沖擊波聯合CPM治療下肢骨折后膝關節功能障礙的療效及對膝功能的影響*

楊惟翔， 丁莉， 王駿， 劉振峰

(無錫市第九人民醫院 康復科， 江蘇 無錫 214000)

膝關節由股骨下端、脛骨上端以及髕骨構成，是人體最大最復雜關節，也是受傷機會較多的關節，容易受到各種外傷影響而引起關節功能障礙，尤其是出現下肢骨折后，由于術后固定方式、未接受早期規范化康復訓練等原因，可能會誘發關節功能障礙[1]。下肢骨折后關節功能障礙包括屈曲和伸直功能障礙，以屈曲障礙為主。康復鍛煉是臨床常用膝關節障礙治療方法，但受到患者身體狀況、依從性、家庭狀況等因素影響，往往康復效果不佳[2]。研究表明，康復鍛煉同時進行骨關節持續被動活動(continuous passive motion，CPM)可有效緩解關節疼痛、減輕腫脹程度，同時對修復組織損傷、改善關節活動度有良好效果，但其遠期效果存在一定爭議[3]。近年的研究發現放射狀沖擊波(radial shock wave therapy,RSWT)對骨肌系統具有良好鎮痛效果，可有效促進組織修復[4]。本研究觀察RSWT結合CPM治療下肢骨折后膝關節功能障礙的臨床效果，為探索下肢骨折后膝關節功能障礙康復方案提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年7月收治的下肢骨折后膝關節功能障礙患者90例，按照隨機數字表法隨機均分為觀察組和對照組。納入標準：(1)均經明確診斷，符合最新《實用骨科學》下肢骨折后膝關節功能障礙診斷標準[5]；(2)均能理解并填寫本研究量表；(3)知情同意并簽訂相關協議；(4)均為單側骨折；(5)手術創口愈合良好且膝關節因疼痛導致活動受限。排除標準：(1)伴肝、腎等器官功能障礙；(2)骨惡性腫瘤；(3)哺乳及妊娠期女性；(4)嚴重精神疾病及認知障礙；(5)嚴重膝關節退變及周圍組織明顯腫脹。本研究經醫院倫理委員會批準(審批號KT2020010)。

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組患者均行康復訓練，主要內容包括膝關節被動屈伸、踝關節及足部其他小關節活動等。對照組在常規康復訓練基礎上采用CPM下肢功能康復器(型號JK-C1， 科惠下肢關節康復器，浙江科惠醫療器械股份有限公司)治療：CPM機固定患肢，以患者實際膝關節被動屈曲角度調整治療角度，下次治療角度以上次屈曲最大角度為基準，每5 min增加1 °，逐步增加至120 °，30 min/次，2次/d。觀察組在對照組基礎上行RSWT治療：采用RSWT治療(SwissDolorClastSmart)體外沖擊波治療儀，E.M.S. Electro Medical System S.A. 瑞士醫邁斯電子醫療系統有限公司生產，膝關節屈曲至最大角度，引導患者標記痛點，涂抹耦合劑后，將沖擊按頭置于標記處，頻率10 Hz，強度150～300 kPa(1.5～3.0 bar)，能流密度0.12～0.25 mJ/mm2；根據患者主訴靈活調整壓力大小，每個痛點1 000～2 000次沖擊，軟組織繃緊處2 000～3 000次，壓力大小采用先低到高，時間15 min，1次/d；治療后采用冰袋冷敷于治療處，根據患者舒適程度調整時間，10～20 min為宜。兩組均持續治療3周。

