車俊超，張昀，喬娜娜，李福海

山東大學齊魯醫院兒科，濟南250012

酪氨酸激酶2（TYK2）是Janus 激酶（JAK）家族成員之一，在多種細胞因子的下游信號轉導通路中發揮關鍵作用，其編碼基因位于19 號染色體p13.2［1］。Tyk2 基因的致病性突變可導致TYK2 蛋白表達缺陷，進而引起十分罕見的原發性免疫缺陷?。≒ID），該病為一常染色體隱性遺傳病［2］。迄今為止，國內外文獻報告的TYK2基因突變致PID患者共18 例。TYK2 基因突變致PID 患者表現出較高臨床異質性，主要表現為卡介苗（BCG）病、反復感染、濕疹，部分患者可伴有血清IgE 水平升高或者外周血嗜酸性粒細胞增多。由于病例報道較少，目前臨床醫師對TYK2 基因突變致PID 還知之甚少。本研究回顧性分析了我院診治的1 例TYK2 基因突變致PID 患兒的臨床資料及相關文獻，旨在提高臨床醫生對該病的認識，以促進該病的早期診斷和治療。且本研究獲得醫院倫理委員會批準（KYLL-202111-112）。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患兒女，1歲8個月，因“發熱、咳嗽4 d，憋喘1 d”于2021年5月31日以“重癥肺炎”急診收入院?；純鹤? 月齡開始反復因“重癥肺炎”“膿毒血癥”住院治療，頻率2～4周/次，每次均需靜脈輸注抗生素治療?；純悍磸统霈F濕疹，8 月齡時因蕁麻疹住院治療。出生后按時接種BCG，接種處出現皮膚紅腫、水泡，持續數月后恢復。胚胎時期行超聲檢查顯示左側腎盂寬?；純合档?胎第1產（第1胎因計劃外妊娠流產），足月順產，出生體質量3.55 kg，否認出生后缺氧及窒息病史。生長發育、語言發育基本同正常同齡兒。父母身體健康，其母目前處于妊娠期（30 周+2），非近親結婚，否認家族性遺傳病及傳染性疾病病史?？滔掳Y狀：反復發熱（熱峰39.1 ℃）、咳嗽咳痰、憋喘、呼吸困難，無寒戰、無抽搐、否認異物嗆入。

1.2 體格檢查 體溫38.7 ℃，脈搏120次/分，呼吸55次/分，血壓110/60 mmHg，體質量12 kg。神志不清，精神差，反應可，營養發育正常，全身未見皮疹、感染灶，淺表淋巴結未觸及，咽部充血，呼吸急促，三凹征+，雙肺呼吸音粗，可聞及中小水泡音及呼氣相哮鳴音，其余查體無異常。

1.3 診斷

1.3.1 輔助檢查 血氣分析結果顯示pH 7.27，PO283 mmHg，PCO245 mmHg，乳酸1.1 mmol/L（面罩吸氧5 L/min）。血常規：WBC 13.41×109/L，中性粒細胞比例85.4%，淋巴細胞比例9.7%，嗜酸性粒細胞比例0.3%；血沉22 mm/h、CRP 106.24 mg/L，降鈣素原 0.533 ng/mL；肌酸激酶同工酶7.6 ng/mL，乳酸脫氫酶1 404 U/L；肝腎功能、血生化、風濕系列指標無異常。病原學檢查：EB 病毒（EBV）衣殼抗原免疫球蛋白M抗體、支原體抗體、血結核T 細胞斑點試驗、1，3-β-D-葡聚糖抗原試驗、曲霉半乳甘露聚糖試驗、人類免疫缺陷病毒、血培養結果均陰性。呼吸道病原體檢測：副流感病毒陽性。肺泡灌洗液超廣譜病原微生物宏基因組結果顯示：巨細胞病毒、人副流感病毒、熱帶念珠菌。體液免疫：IgG 10 g/L，IgA 0.34 g/L，IgM 1.24 g/L，IgE 41.2 IU/mL。淋巴細胞亞群：自然殺傷（NK）細胞51/μL（參考值95～640/μL），余免疫細胞水平為正常范圍。細胞因子檢測結果顯示：IL-1β＜2.53 pg/mL，IL-2＜0.80 pg/mL，IL-4＜0.69 pg/mL，IL-6＜0.85 pg/mL，TNF-α＜0.84 pg/mL，TNF-γ 9.02 pg/mL。胸腹CT 檢查顯示：雙肺炎癥，左腎密度低。泌尿系B超檢查顯示：左腎積水并輸尿管擴張。磁共振輸尿管膀胱水成像顯示：左腎盂輸尿管上段狹窄并左腎輕度積水。心臟彩超顯示：卵圓孔未閉，三尖瓣輕度反流。遺傳代謝病篩查顯示：瓜氨酸降低，復檢后未見明顯異常。

