宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)中大出血的影響因素及其預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

潘燕，于飛，郭俊，聞靜，侯坤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100176

子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，主要指受精卵著床于上次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。隨著國(guó)家生育政策放開和剖宮產(chǎn)指征放寬，剖宮產(chǎn)率呈明顯升高趨勢(shì)，CSP 的發(fā)生率亦隨之升高，導(dǎo)致CSP 子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加［2］。目前，臨床關(guān)于CSP 的治療方案較多，但仍未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范。宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)是CSP 治療的臨床常用方案之一，但術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的仍需高度重視［3］。本文分析CSP 宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中患者大出血的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建大出血預(yù)測(cè)模型，以便準(zhǔn)確預(yù)測(cè)大出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制定干預(yù)措施，有效改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月—2020 年12 月本院收治CSP 患者148 例，年齡27～35 歲，孕周6～11 周?；颊呒韧衅蕦m產(chǎn)史且近期有停經(jīng)史，血或尿β-hCG 檢測(cè)呈陽性；超聲顯示宮腔與子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)，子宮峽部前壁見孕囊發(fā)育，孕囊不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，為CSP 初次發(fā)病；②可耐受宮腔鏡下妊娠物清除手術(shù)；③患者或家屬知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)腫瘤；②存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證；③凝血功能異常。148 例CSP 患者均行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，其中35例（大出血量組）術(shù)中出血量≥500 mL，113例（小出血量組）出血量＜500 mL。

1.2 宮腔鏡下CSP 妊娠物清除術(shù) 常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前血β-hCG 水平較高（＞20 IU/L）患者口服米非司酮50 mg，每12 h 一次，連續(xù)3 d，復(fù)查β-hCG 水平下降至20 IU/L 以下后行宮腔鏡下妊娠物清除手術(shù)。手術(shù)前晚禁食，宮頸插管留置及陰道放置米索前列醇400 mg。患者靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，依次擴(kuò)宮至10號(hào)，宮頸注射垂體后葉素6 U（用生理鹽水10倍稀釋）。采用等離子雙極宮腔鏡系統(tǒng)，置鏡后觀察患者宮腔形態(tài)，明確妊娠部位、大小及其周邊情況。使用環(huán)形電極輕柔剝離并搔刮妊娠病灶。若病灶組織較大，可先用卵圓鉗鉗夾黏附宮壁部分，后用電切環(huán)切除刨平；若妊娠物機(jī)化、粘連，可直接電切，電切深度與周圍宮壁內(nèi)膜面相平即可，最大限度保留子宮壁厚度。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕穿孔則立即行瘢痕切除及修補(bǔ)。摘除妊娠病灶后，于宮頸4：00點(diǎn)、11：00點(diǎn)處注射垂體后葉素6 U，電凝創(chuàng)面止血。術(shù)后宮腔插入雙腔導(dǎo)尿管，將生理鹽水注入球囊進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后24～48 h取出球囊，同時(shí)予以縮宮素、抗生素治療2 d。術(shù)中采用紗布透血稱重法測(cè)量手術(shù)出血量。

1.3 妊娠相關(guān)資料收集分析 收集患者既往孕次、剖宮產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)，本次妊娠停經(jīng)時(shí)間、孕周、早孕期陰道流血情況，胚胎超聲分型、血管搏動(dòng)情況，本次手術(shù)距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)前血β-hCG水平、病灶最大徑線、病灶前壁肌層厚度等參數(shù)，分析以上相關(guān)參數(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中出血量的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析影響CSP宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素，并建立妊娠物清除術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)模型。用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)模型的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同出血量患者的臨床特征 兩組在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周、本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲胚胎分型、胎血管搏動(dòng)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)中不同出血量患者的臨床特征比較

2.2 術(shù)中大出血影響因素 以術(shù)中出血量作為因變量，以術(shù)中不同出血量患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床特征作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、病灶前壁肌層厚度、胚胎超聲分型、胎血管搏動(dòng)是CSP宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中出血量影響因素的Logistic回歸分析

2.3 術(shù)中大出血預(yù)測(cè)模型建立及預(yù)測(cè)效能 根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果建立CSP 患者宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)模型方程：Logit（P）=-5.987+0.712×β4+0.630×β5+0.865×β7+0.736×β8+0.626×β10+0.446×β11。以Logistic 回歸分析中各影響因素的回歸系數(shù)制定模型方程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將最小回歸系數(shù)（即0.446）對(duì)應(yīng)1分，其他系數(shù)則用回歸系數(shù)除以0.626 并四舍五入后取整數(shù)值，最終得到模型評(píng)分總分0～9 分。同時(shí)，建立CSP 患者宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)概率公式P=1/｛1+exp［-（β0+總分×βm）］｝，其中β0為常數(shù)項(xiàng)，βm為回歸模型中最小的回歸系數(shù)，根據(jù)公式計(jì)算出CSP 患者宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)概率，各類評(píng)分預(yù)測(cè)大出血概率與實(shí)際發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。繪制模型預(yù)測(cè)宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的ROC 曲線，ROC 曲線下面積為0.816（95%CI為0.785～0.891），模型預(yù)測(cè)大出血的靈敏度和特異度分別為0.874和0.892。

