不同入路髂筋膜間隙阻滯對全髖關節置換術后患者的認知功能、髖關節功能恢復及血清細胞因子的影響*

馮騰塵， 王佳奕， 孫曉佳， 趙繼波， 姚杰， 李福龍

(河北北方醫學院附屬第一醫院 麻醉科， 河北 張家口 075000)

股骨頸骨折是老齡化社會的常見疾病之一，而全髖關節置換術是治療該疾病的主要手術方式，能夠顯著提高患者的關節功能，但全髖關節置換術常造成術后疼痛，影響患者的日常活動。骼筋膜間隙阻滯是全髖關節置換術常用的麻醉方法，但有外科醫師指出，行外側骼筋膜間隙阻滯時，外科消毒區域容易受到連續置管的影響，妨礙手術操作；同時也容易出現神經置管移位、脫落的情況[1-2]；另外，術中若采取不理想的麻醉方式將引起嚴重的術后疼痛，這也是引起患者預后出現一系列不良事件的關鍵。傳統麻醉無法滿足全髖關節置換手術鎮痛需求，患者多出現血流動力學指標混亂的情況，骼筋膜間隙阻滯麻醉術后常伴隨認知障礙和術后疼痛，故尋求更為有效的麻醉方式是提高患者術后生存質量的關鍵。本研究采用超聲引導下外側入路、或超聲引導下內側入路的骼筋膜間隙阻滯，觀察兩種入路的麻醉方式對全髖關節置換術后患者的認知功能、髖關節功能恢復及血清腫瘤壞死因子等細胞因子的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年8月行全髖關節置換術的140例患者，通過隨機數表法均分成對照組和觀察組。納入標準：(1)符合單側全髖關節置換術手術指征;(2)均認知清晰、能夠進行有效溝通;(3)均簽訂了知情同意書;(4)均能夠配合完成認知測試;(5)近期無全麻手術史;(6)均為首次接受全髖關節置換術治療、無既往骨折史;(7)研究經本院醫學倫理委員會的批準。排除標準：(1)合并精神疾病、且長期服用精神疾病治療藥物;(2)血栓疾病;(3)合并嚴重的腫瘤疾病;(4)合并重大臟器疾病;(5)聽障患者;(6)麻醉藥物過敏患者;(7)外周神經病變患者。

1.2 手術方法

兩組患者均在麻醉室內行常規心腦電圖、血壓、心率等監測，同時建立靜脈通路，肌肉注射阿托品0.3 mg與托烷司瓊5 mg，使用面罩吸氧6 L/min[3]。所有患者均采取氣管插管全麻誘導：靜脈泵注右美托咪定(0.3 μg/kg)10 min，之后緩慢進行舒芬太尼(0. 3 μg /kg)、依托咪酯(0.2 mg /kg)靜脈泵注和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，待患者下頜松弛時，進行機械通氣，調整儀器參數。對照組采用傳統外側入路法，觀察組采用內側入路法[4-5]?；颊呔雠P于手術操作床上，雙腿平直伸展，皮膚消毒后，觀察組將6～14 Hz的超聲高頻探頭在患者腹股溝處垂直放入，穿刺點設為髂前上棘的腹股溝韌帶中外1/3處、在下方約3 cm處進針，超聲引導下穿刺至骼筋膜間隙，回抽后若未見血，則注射適量生理鹽水觀察擴散現象，當擴散表現為梭形時，將針尖置于骼筋膜間，注射0.3 %的羅哌卡因30 mL；水分離后擴大髂筋膜間隙并進行固定，放置套管針并將鋼針移出，在套管針內注入少量生理鹽水并置入導管，再次觀察擴散現象；當導管深度超過10 cm時表示擴散充分，而后將導管固定，做好記錄；依據后期擴散情況及時調整至擴散滿意。對照組進針部位為股外側，其余步驟參考觀察組。兩組均由同一外科麻醉師進行。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料 收集兩組患者的性別、年齡、體質量、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、手術時間、術中出血量、輸液量及術中舒芬太尼用量等一般資料。

1.3.2神經阻滯情況 導管重新固定率，術中穿刺注藥時間、置管時間及置管深度，術后48 h羅哌卡因用量。

1.3.3術后認知功能情況評分[6]于術后1、12、24 h時，采用簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)對患者的術后認知功能情況進行評估，量表共11個項目，最高30分，分數與認知水平成正比。

1.3.4髖關節功能恢復情況[7]于入院后1 d和出院前1 d時采用髖關節評分表(Harris)評價患者的髖關節功能恢復情況，該量表包括疼痛、功能、活動范圍3個方面，總分為100分，70分以下為功能恢復差，70～79分為中、80～89分為良，90～100分為優。

