肛周膿腫外科治療的研究進展

孟令康，朱 丹，朱 勇（通信作者）

（1 南京中醫藥大學 江蘇 南京 210000）

（2 南京中醫藥大學附屬南京中醫院肛腸中心 江蘇 南京 210000）

肛周膿腫是肛腺阻塞及感染引起的疾病，以肛門周圍紅腫疼痛為主要臨床表現，好發于嬰幼兒及青壯年[1-2]。肛周膿腫的標準治療方法是切開引流，在大多數情況下，使用抗生素不會縮短治療周期，也不會降低復發率。然而，如果肛周膿腫伴有周圍蜂窩織炎，或伴隨全身性疾病則應當使用抗生素[3]。隨著新技術、新術式的發明和應用，現將肛周膿腫的手術治療進展綜述如下。

1.切開引流

肛周膿腫的標準治療方法是及時切開引流，膿腫形成后單純使用抗生素治療只會延誤手術時機，加重病情，手術的及時性是影響預后的顯著因素[4]。但手術后使用抗生素可降低肛瘺形成率[5]。手術切口入路及引流方法取決于膿腫的位置及類型，在手術中應注意完全清除感染灶，保護括約肌的完整性，盡可能保護肛門功能。（1）皮下膿腫及低位括約肌間膿腫可選擇線性或放射狀切口直接切開，切口應盡量靠近肛門邊緣以充分引流。高位括約肌間膿腫可選擇沿膿腫做放射狀切口，切開部分內括約肌擴大引流創面，使膿腔引流通暢，但這種手術方式會損傷括約肌，對肛門功能影響較大，所以這一手術方式仍存在爭議。經括約肌間入路適用于高位括約肌膿腫，該術式在括約肌間溝后方做弧形切口并在膿腔中置引流管或負壓引流器以持續引流，避免形成復雜的瘺管和括約肌不必要的損傷。（2）單側坐骨直腸窩膿腫易沿著坐骨直腸間隙向對側播散形成馬蹄形膿腫，馬蹄形膿腫可在肛門兩側和肛門后正中做放射狀切口，食指充分打開膿腔纖維間隔使兩側膿腔與后位相通以引流膿液，切口間作對口引流[6]。切開引流術是外科最基礎的術式，該術式主要目的是排膿后緩解患者當前臨床癥狀，待形成肛瘺后再行肛瘺手術治療，如此患者將遭受二次手術的痛苦，增加經濟負擔。在術中正確尋找并處理內口是手術成功的關鍵，李銘德[7]對98 例肛周膿腫患者行切開引流術，并在術中對內口進行了掛線或切除，一次性治愈率達到了100%，隨訪2 年無1 例患者復發。若術者經驗不足激進處理內口則容易發生肛門功能損傷，假道或復雜性肛瘺等情況。切開引流術雖然簡單易行，但切口較大，療程較長，術后換藥過程給患者帶來巨大的痛苦，愈合后瘢痕較重，并不適用于高位的肛周膿腫。

2.新型術式

2.1 直腸內膿腫切開引流術

該手術方法是使用探針經內口探查膿腔后用電刀縱行切開，沿切口將腸壁兩側做擴大切除，產生足夠的空腔利于引流。Patrick 等[8]回顧性分析了109 例接受直腸內膿腫切開引流術的膿腫患者，平均隨訪時間為13.6 周的治愈率達到了90.6%。該術式適用于肛提肌上膿腫，成功率高，避免使用了昂貴的醫療耗材，術后大便失禁的風險低，是治療肛提肌上膿腫的理想方法。該術式在直腸腔內做切口，將肛門括約肌的損傷程度降到最小，但是該術式損傷了腸壁，有發生腸瘺和再次感染的風險，其安全性仍有待商榷。

2.2 括約肌間探查術聯合括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）或內口關閉術

該術式具體方法是沿括約肌間溝或膿腫最高點切開引流，在括約肌間溝做弧形切口進行探查，若發現括約肌間有明確的瘺管，則使用3-0 可吸收線將其內口側瘺管縫扎，此為LIFT 術。若括約肌間有膿腫但未發現瘺管，將內括約肌和內口進行縫扎，若括約肌間未發現瘺管和膿腫，則縫扎齒線水平的可疑內口。若膿腔較深可放置引流管，最后縫合括約肌間溝的切口。Rojanasakul[9]在2007 年提出LIFT 術，該術式用于治療經括約肌型肛瘺和復雜性肛瘺成功率高，安全有效。他從2014 年將該術式用于治療肛周膿腫，回顧性分析了86 例行LIFT 術式患者，其中66 例患者存在明確瘺管，隨訪90 d 的結果表明，治愈率為86%，其余20 例患者術中未見明顯瘺管，行LIFT 術后，治愈率在70%，所有患者均無肛門失禁[10]。LIFT 手術具有肛門功能保護好，術后疼痛輕，切口小，恢復快等優點[11-12]，但目前國內教科書中肛周膿腫屬于該術式的禁忌證，尚無LIFT 術式用于肛周膿腫的報道，因此缺乏大樣本的臨床數據研究。Rojanasakul 醫生作為LIFT 手術的發明者和推廣者，擁有豐富的肛腸外科經驗[13]，但是肛周膿腫尚沒有形成增厚的纖維管壁，術中識別瘺管較為困難，激進探查可能會損傷括約肌形成假道，所以其他外科醫生應用此術式能否達到文獻所報道的治愈率仍然是一個疑問，仍需大量臨床研究去驗證這一術式的可推廣性、安全性及有效性。

2.3 內口燒灼+瘺管搔刮術（emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts, PERFACT）