表3 模型對(duì)術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際發(fā)生率比較（%）

3 討論

CSP 臨床較為常見，主要是因?yàn)榧韧衅蕦m產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，孕囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［5］。CSP 通常會(huì)造成患者陰道大量出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起子宮破裂。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)造成患者子宮內(nèi)膜基底層損傷，肌層連續(xù)性中斷，形成與宮腔相通的非生理性通道；當(dāng)患者再次妊娠時(shí)，受精卵穿透瘢痕組織入侵子宮肌層，從而形成瘢痕妊娠［6］。目前CSP 發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與子宮壁生理結(jié)構(gòu)破壞、滋養(yǎng)細(xì)胞行為異常以及炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)［7-8］。宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)是臨床治療CSP 的常用手段之一，但術(shù)中易出現(xiàn)大出血；一旦出現(xiàn)大出血，有時(shí)需要切除子宮，導(dǎo)致患者生育能力喪失，甚至嚴(yán)重威脅患者生命安全。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著剖宮產(chǎn)率以及二胎、三胎政策的開放，我國(guó)以及世界范圍內(nèi)CSP發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)［9］。因此，明確CSP 患者宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素并加以有效干預(yù)具有重要意義。

本研究中，大出血量組與小出血量組比較，年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周、本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-hCG、病灶最大直徑、病灶前壁肌層厚度、早孕期陰道流血、超聲胚胎分型、胎血管搏動(dòng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、病灶前壁肌層厚度、超聲包塊型胚胎、胎血管搏動(dòng)是CSP 宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)瘢痕纖維肌肉組織中明顯可見滋養(yǎng)細(xì)胞，同時(shí)瘢痕處周圍存在結(jié)締組織，但并無子宮肌層與底蛻膜［10］?；诖耍S多專家認(rèn)為CSP 發(fā)生機(jī)制是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良，而胚胎組織著床于原來剖宮產(chǎn)瘢痕處。因此既往剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口的愈合程度對(duì)CSP 的發(fā)生具有重要影響。子宮切口的愈合程度與距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間有關(guān)，距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，子宮切口愈合情況越好，CSP 術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)越低。李高振等［11］研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)時(shí)間小于3 年患者子宮愈合不良率達(dá)58.3%，超過3 年為22.7%。胚胎超聲檢查主要測(cè)量子宮肌層厚度、血流信號(hào)以及向膀胱外凸的范圍，其本質(zhì)是絨毛種植在瘢痕凹陷處向子宮漿膜緣生長(zhǎng)情況。超聲顯示包塊型CSP與妊娠組織滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、術(shù)中大出血發(fā)生密切相關(guān)［12-14］。當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層后，形成血管動(dòng)靜脈瘺包塊，從而引起術(shù)中大出血。同時(shí)，隨著妊娠時(shí)間增長(zhǎng)，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入深度增加，可侵犯至鄰近器官組織，一旦發(fā)生術(shù)中大出血，除子宮、附件以外也可能導(dǎo)致部分膀胱組織切除。有研究證實(shí)，停經(jīng)時(shí)間是CSP患者術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素。隨停經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，絨毛活性相應(yīng)增加，侵入子宮肌層的能力隨之增強(qiáng)，進(jìn)而促使妊娠囊直徑增大，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加［15］。病灶最大徑線對(duì)CSP 術(shù)中出血有較大影響，其原因考慮為妊娠囊直徑大提示孕周較長(zhǎng)，絨毛的活性較高，同時(shí)與子宮瘢痕處接觸面積更大，血供較為豐富。由于剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)造成子宮下段肌層連續(xù)性中斷以及子宮內(nèi)膜基底層損傷，在子宮內(nèi)膜腔與剖宮產(chǎn)瘢痕間形成微導(dǎo)管，再次妊娠時(shí)絨毛從此微導(dǎo)管侵入瘢痕肌層的風(fēng)險(xiǎn)增加。絨毛植入愈合不良的子宮瘢痕肌層，可促使子宮下段瘢痕肌層變薄，手術(shù)時(shí)絨毛與瘢痕肌層難以分離，從而引起大出血。研究顯示，病灶前壁肌層厚度是CSP 術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］；同時(shí)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病灶前壁肌層厚度≤2 mm 時(shí)，CSP 患者孕晚期發(fā)生兇險(xiǎn)性胎盤植入導(dǎo)致子宮切除的概率增加。此外，胎血管搏動(dòng)之所以成為CSP 術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與胚芽和心搏的胚胎血供豐富有關(guān)［17］。

為了準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CSP宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制定干預(yù)措施，有效改善患者預(yù)后，本研究還根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果建立CSP患者宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的預(yù)測(cè)模型方程及大出血預(yù)測(cè)概率公式。結(jié)果顯示各類模型評(píng)分預(yù)測(cè)大出血的概率與大出血實(shí)際發(fā)生率基本一致，模型ROC 曲線預(yù)測(cè)宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)中大出血的靈敏度和特異度均較高，提示該預(yù)測(cè)模型具有較高的臨床參考價(jià)值。