1.3.2 基因檢測 經患兒監護人知情同意并簽署知情同意書后，抽取患兒及其父母外周血各2 mL，EDTA 抗凝，使用QIAamp 全血DNA 提取試劑盒（德國Qiagen 公司）提取基因組DNA，用全外顯子測序WES 試劑盒（北京邁基諾公司）對患兒及其父母的基因外顯子區域及其上下游50 bp區域進行捕獲，用Illumina HiSeq X ten 高通量測序平臺對捕獲到的區域進行雙端測序，片段長為150 bp，用BWA 軟件比對到參考基因組上（hg19），對測序深度、均一性、探針特異性等數據進行統計分析，對比數據庫，篩選數據庫中頻率＜0.05 且預測結果均為致病性的位點作為與疾病相關的位點，Sanger 測序驗證患兒及其父母的突變信息（見圖1A、圖1B），測序見圖1C。全外顯子基因組測序檢出患兒Tyk2 基因存在c.209_delGCTT 和c.1507C＞T 兩個位點的復合雜合突變。經Sanger 測序驗證，患兒及其父親存在c.209_delGCTT突變，患兒及其母親存在c.1507C＞T突變。最終患兒診斷：TYK2基因突變致PID。

圖1 患兒及其父母TYK2基因突變信息

1.4 治療及預后 患兒入院后立即給予氣管插管，并積極給予美羅培南聯合替考拉寧抗感染，更昔洛韋抗病毒、伏立康唑抗真菌等治療，病情逐漸平穩，但仍有反復咳嗽；復查胸部CT顯示左下肺類球形高密度影，結合基因檢測結果，給予乙胺丁醇、異煙肼片等藥物治療，患兒咳嗽明顯減輕，無喘息；復查胸部CT 顯示左下肺片絮狀高密度灶，較前明顯好轉?；純耗壳懊吭螺斪?次人免疫球蛋白，隨訪至今，一般情況良好。

2 文獻復習

以“Tyk2 mutation or deficiency”檢索Pubmed 和Web of Science 數據庫，以“Tyk2基因突變或缺陷”檢索中國知網、維普和萬方數據庫，檢索時間均從建庫至2022年3月30日。共檢索到相關病例報道11篇，其中英文文獻9篇、中文文獻2篇，除去4例重復病例，共報告TYK2基因突變患兒18例，結合本文1例共19例。19例患兒的臨床特征、免疫功能特點見表1。

表1 19例TYK2基因突變患者的臨床特點

19 例患者男12 例，女7 例，確診年齡1～24 歲?；颊呔霈F反復感染，其中呼吸道感染最常見，占63%（12/19）；其次為淋巴血液系統感染，占53%（10/19）。病原體病毒、胞內菌最常見，分別為58%（11/19）、53%（10/19）；分枝桿菌、胞外菌、真菌相對較少，分別為42%（8/19）、16%（3/19）、11%（2/19）；42%（8/19）患者可表現為反復濕疹或特應性皮炎，11%（2/19）患者診斷為EBV相關的淋巴瘤。

19 例患者均無白細胞、淋巴細胞減少；IgA、IgG水平基本正常，IgE水平升高7例（38%），其中5例明顯升高。

19例患者Tyk2基因純合突變11例，復合雜合突變8例；純合突變父母親多為近親結婚，占73%（8/11）；突變位點19個，其中13個位點引起點突變，6個位點引起移碼突變，最終均導致TYK2蛋白表達缺陷。

大部分患者的感染經針對性或經驗性抗感染治療后可治愈，僅有1例患者因感染死亡。2例患者因EBV 相關性B細胞淋巴瘤淋患者接受了化療或異基因骨髓移植治療，1例因嚴重的移植物抗宿主病死亡，另一例患者接受了化療，并獲得緩解，但緩解后15個月EBV 載量仍在升高。有5例患者（包括本例）接受了規律的IVIG治療，隨訪時一般情況均良好。

3 討論

TYK2 基因突變致PID 是位于19 號染色體的Tyk2 基因發生致病性突變導致的PID，其遺傳方式為常染色體隱性遺傳。2006 年MINEGISHI 等［2］報道了首例TYK2基因突變致PID患者，并將其定義為常染色體隱性高IgE綜合征（AR-HIES）。近年來，隨著免疫學和基因檢測技術的進步，TYK2 基因突變致PID 不斷被報道，擴展并更新了對該病的認識。TYK2基因突變致PID 患者的主要表現為反復感染，其中以分枝桿菌和（或）病毒感染最為常見，部分患者可有濕疹、特應性皮炎等表現，可以伴或不伴血清IgE、嗜酸性粒細胞升高。免疫學特點為淋巴細胞數量和除IgE 外的免疫球蛋白基本正常，但是存在多種細胞因子信號缺陷。本例患兒主要表現為反復感染，曾有反復濕疹病史，IgE 水平不高，其TYK2 的兩個突變位點均在既往文獻中得到驗證。

