即使受到擠壓變形也能很快恢復原有形狀，可更好地貼合腸道，起到支撐吻合口的作用，降低了腸腔內壓力，改善了吻合口處血供，膜性部分有效隔絕了腸內容物與吻合口的接觸，減少了吻合口的感染幾率，減輕了炎癥反應，為其愈合提供了有利的微環境。血清白細胞、CRP、降鈣素原是常用的反應機體感染程度的指標，本研究收集了兩組術后三種炎癥指標的數據，發現支架組患者術后第5天、第7天的炎癥指標低于對照組，差異有統計學意義，說明支架組炎癥反應較輕，證實了支架可使吻合口處保持相對清潔狀態，減輕局部感染及炎癥反應，對于部分臨床無明顯癥狀的A級漏有積極作用，防止了A級漏向更嚴重漏的發展。本研究中，支架組未發生吻合口漏，對照組發生率為3.08%(2/65)，兩組差異無統計學意義，這種結果的出現可能由于樣本量較少，加之存在部分無明顯癥狀的亞臨床漏，臨床上較難發現與診斷。支架組吻合口狹窄發生率為3.39%(2/59)，對照組為4.62%(3/65)，差異無統計學意義。這可能是因為目前對于吻合口狹窄并無統一的診斷標準，且診斷過程中可能遺漏部分狹窄較輕、無明顯癥狀的患者。本研究雖然未直接得出吻合口支架能減少吻合口并發癥的結果，但術后炎癥指標的統計結果在一定程度上證明了支架對于吻合口的保護作用，對促進吻合口愈合具有積極作用；且應用支架并未增加患者的經濟負擔。

目前支架的應用尚屬于起步階段，相關臨床病例仍較少，吻合口支架的適應證、術后取出時間、置入方法等尚無統一標準，且置入支架后存在肛門疼痛、支架移位、支架堵塞、穿孔等并發癥的風險，加之吻合口漏、吻合口狹窄的發生因素較復雜，其最終的可行性有待更多的臨床研究佐證。