基于多準則決策分析的集束化干預策略在預防肝切除患者肺部感染中的應用*

譚云， 任婷婷， 曹坤， 舒漪， 陳玲*

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽外科， 貴州 貴陽 550000)

肝細胞性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)在原發(fā)肝癌中占70%～90%，其發(fā)病率、病死率每年都在增加，對病人的生命與健康構成了極大的威脅[1]。肝切除是肝癌目前最常用、最主要的一種治療方法[2]，由于開腹肝切除患者術后長期臥床，肺通氣的動力下降、肺內分泌物排出比較困難，均會增加術后肺部感染風險。研究表明，開腹肝切除術后肺部感染的發(fā)生率呈上升趨勢，甚至高于腹腔感染、切口感染和泌尿道感染等術后并發(fā)癥，占比高達46.88%[3]；肺部感染導致術后創(chuàng)口難以愈合，甚至并發(fā)呼吸衰竭等癥狀，可增加患者死亡及預后不良風險[4]。因此，采取有效的防治方法，避免術后發(fā)生嚴重的肺部感染至關重要。多準則決策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)是綜合運用多個不能互相替代的準則，通過“權重與賦值”的方式、綜合權威專家的共同意見形成決策，以提高決策質量的方法[5]。集束干預策略首先作為預防呼吸機相關性肺炎的措施引入護理領域，即將一系列有循證基礎的護理措施集合起來干預某種疑難的護理臨床問題[6]。本研究通過 MCDA 方法對開腹肝切除術后肺部感染患者集束化護理策略進行排列組合，為治療過程中各個環(huán)節(jié)防范措施的制定提供科學依據(jù)，以達到降低開腹肝切除患者術后肺部感染率的目標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年1月接受開腹肝切除手術患者為研究對象。納入標準：(1)接受住院治療且確定行開腹肝切除的手術患者；(2)開腹肝切除患者自愿同意進組，患者及家屬均對本研究知情且簽署知情同意書；(3)患者無精神類疾病，能清楚表達其自身感受。排除標準：(1)患有除肝癌外其它的惡性腫瘤；(2)合并有慢性非傳染性疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓等；(3)家屬(或患者)不同意進組。共納入120例患者，以實施MCDA方法前(2020 年1 月—2021年1月)開腹肝切除手術患者56例作為對照組， 實施MCDA方法后(2021年2 月—2022年1月)開腹肝切除手術患者 64例作為觀察組。本研究經醫(yī)院倫理學委員會審批通過(2021倫審第679號)。

1.2 研究方法

1.2.1兩組患者術后護理方案 對照組手術患者實施常規(guī)術后護理(病情觀察、口腔護理、排痰護理、戒煙管理等)，觀察組手術患者在對照組的護理基礎上實施基于MCDA方法構建肺部感染集束化干預策略。

1.2.2文獻檢索法 用文獻檢索主題詞和關鍵詞相結合的方式在PubMed、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute(JBI)數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)和CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫及專業(yè)網(wǎng)站進行檢索，中文檢索詞為“開腹肝切除”“肺部感染”“早期營養(yǎng)支持”“肺部炎癥”“肺康復”“預防”等，英文檢索詞為“open hepatectomy/ lung infection/early nutritional support/lung inflammation/pulmonary rehabilitation/prevention”，檢索時限為2000年1月1日—2022年1月31日。

1.2.3遴選函詢專家 選取肝癌護理、器官移植護理、肝切除護理、護理管理等方面8名護理專家，以及圍手術期聯(lián)絡員、手術室專家、感染科專家、麻醉醫(yī)師各1名，進行專家咨詢構建專家函詢條目池。基于MCDA方法制定術后肺部感染集束化干預策略各項目評價標準的各條目權重得分。

1.2.4形成術后肺部感染束元素 通過各位專家賦予每條標準相應權重(分值0～20分)來反映遴選措施的重要程度、計算平均權重，以此作為每項干預措施的標準分值(分值0～10分)，并評估其臨床可靠性及有效性；最終推薦評分是將12名專家的每項措施得分通過公式進行計算(每項措施推薦意見評分=標準1權重值×平均評分+標準2權重值×平均評分+……)，最終形成集束化元素、構建開腹肝切除術后肺部感染集束化干預策略。

1.3 觀察指標

1.3.1肺部感染診斷 患者入院時根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[7]進行肺部感染診斷，排除發(fā)病前肺部感染后出現(xiàn)下述5項中任意 3項者即可診斷為并發(fā)肺部感染：(1)咳嗽、痰黏稠、呼吸深快等呼吸道癥狀；(2)雙肺聽診有干濕啰音；(3)體溫≥38.5 ℃，伴有白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞比例增高；(4)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變；(5)痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.3.2依從性調查 確定患者行開腹肝切除手術后，護理人員收集2組患者對術后肺部感染治療和護理措施的依從性(依從性=依從例數(shù)/調查總例數(shù)×100%)。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用Epidata 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行雙人導入，采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析, 計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比(%)表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索與條目池結果

