保留左結腸動脈腹腔鏡直腸前切除術近期療效分析

于 杰,周曉艷，張 強

(青島市市立醫(yī)院普通外二科，山東 青島，266011)

直腸惡性腫瘤的發(fā)病率日益攀升[1]，手術仍是治療直腸癌最有效的方式[2]。目前的爭議焦點主要集中在腸系膜下動脈的處理[3]。以往因主刀醫(yī)生不熟悉腔鏡技術，加之對解剖的生疏，直腸癌手術多在腸系膜下動脈根部高位結扎該左結腸動脈。隨著腔鏡技術的精進，尤其腔鏡技術在直腸癌根治方面的應用，精細解剖腸系膜下動脈各個分支，保留左結腸動脈的術式得到廣泛應用，并取得較好的臨床療效。本文對近4年青島市立醫(yī)院普外二科開展的腹腔鏡下保留左結腸動脈的直腸前切除術圍術期情況總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016年1月至2021年1月青島市市立醫(yī)院普通外科收治的151例直腸癌患者的臨床資料，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)30～75周歲；(2)BMI<30 kg/m2；(3)腫瘤下緣距肛緣≥6 cm；(4)術前病理證實為直腸癌；(5)術前未接受新輔助治療；(6)術前無遠處臟器轉移；(7)簽署知情同意告知書。排除標準：合并其他惡性腫瘤、腸梗阻及消化道穿孔等需急診手術的疾病；已發(fā)生遠處轉移。根據手術方式分為觀察組(n=78，行保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術)與對照組(n=73，行于腸系膜下動脈根部結扎、不保留左結腸動脈的腹腔鏡輔助直腸前切除術)。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者取改良截石位。臍上做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，五孔法施術。進鏡后探查全腹，明確腫瘤位置、大小、與周圍解剖的關系。患者改為頭低腳高位，助手將乙狀結腸牽向左上方，用超聲刀于骶骨岬水平切開乙狀結腸系膜與后腹膜交界線處，向上解剖至腸系膜下動脈根部。于乙狀結腸系膜后方沿Gerota筋膜與Toldt筋膜間隙向外側游離，直至生殖血管，充分游離降結腸、乙狀結腸系膜。觀察組充分游離腸系膜下動脈根部(圖1)，分別顯露左結腸動脈、乙狀結腸動脈各分支及直腸上動脈，清掃血管周圍淋巴，保留左結腸動脈(圖2)，于其遠處切斷腸系膜下動脈。對照組于腸系膜下動脈根部切斷結扎并清掃253組淋巴結，不保留左結腸動脈。其余手術過程均按腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術操作。切除標本后，以29#管狀吻合器行端端吻合并行充氣實驗，如果吻合口位置較低，或術中判斷腸管血運欠佳則行回腸末端預防性造瘺術。常規(guī)肛門留置肛管至吻合口以上。

圖1 分離腸系膜下動脈 圖2 保留左結腸動脈

1.3 觀察指標 對比分析兩組手術時間、出血量、術后首次排氣時間、住院總時間、清掃淋巴結數量及吻合口漏、預防性造口例數等指標，以判定保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術的圍術期療效。

2 結 果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、BMI、年齡等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 手術相關指標的比較 兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組預防性末端回腸造口、吻合口漏、術后首次排氣時間、住院總時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組淋巴結清掃數量多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

