不同呼氣末正壓對腹膜后腹腔鏡手術患者視神經鞘直徑的影響

陳曉龍,談世剛,甘國勝

(中國人民解放軍中部戰區總醫院麻醉科,武漢 430070)

腹腔鏡是目前泌尿外科后腹膜手術中的最主要的方法，其優勢在于縮短了手術時間，減少了患者痛苦，還促進了患者快速康復等。但是為了手術操作的需要，在腹腔鏡后腹膜手術中常使用側臥折刀位和高二氧化碳(CO2)氣腹壓，結果導致腹內壓力增加、CO2大量吸收和頭部靜脈回流受阻，腦脊液的靜水壓升高，中心靜脈壓增加，全身血管阻力增加，進一步引起腦氧飽和度降低、腦水腫、顱內壓(intracranial pressure，ICP)升高[1]，影響患者的術后快速康復。同時對有合并顱內順應性降低的患者實施腹腔鏡手術時，應考慮加強ICP監測[2]。大量研究發現[3-5]超聲引導下測量視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)被認為是一種可靠、無創的ICP評估方法，能夠間接反映ICP的變化，為早期有效預測ICP升高提供了方法。研究表明，在高危患者中，單獨或聯合使用術中肺保護性通氣，使用低潮氣量、中等呼氣末正壓和肺復張操作可以改善氧合和肺生理，并減少術后肺部并發癥[6]。考慮到氣腹和側位折刀位時應用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)會進一步增加患者ICP，結合本試驗組前期研究發現[7]側臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術中12 mm Hg氣腹壓力對患者ONSD的影響較小。本研究旨在觀察腹膜后腹腔鏡手術應用低PEEP的肺保護性通氣策略對患者ONSD和術后肺部并發癥的影響，為手術及麻醉提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過本院倫理委員會批準，術前取得患者本人或家屬知情同意。選取本院2020年7月至2021年7月全身麻醉下擇期行腹膜后腹腔鏡手術患者為研究對象。納入標準：性別不限，年齡≥18歲，BMI 20～25 kg/m2，美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：有眼科疾病(感染、 青光眼、 白內障等)及手術史；中樞神經系統疾病及手術史者；嚴重肝腎功能異常者；合并心功能不全及肺部疾病(感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)。使用此前研究的數據[8-9]，計算樣本量為40例，所有患者采用隨機數字表法分為2組：PEEP 0 cm H2O(C組)和PEEP 5 cm H2O(P組)，每組20例。

1.2 方法

所有患者入室前禁食8 h,禁飲4 h。入室后建立靜脈通道，利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，連續監測無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。2組患者均采用全憑靜脈麻醉，咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，意識消失后推注順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，5 min后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機機械通氣，采用容量控制模式，VT 7 mL/kg(標準體重)，C組PEEP設置為0 cm H2O，P組PEEP設置為5 cm H2O，其他呼吸參數2組一致，吸入氧濃度(fration of inspiration O2,FiO2)60%，呼吸頻率(RR)12～20次/分鐘，呼吸比(I∶E)=1∶2，通過血氣分析調整維持術中呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mm Hg，術中氣腹壓力設置為12 mm Hg，術中間隔30 min進行手法肺復張。麻醉維持：異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，術中腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)維持在40～60，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持松弛，按需追加舒芬太尼。術中平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于基礎值20%時靜脈推注間羥胺0.3～0.5 mg；MAP高于基礎值20%時靜脈推注佩爾地平0.2 mg;心率HR低于50次/分鐘靜脈推注阿托品0.5 mg。手術結束前30 min停用骨骼肌松弛藥，并給予氟比洛芬酯100 mg及托烷司瓊4 mg，手術結束后轉入麻醉后監測治療室(postanes thesia care unit,PACU)行呼吸機治療。達到拔管標準后給予氣管拔管，觀察30 min后送回病房。

1.3 ONSD測量

所有患者ONSD測量均為1名受過培訓的麻醉醫師實施，用透明貼膜覆蓋于閉合的眼瞼上，采用邁瑞M9便攜式彩超，取8 MHz線性超聲探頭，涂抹適量的耦合劑，握筆狀手持探頭，輕柔地置于額部和顴弓上，探頭置于眼瞼中部，測量球后3 mm處ONSD[10]，掃描方向為橫斷面和矢狀面。可觀察到視神經鞘為條索狀低回聲陰影。右眼測量3次，取平均值作為患者的ONSD，測量結果精確到0.01 mm。測量過程動作輕柔，避免長時間操作，見圖1。