1.3.5細胞因子 分別于術后即刻、術后12、24 h時抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，用酶聯免疫吸附法檢測血清反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、血清疼痛介質神經肽Y(neuropeptide Y，NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。試劑盒由武漢塞培生物科技有限公司提供，檢測過程依據說明書嚴格進行。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組全髖關節置換術患者在性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間、術中出血量、術中輸液量及術中舒芬太尼用量等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組全髖關節置換術患者一般資料比較

2.2 神經阻滯情況

兩組患者注藥穿刺時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組導管重新固定率、置管時間及術后48 h羅哌卡因用量低于對照組，置管深度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組全髖關節置換術患者神經阻滯情況比較

2.3 術后認知情況評分

兩組全髖關節置換術患者術后的認知情況以時間因素為源、以組別為源的主體間效應及以時間與組別交互為源的主體內效應間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后1 h的認知評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組術后12 h和24 h的認知評分均低于術后1 h，觀察組術后12 h和24 h的認知評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組全髖關節置換術患者術后認知情況評分

2.4 Harris評分

術前，兩組Harris評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，觀察組Harris評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組全髖關節置換術患者的Harris評分比較

2.5 術后血清細胞因子水平

兩組全髖關節置換術患者術后即刻的CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后12、24 h時CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平均高于術后即刻；觀察組與對照組比較，觀察組術后12 h及24 h的CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組全髖關節置換術患者術后血清CRP、TNF-α、NPY及PGE2水平

3 討論

全髖關節置換術是外科常用術式，其手術創口大，常引起組織受損。當患者機體受損時，體內炎性水平提高，使機體感受到疼痛[8-9]。手術中若不采取正確的疼痛管理方式、麻醉效果不顯著常引起術后疼痛，術后疼痛若不加以重視，容易發展為長期的、神經性的疼痛，影響手術的預后效果[10-11]。既往研究多采用椎管內麻醉，但是由于該麻醉方式影響血流動力學指標，且容易造成交感神經系統阻滯，臨床應用具有一定的限制[12-13]。髂筋膜間隙阻滯指的是將麻醉藥物注射進間隙中，達到對股神經、股外側皮神經的阻滯作用，從而完成麻醉鎮痛，該方案操作簡便、易于掌握[14-15]。本研究結果顯示，觀察組患者的導管重新固定率、置管時間、術后48 h羅哌卡因用量低于對照組，置管深度高于對照組。說明內側入路骼筋膜間隙阻滯法能夠的安全性更高、操作更為簡便，能夠縮短手術時間、減少術后重新置管率和術后鎮痛藥物使用，與池智剛等學者的研究結果具有一致性[16]。分析其原因可能為：入路為內側距股外側皮神經距離短，外側皮神經分布離全款關節置換術的切口距離較近，因此能夠減少術后鎮痛藥物的使用。同時，在對置管深度進行調節時，外側入路受阻較大，難于使置管深度超過10 cm，在成功置管后，擴散效果并不顯著，且需多次調整置管位置，故外側入路的置管時間較內側長，置管深度低于內側入路[17]。

有研究指出，痛感的處理是人體認知及運動正常進行的基礎，故痛感與術后的疼痛關系密切。本研究指出，兩組患者術后12 h及24 h的認知評分均低于術后1 h。說明由于疼痛的影響，全髖關節置換術后，患者的認知程度下降。其中觀察組患者的術后12 h及24 h的認知評分高于對照組，則說明內側入路的方式能夠減輕術后疼痛對于認知功能的影響，這可能是因為在內側入路留置導管尖端與股外側皮神經距離較近，對筋膜間隙神經系統的阻滯作用更強，鎮痛效果能維持更久。同時本研究還指出，觀察組的術后12 h及24 h的血清CRP、TNF-α、NPY、PGE2水平低于對照組。說明內側入路法能夠更好維持機體穩定，減少炎癥因子的釋放。其中血清CRP、TNF-α是典型的炎癥標志，當即機體受到損傷時，24 h內在外周血中的水平急劇升高；PGE2是花生四烯酸代謝產物，作為脂質炎性介質，與神經病理性疼痛的關系密切[18]；NPY是神經肽類細胞因子，相關實驗證明，當NPY下降時能夠降低機體的疼痛閾值[19-20]。同時，本研究還指出，術后觀察組患者Harris評分較對照組高，提示內側入路能夠更好促進全髖關節置換術患者關節功能的恢復。

綜上，超聲下內側入路骼筋膜間隙阻滯能夠優勢顯著，能夠提升導管固定效果并減少術后48 h羅哌卡因的使用劑量，縮短置管時間，同時還能夠減輕術后認知的損傷，提升患者關節功能并降低術后疼痛。