直腸癌最主要的轉移途徑是沿淋巴結轉移。腸系膜下動脈根部淋巴結命名為第253組淋巴結，第253組淋巴結的徹底清掃對于預后意義重大[4]。直腸癌的浸潤深度與第253組淋巴結轉移率呈正相關[5-6]。隨著直腸癌浸潤深度的增加，253組淋巴結轉移的風險增大。大宗資料顯示，在進展期直腸癌患者中淋巴轉移率高達10%[7]，Chin等報道轉移率為0(pT1)、1.0%(pT2)、2.6%(pT3)與4.3%(pT4)[8]。Ubukata等[9]、Rao等[10]、Kanemitsu等[11]認為，常規(guī)清掃第253組淋巴結可減少直腸癌的復發(fā)轉移，從而使患者術后獲得更長的生存期。直腸前切除術的治療關鍵在于腫瘤完整切除的同時保證術后吻合口的血運、減少吻合口漏的發(fā)生。直腸癌患者術后死亡的重要因素為吻合口漏，發(fā)生率為0.5%～30%[12]。外科醫(yī)師對于吻合口漏的擔憂不僅在于增加患者死亡，吻合口的相關并發(fā)癥如出血、狹窄、腹腔感染等也會增加患者痛苦，甚至導致患者死亡。結合臨床來看，吻合口漏的發(fā)生是綜合因素導致的后果，包括腸管血運情況、吻合口張力大小、腫瘤TNM分期等。因此，直腸癌手術另一爭論焦點在于左結腸動脈的保留[13]。部分專家認為，不保留左結腸動脈，既可簡化手術步驟，降低手術難度，降低吻合口張力，防止吻合口漏的發(fā)生，又可完整地清掃第253組淋巴結。反對者認為，術中腸管血運情況直接關系吻合口的愈合。結扎腸系膜下動脈，腸管血供較前明顯變差，增加了吻合口漏的風險，而保留左結腸動脈可有效緩解上述問題。理論上，保留左結腸動脈及直腸上動脈血管有助于保護近端結腸，從而使其獲得更好的血液供應，一定程度上可預防術后吻合口漏，且能保證獲得與高位結扎相似的淋巴結清掃數量，符合加速康復外科的理念。從解剖層面來看，結腸的血供直接來源于邊緣動脈弓。因此，邊緣動脈弓的完整性、通暢性與灌注性是腸管存活的關鍵[14]。Riolan血管弓連接腸系膜上下動脈[15]，有助于改善結腸側支循環(huán)的血運。Riolan血管弓在國人中存在率較低，僅為5.5%[16]。直腸癌術中不保留左結腸動脈、直接高位結扎腸系膜下動脈，加之Riolan血管弓缺失，側支循環(huán)的血運無法代償改善，缺血性腸壞死的幾率升高，也加大了吻合口漏的發(fā)生率[17]。

直腸前切除術的圍手術期管理中，外科醫(yī)生除了關注吻合口漏的發(fā)生，還重點關注患者術后胃腸功能的恢復。部分學者認為，切除左結腸動脈，加之國人Riolan血管弓缺失，短時間內無法建立有效的側支循環(huán)，會導致近端的結腸血液供應變差，患者會出現腸動力問題，導致排便功能障礙。其次，對于血管層面的精細解剖，保留左結腸動脈的同時較好地保護了腸系膜下動脈根部的相關神經叢，保留了神經對腸管的支配，利于腸道功能的恢復，減少排便障礙的發(fā)生，提高了患者的生活質量。本研究中，觀察組全程裸化暴露左結腸動脈，完整清掃血管周圍相關淋巴結，保留左結腸動脈，于其遠處切斷腸系膜下動脈。全程裸化處理血管是保留左結腸動脈行之有效的方法[18]。隨著對膜解剖理論的深入研究，解剖層次進一步加深，仔細解剖腸系膜下動脈各分支，盡可能做到術中白視野，減少對血管的損傷。同時，觀察組保留了左結腸動脈，更好地維持了邊緣血管弓的完整及連續(xù)，利于吻合口的血液供應，促進其早期愈合，使得術后排氣時間早于對照組，患者腸道功能得到早期恢復，一定程度上減少了預防性造口的數量。由于觀察組術后肛門排氣時間早于對照組，術后早期可經口進食，早期恢復腸內營養(yǎng)，使腸內微環(huán)境得盡快恢復，利于患者的康復。基于上述，由于對解剖的熟知，術中沿正確腔隙進行解剖游離，觀察組保留左結腸動脈并未增加手術時間，術中出血量也并未增多，基本在白視野下完成手術。觀察組術后吻合口漏發(fā)生率低，預防性造口數量少，盡可能地恢復了消化道結構，避免了造口對患者的影響。多重因素來看，觀察組較對照組住院時間短、患者身心痛苦小，說明保留左結腸動脈符合目前加速康復外科的理念。觀察組采用全程裸化的方式處理血管及周圍淋巴結，增加了手術的安全性，且能徹底清掃其區(qū)域淋巴結，從而達到根治目的。大宗資料顯示，淋巴結轉移率直接影響患者術后生存。因此，第253組淋巴結清掃總數及陽性淋巴結清掃總數可用于評判直腸癌前切除術的療效[19]。

綜上所述，與高位結扎腸系膜下動脈的傳統術式相比，保留左結腸動脈的直腸前切除術保障了遠端腸管及吻合口的良好血液供應，減少了吻合口漏的發(fā)生率。其次，對于吻合口張力較大的患者，由于保留了左結腸動脈，可適當擴大降結腸的游離范圍，而不用擔心術后近端腸管血運不良，導致腸管壞死。因此，該術式加速了術后胃腸道功能的恢復，并可有效清掃第253組淋巴結，提高患者預后，在臨床上具有良好的應用前景。