1.2.2療效判定標準 參考文獻[6]擬定療效標準：顯著改善(治療后關節局部無疼痛感，關節活動度≥120 °，Lysholm膝關節評分改善≥70%)、顯效(治療后關節局部疼痛感顯著緩解，但仍存在輕微疼痛感，關節活動度90～120 °，Lysholm膝關節評分改善50%～70%)、有效(治療后關節局部疼痛感得到部分緩解，但仍有明顯疼痛感，關節活動度60～90 °，Lysholm膝關節評分改善30%～50%)、無效(治療后疼痛感無顯著變化，關節活動度<60 °，Lysholm膝關節評分改善<30%)；總有效率=(顯著改善+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.2.3觀察指標 (1)膝關節活動度、Lysholm膝關節評分、視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分：采用Lysholm膝關節評分[7]評估兩組患者治療前后膝關節功能，Lysholm量表主要由跛行、疼痛、腫脹、支持以及不穩定等8個模塊構成，量表總分100分，患者膝功能與分數呈正相關，且<70分表明膝功能下降明顯；VAS[8]評估兩組患者治療前后局部疼痛程度，分數與患者疼痛感呈正相關。(2)負面情緒：應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[10]評估兩組患者治療前后心理狀態，均為100分，患者抑郁、焦慮狀況與分數呈正相關。(3)生活質量：采用健康調查簡表(the short-form-36health survey，SF-36)[11]對患者治療前后生活質量進行評估，量表分數與患者生活質量呈正相關。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組下肢骨折后膝關節功能障礙患者的年齡、性別、BMI、致傷原因、骨折類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組下肢骨折后膝關節功能障礙患者的一般情況比較

2.2 療效

治療3周后，與對照組比較，觀察組下肢骨折后膝關節功能障礙患者的總有效率提高，差異有統計學意義(χ2=8.389，P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢骨折后膝關節功能障礙患者的患者療效比較[n(%)]

2.3 膝關節活動度、Lysholm膝關節評分、VAS評分

治療前，觀察組下肢骨折后膝關節功能障礙患者與對照組膝關節活動度、Lysholm膝關節評分、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療21 d后，觀察組VAS評分低于對照組，膝關節活動度、Lysholm膝關節評分明顯高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關節活動度、Lysholm膝關節評分以及VAS評分比較

2.4 SAS評分、SDS評分

治療前，觀察組下肢骨折后膝關節功能障礙患者與對照組SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組SAS評分、SDS評分均明顯低于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組下肢骨折后膝關節功能障礙患者治療前后SAS和SDS評分比較

2.5 SF-36評分

治療前，觀察組下肢骨折后膝關節功能障礙患者與對照組生理功能評分、生理職能評分、軀體疼痛評分、總體健康評分、活力評分、社會功能評分、情感職能評分及心理健康評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組生理功能評分、生理職能評分、軀體疼痛評分、總體健康評分、活力評分、社會功能評分、情感職能評分及心理健康評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組下肢骨折后膝關節功能障礙患者治療前后SF-36評分比較分]

2.6 安全性評價

兩組下肢骨折后膝關節功能障礙患者治療前后血常規、尿常規、心電圖及肝腎功能檢查均未見明顯異常改變，治療期間兩組均未發生不良反應。

3 討論

下肢膝關節骨折多因膝關節內外損傷引起，是臨床骨科常見的損傷，其主要表現為膝關節功能障礙，限制患者活動，對患者生活造成嚴重影響。臨床早期治療常采用康復鍛煉方式，通過對膝關節及肌肉訓練達到改善肌肉萎縮、增強肌立作用，但部分患者應用效果欠佳。此外，不管是何種類型的下肢骨折，術后都需采取外部固定方式，維持骨折斷面端及其周圍軟組織修復，但通過外固定達到關節制動，將使下肢喪失關節活動度，久而久之也會帶來肌力下降、骨及周圍組織失用性改變及鈣流失，導致關節攣縮及功能障礙，從而影響患者日常生活。

CPM機是一種骨科常用物理治療儀器，在多部位骨折康復治療中已得到充分應用，并取得了良好效果[12-13]。CPM機主要通過持續被動牽引來實現人體模擬，通過反復關節運動，增加關節活動度，拉伸粘連肌，促進關節軟骨及周圍組織的伸展功能恢復，此外，CPM具有效緩解關節腫脹、增強關節軟骨營養代謝的作用[14]。但由于下肢骨折后膝關節功能障礙病因較多，僅僅采用CPM機難以達到較好效果。