本研究共搜索到相關文獻393篇，經去重后獲得341篇，閱讀全文及方法學質量評價后最終納入6篇文獻，其中英文文獻4篇，中文文獻2 篇，包含專家共識、臨床決策及循證指南各2篇(表1)；選取12位專家進行咨詢，專家年齡30～60歲，平均(41±5.58)歲；本科6人，碩士 4人，博士2人；工作時間均為10年以上，平均(14.00±6.45)年；專家討論形成開腹肝切除肺部感染集束化干預策略條目池共分為3個維度和17項干預措施(表2)。

表1 納入文獻的基本信息

表2 集束化干預策略條目池

2.2 術后肺部感染束元素及篩選結果

根據(jù)MCDA方法的原則，肺部感染集束化干預策略的各項措施推薦意見得分(表3)，取評分位于前面的6項護理措施作為觀察組患者護理的束元素捆綁實施。

表3 防控開腹肝切除肺部感染措施評分

2.3 集束化干預策略

對肝癌護理、器官移植護理、肝切除護理、護理管理、感染科等領域的12名專家進行函詢，最終形成開腹肝切除術后肺部感染集束化管理措施得分位于前面的6項作為干預策略：(1)多模式、個性化的充分鎮(zhèn)痛；(2)早期下床活動；(3)呼吸機功能訓練和咳嗽咳痰能力訓練；(4)鼓勵受者早日經口進食；(5)床頭抬高 30～45 °；(6)全身麻醉清醒后12～24 h內第1次霧化(采用吸入糖皮質激素+支氣管舒張劑+祛痰藥)，以后 2～3次/d。

2.4 術后感染及依從性

對照組采用常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給與集束化干預，比較2組患者術后肺部感染率及患者對治療和護理措施的依從性(表4)。2組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；對照組患者肺部感染率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組患者對護理措施的依從性58例(90.62%)，優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組肝癌患者術后肺部感染及護理依從性

3 討論

開腹肝切除是臨床上肝癌患者治療常見的治療方法[14]。研究發(fā)現(xiàn)術后極易并發(fā)肺部感染和出血等并發(fā)癥，會影響患者的手術效果和康復進程，通過對患者實施有效護理服務能夠保證達到預期的治療效果[15]。集束化干預措施已經在國外廣泛應用[16]，但是國內的起步比較晚，仍處于探索階段[17]。集束化干預策略一般選取3～5 項簡單明確而且操作性強的循證實踐措施[18]，本研究通過專家函詢，結合臨床實際應用，排除了其他措施證據(jù)等級低、存在爭議及得分相對較低干預策略，最終通過MCDA方法選定6條可操作性強、護患依從性強及便于推廣的護理措施。開腹肝切除術后橫切口疼痛劇烈，有效的疼痛控制可以促進肝切除患者早期活動，適當?shù)奶弁垂芾硎歉吻谐g后加速恢復方案成功的關鍵[19]；肝切除術后早期強制活動能夠增加患者活動量，增加患者的呼吸功能，早期在理療師指導下的步行可減少肺部感染的發(fā)生，實現(xiàn)術后快速康復[20-21]；在入院時術前呼吸功能訓練可以增強呼吸肌耐力及肌力，可有效減少肺部感染的發(fā)生，制定合適的訓練量及訓練目標以此提高訓練的有效性[22]；專家共識指出盡早為術后患者提供早期營養(yǎng)支持，鼓勵患者經口進食，以減少患者液體輸入，減輕術后患者肺循環(huán)容量負荷，減少開腹肝切除術后肺部感染的發(fā)生[23]；霧化方案采用吸入性糖皮質激素+支氣管舒張劑+祛痰藥，2～3次/d，可以預防肺部感染的發(fā)生[24]。

本研究結果顯示，對照組患者肺部感染高于觀察組，提示開腹肝切除患者實施集束化護理能夠改善患者術后肺部感染率，可能由于觀察組患者通過呼吸機功能訓練和咳嗽咳痰能力訓練，促進分泌物的清除，增強上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染[25-26]。觀察組患者通過系統(tǒng)化、條理化的肺部感染預防措施，有助于減少肺部感染的發(fā)生率，如觀察組中護理人員在患者全身麻醉清醒后12～24 h內第1次霧化，有助于減少炎癥的發(fā)生，并通過疼痛管理、早期活動和營養(yǎng)支持等方面護理，增加患者的術后舒適感，促進術后康復，提高患者依從性。

綜上所述，MCDA方法能夠有效篩選高質量證據(jù)并形成一套經過嚴格循證、專家賦值評價挑選出來的集束化護理措施；與其他護理措施比較，經過MCDA方法優(yōu)化后的護理措施可提高護患依從性、可操作性及操作延續(xù)性，更適合長期推廣并應用于臨床。但本研究尚存在一定的局限性，僅開發(fā)了預防開腹肝切除患者肺部感染的集束化干預方案，下一步研究應擴大樣本量。