JAK-STAT 通路是IL 和IFN 等多種細胞因子信號轉導的重要途徑［3］。TYK2 是JAK 非受體酪氨酸激酶家族的成員之一，該家族還包括JAK1、JAK2和JAK3。JAK1、JAK2 和TYK2 在體內廣泛分布，而JAK3僅在造血組織中特異性表達［4］。TYK2主要參與IFN、IL-10和IL-12和IL-23的信號轉導［5］。由于TYK2在多種細胞因子信號通路轉導中發揮作用，這些信號通路的不同缺陷程度可能是TYK2缺乏癥患者臨床表現異質性的原因。

對分枝桿菌（尤其是BCG 菌株）和沙門氏菌等細胞內細菌易感是TYK2 缺乏癥患者的主要臨床表現之一，可能與TYK2突變導致的IL-12/23-IFN-γ通路缺陷有關［6］。IL-12 由B 淋巴細胞和巨噬細胞產生，引發TH1 免疫應答，最終誘導T 細胞分泌IFNγ［7］。IFN-γ 是宿主防御細胞內細菌感染的關鍵，因為IFN-γ 可以激活巨噬細胞促使其吞噬或殺滅細胞內細菌［8-9］。IL-12 家族的另一成員IL-23 亦能促進IFN-γ 的產生［10］。在TYK2 基因突變致PID 患者中已經證實，NK和T細胞對IL-12、IL-23的反應減弱導致IFN-γ 產生不足［11-12］。當細胞不能分泌正常水平的INF-γ 時，它們就容易受致病性細胞內細菌的攻擊。細胞外細菌感染在TYK2 基因突變致PID 患者并不多見，可能由于體液免疫是對抗胞外菌的主要保護性特異免疫應答機制，TYK2基因突變致PID 患者的體液免疫未受明顯損害。

TYK2基因突變致PID 患者易被病毒感染，可能與IFN-α/β 信號通 路轉導 缺陷有 關。TYK2 在IFN-α/β 信號通路起重要作用，而IFN-α/β 信號通路轉導缺陷可導致對病毒的易感性［13］。在現有文獻報道的19 例TYK2 缺乏癥患者中，有11 例患者對IFN-α/β 的反應明顯受損或缺失。但是，并不是TYK2 缺陷患者均發現病毒感染的證據?？赡苁怯捎谛盘栟D導受損程度不同，在多數患者雖然IFN 信號轉導受損但并未完全缺失。此外TYK2 基因突變致PID 患者的B 細胞的功能未受到顯著影響，后者在限制病毒感染方面也發揮重要作用。本病例雖未檢測INF-α/β 信號通路轉導，但細胞因子結果顯示TNF-α 的絕對值很低，提示該患者缺乏對病毒感染的反應。

部分TYK2 基因突變致PID 患者伴有濕疹或特應性皮炎，且特應性皮炎和血清中高IgE 水平密切相關，可能與Th2分化加速所致。TYK2突變可能促進Th2 細胞分化，導致IL-4、IL-5 和IL-13 的產生增加，與特應性皮炎和濕疹有關［14］。此外有觀點認為血清中IgE 水平升高可能是疾病的伴發異常，而非發病機制的核心［5］。

本病的治療主要是積極預防和控制感染。除常規抗感染治療方案外，尤其注意有BCG 接種史的患者可能存在卡介苗菌株感染，抗分枝桿菌治療對此類患者有效。定期輸注丙種球蛋白或可有效減少感染。造血干細胞移植是致死性PID 的唯一根治方法，但存在免疫排異反應、供者難尋、花費高等局限性。大多數TYK2 缺陷患者臨床表型較輕、生存狀況良好，對該類患者行造血干細胞移植可能并非必須，造血干細胞移植的適應證需要進一步明確?；蛑委熓荘ID 最具前景的新型根治手段，未來有望造福廣大PID患兒及其家庭。

總之，當患者有反復細菌感染（尤其是胞內菌）、反復病毒感染、反復濕疹或特異性皮炎發作、伴或不伴血清IgE 水平升高時，需要考慮TYK2基因突變所致PID 的可能。當常規治療效果差時，又無分枝桿菌的感染證據，嘗試使用經驗性抗結核治療可能對患兒有益。基因測序技術可以檢測致病基因協助準確診斷，同時可對其家族中有再孕患兒風險的孕婦進行產前診斷，促進優生優育。