PERFACT 術式將內口處的黏膜進行燒灼，定期搔刮膿腔以產生新鮮的肉芽組織。Garg[14]在2016 年的一項前瞻性研究中發現，8 例肛提肌上膿腫患者接受這一手術的治療，在中位隨訪時間9 個月的治愈率是80%，患者在48 h 內即可回歸工作。該手術具有操作時間短，恢復時間快，失禁率低等優點。但在他們的2021 年一項回顧性研究發現，隨著隨訪時間的延長，PERFACT 手術的長期治愈率下降到50%，Garg 認為這是由于內口愈合后，使尚未痊愈的括約肌間隙形成一個封閉的空間，無法保持引流通暢導致延遲性復發[15-16]。PERFACT 術未損傷括約肌，對肛門功能起到了較好的保護，但長期治愈率下降，并且患者需要定期搔刮膿腔，較為痛苦，受患者依從性影響較大，因此仍需長期的、大量的隨機對照試驗來證實該術式的療效。

2.4 經肛括約肌間切開術（transanal opening of the intersphincteric space, TROPIS）

TROPIS 術式由印度醫生Garg 在2015 年提出[16]，具體方法是經內口將括約肌間隙完全切開，切除部分內括約肌，搔刮炎性壞死組織，清除感染灶，保持括約肌間隙曠置引流，必要時使用置管引流，直至創面愈合。Garg等[17]在2017年一項前瞻性研究納入16例膿腫患者，隨訪6 ～21 個月，完全愈合率為84.6%。他們在2021 年回顧性分析了122 例行TROPIS 術的患者，其中有10 例因復發再次接受了TROPIS 術后痊愈，在中位隨訪時間為36 個月的總治愈率達到了87%[16]。研究表明該方法對馬蹄形膿腫治療效果顯著，對合并原發性瘺管的膿腫提供了一種一次性根治的外科治療方法。在另一項樣本量為258 例行TROPIS 手術的回顧性研究分析表明，在中位隨訪時間為33 個月的總治愈率達到了90.6%。Garg 認為TROPIS 術式克服了現有手術無法處理括約肌間隙瘺道這一主要缺點[15]，同時該術式未損傷外括約肌，肛門功能得到了最大程度的保護，合并原發瘺管的膿腫即可在一期手術后得到根治。該術式要求在術中找到內口，能否找到內口是影響術后復發的關鍵因素[18]，如果周圍組織水腫嚴重，往往很難找到內口，對手術醫生來說是一個比較大的挑戰。目前臨床上還未廣泛應用，仍需多中心的隨機對照試驗進一步研究。

2.5 改良Hanley 手術

Sancho-Muriel 等[19]通過對會陰間隙進行外科解剖，在尸體模型上模擬馬蹄形膿腫最佳的引流方式，在2018 年提出改良Hanley 手術，該手術通過在尾骨和肛門之間做小切口，通過肛尾韌帶引流肛管后深間隙，在膿腔內放置引流管，在兩側坐骨直腸窩做兩個單獨的切口，切口間放置橡皮筋引流。該術式保留了完整的括約肌，降低了肛門失禁的風險，充分引流膿腔減少二次手術風險。但是該術式尚處在臨床試驗階段，缺乏數據支持，仍需要繼續研究。

2.6 三間隙引流術（three-cavity clearance, TCC）

該術式將黏膜下間隙、括約肌間隙及括約肌外間隙分別切開并充分引流。陳滟等[20]在2016 年首次報道了這種方法治療25 例肛周膿腫，成瘺率僅為12%，無一例患者出現大便失禁。劉瀏榮等[21]回顧性分析了48 名接受了TCC 手術的患者發現，術后疼痛緩解快，創面愈合時間快，肛瘺形成率低，并且肛門功能Wexner 評分較傳統的切開引流術更高。張心怡等[22]進行了TCC 術治療肛周膿腫多中心隨機對照研究發現，該手術與切開引流術相比住院時間更短，術后疼痛更輕，成瘺率和復發率更低。因此該術式可降低肛瘺形成率，減輕術后疼痛，無括約肌損傷，更好地保護肛門功能，有較大的臨床應用前景。

2.7 針刺拔罐術

該術式通過使用手術刀片將腫塊刺破使膿性分泌物自然排出，通過拔罐的負壓作用以充分引流，每2 ～3 d重復抽吸一次直至沒有膿液引出。Fan 等[23]對15 例淺表性膿腫患者進行針刺拔罐治療后全部恢復良好。該術式只適用于淺表的膿腫，術后切口小，瘢痕少，功能保護好。但是該術式沒有處理患者內口，僅通過負壓引流，存在引流不暢的問題，術后仍有復發及成瘺的風險，仍需要臨床數據去驗證針刺拔罐術式的有效性。

3.小結

肛周膿腫的治療目標是充分引流的同時盡可能保護肛門功能，減少復發，降低成瘺率，普遍采用的手術方式是切開引流術，術中根據內口的情況決定是否掛線，切開引流術為外科最經典的術式，在治療肛周膿腫仍然發揮著重要作用，但是在治療過程中為患者帶來巨大的痛苦，生活質量急劇下降，愈合后手術瘢痕不美觀，甚至對肛門功能有不同程度的影響。微創手術是外科的發展趨勢，近年來發明的新術式秉持微創理念，讓手術切口微型化，保留括約肌的術式不斷涌現，提高了手術成功率和患者術后的生活質量，但是各類新術式應用于臨床時間較短，臨床療效仍有較大的爭論，所以還需進一步完善臨床試驗去驗證臨床效果，隨著外科技術和生物材料的不斷發展，對解剖結構的認識不斷加深，醫生應從解剖層次的角度去探索新術式，根據病灶位置與解剖的關系選擇合適的手術入路，同時新技術和新材料的應用，也讓肛周膿腫的外科治療方法有了更廣闊的探索空間。