沖擊波治療在醫學領域已有著廣泛應用，尤以尿路系統結石應用最為常見。近年來，可應用于在關節炎、肌肉痙攣及腫瘤等癥狀的治療[15-16]。研究發現，低能外沖擊波可減輕關節腔壓力，緩解骨髓水腫，使關節穩定性增強，達到減輕關節疼痛感的效果[17]。同時研究，發現低能量沖擊波治療原理為抑制痛覺神經感受器信號分子分泌，使神經末梢細胞興奮感減弱，緩解疼痛，此外還對白介素、腫瘤壞死因子等多種炎性介質生成具有有效抑制效果[18-19]。RSWT還可通過機械振蕩作用及壓力差效應，達到松解關節和軟組織粘連的效果，研究證實，當沖擊波作用于人體組織時，對不同細胞產生大小不同拉應力和壓應力，拉應力可拉升堆積、僵硬組織，壓應力則可活化細胞結構、增強細胞活性[20]。值得關注的是，RSWT可通過機械傳導刺激組織轉化為生化信號如蛋白質、生長因子等，促進組織分解代謝，細胞愈合、重塑及再生，改善血液循環，增強代謝，促進軟組織恢復及骨組織生成等[21]。RSWT使用時應對頻率及能量大小精準控制，過高能量及頻率過大均對關節穩定性有一定影響。

本研究結果顯示，兩組患者治療后膝關節功能均得到顯著改善，且加用RSWT療效更佳，提示下肢骨折后膝關節功能障礙患者康復階段應用沖擊波治療可有效提升療效。主要原因為在CPM基礎上應用RSWT對增強骨折部位血液循環、緩解局部腫脹有著更好效果。沈黎輝等[22]對下肢骨折后膝關節功能障礙采用電腦骨創傷儀聯合CPM治療，可增強療效、改善膝關節功能、緩解疼痛，研究結果與本研究相似。進一步研究發現，治療后，兩組患者膝關節活動度、Lysholm膝關節評分均顯著上升，VAS評分均顯著下降，且觀察組下降更為顯著，表明聯合治療有著更佳的疼痛緩解效果及更好的治療效果。CPM在發揮外力牽引，提升關節及肢體活動度同時，輔以RSWT可發揮松解粘連，促進血液循環、增強代謝以及緩解疼痛。羅兆雄等[23]研究發現，采用RSWT聯合推拿與松動手法對創傷后膝關節功能障礙療效顯著，可更有效降低VAS評分、提升Lysholm評分，研究結果與本研究一致。此外，本研究發現兩組患者SAS、SDS評分均有效下降、生活質量各項評分均顯著上升，且加用RSWT治療效果更為顯著。表明加用RSWT治療，患者焦慮、抑郁情緒得到更有效緩解，生活質量提升更為顯著，主要原因為低能量及頻率沖擊波可促進血管、骨髓生成，刺激組織釋放活性物質，加快血液循環，滋養關節韌帶及神經，進而加快患者恢復，減輕關節疼痛，提升生活質量。王鋒等[24]發現發散式沖擊波聯合常規康復治療對創傷后關節伸直痙攣療效顯著，可有效提升膝關節功能，改善患者步態，研究結果與本研究一致。且兩組治療期間均未產生不良反應，表明聯合應用安全性較好，提示臨床治療下肢骨關節功能障礙，應在康復訓練同時，采用CPM聯合RSWT治療，可通過不同機制發揮協協同效果，以康復訓練促進膝關節穩定，添加部分被動牽引訓練，脈沖刺激，增強療效，且無不良反應，操作較為簡單，臨床應用價值較高。趙振英等[25]對膝關節周圍骨折的101例患者采用運動療法聯合CPM治療，結果表明，在術后3個月與對照組相比，觀察組特種外科醫院評分、膝關節活動度評分升高，疼痛、腫脹、淤斑與乏力評分、膝關節伸直缺失程度與膝關節穩定度評分均顯著降低。因此，在CPM基礎上應用RSWT治療下肢骨折后膝關節功能障礙效果更佳，本研究樣本量較少，研究時間較短，結論難免一定偏倚。后續將在全身各大關節功能障礙治療上開展研究，提高研究準確性。

綜上所述，沖擊波聯合CPM治療下肢骨折后膝關節功能障礙療效較好，可改善膝功能，緩解負性情緒，提升生活質量。