1.4 觀察指標

記錄所有患者年齡、性別構成比、體重、身高、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、氣腹時間、總入量、出血量等一般情況。主要觀察指標為入室時(T0)、側臥折刀位5 min(T1)、氣腹后10 min(T2)、氣腹后30 min(T3)、手術結束恢復體位后10 min(T4)各時間點右眼ONSD；及T1～T4行動脈血氣并記錄血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，通過動脈血氣結果計算氧合指數(oxygenation index，OI)；記錄T1～T4時氣道峰壓(Ppeak)。次要指標為術后7 d內患者惡心嘔吐、眼痛、頭痛、肺部并發癥(低氧血癥、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭)的發生情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者年齡、性別構成比、體重、身高、ASA分級、氣腹時間、總入量、出血量等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=20)

2.2 2組患者不同時間點右眼ONSD的比較

與T0時比較，2組T2～T3時右眼ONSD明顯增加(P<0.05)；與T3時比較，2組T4時右眼ONSD明顯降低(P<0.05)；2組不同時間點右眼ONSD差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點右側ONSD的比較

2.3 2組患者不同時間點呼吸參數的比較

與T1時比較，C組T3、T4時OI明顯降低(P<0.05)；與T1時比較，2組T2～T4時PaCO2明顯升高(P<0.05)；與T1時比較，2組T2、T3Ppeak明顯升高(P<0.05)；與C組比較，P組T2～T4時OI明顯，T2～T3時Ppeak明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不同時間點呼吸參數的比較

2.4 2組患者術后7 d并發癥的比較

2組患者術后7 d惡心嘔吐、眼痛、頭痛、肺部并發癥等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術后7 d并發癥的比較[n(%),n=20]

3 討 論

腹腔鏡腹膜后手術在外科的應用非常廣泛，但受氣腹壓力、氣腹持續時間、患者體位、全身麻醉、機械通氣等因素影響[11]。術后肺部并發癥是引起非心胸外科患者圍術期并發癥發病率和病死率升高的重要原因之一，導致住院時間延長[12]。氣腹后腹內壓力升高、靜脈回流減少、高碳酸血癥和腹膜表面CO2的吸收，都會影響術中患者的心、肺、腦功能，不利于患者術后快速康復，這在合并有心、肺、腦疾病的高齡患者尤為突出。越來越多的證據表明，腹部手術患者術中機械通氣策略與術后肺部并發癥間存在關聯[13]。無保護性呼吸機設置，特別是高潮氣量(>10～12 mL/kg)、極低PEEP(PEEP<5 cm H2O)或無PEEP，可能導致肺泡過度擴張和肺不張，導致患者呼吸機相關肺損傷。

盡管ICP測量主要依賴有創方法，包括腰椎穿刺、腦室外引流和實質內探針是測量ICP的金標準[14-17]，但這些都屬于侵襲性操作，除了需要神經外科手術外，還伴有許多并發癥，包括出血、梗阻、定位錯誤、感染和半球不對稱病變等，在臨床實用性不強。眶內超聲是近年來發展起來的一種通過測量ONSD來評估ICP的方法，大量的研究結果提示，ONSD的超聲評估是一種簡單、無創、可重復的技術[18-21]，已被提出作為一種有用的工具來檢測可能患有高ICP的患者，可以確保腹腔鏡手術中腹腔內壓力的優化和麻醉安全給藥，已被建議用于CO2氣腹期間ICP有增加風險的患者。由于視神經鞘作為顱內硬腦膜的直接延續，且視神經被腦脊髓液包圍，因此可以通過超聲檢查來檢測蛛網膜下腔內的壓力變化。腹腔鏡檢查期間ICP的急性升高顯著增加了ONSD，ONSD的變化反映了ICP的暫時性和可逆性增加[22]。

最近一項系統回顧和meta分析表明ICP增高患者的ONSD均值為5.82 mm[23]，另一項meta分析顯示，CO2氣腹的早期(0～30 min)和晚期(30～120 min)ONSD的顯著增加，可以預期腹腔鏡檢查期間的ICP升高[24]。本研究結果顯示，與入室比較，2組患者從擺放側臥折刀位到氣腹開始,ONSD逐步增加，隨著氣腹時間的延長，到氣腹30 min時ONSD達到峰值，但均在安全范圍內，均未達到ICP增高的峰值。

小潮氣量聯合PEEP的肺保護性通氣策略已獲得臨床認可，與單純容量控制模式比較，肺保護性通氣策略可以改善肺功能，減輕肺損傷和降低圍術期肺部并發癥的發生率。術中PEEP對ICP的影響仍然存在爭議，最佳的PEEP一直被大家討論，BOONE 等[25]研究表明，嚴重肺損傷期間PEEP每增加1 cm，ICP增加0.31 mm Hg。YOU等[26]研究表明，在機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中，采用5 cm H2O的PEEP，不增加Trendelenburg體位下的眼壓和ONSD。本研究結果表明，與C組比較，P組氣腹期間ONSD雖然增加但均在安全范圍內，同時P組所采用的PEEP(5 cm H2O)肺保護性通氣策略并未增加患者術中不良反應發生率，反而極大地提高了患者術中的OI，促進了患者術后快速康復。

此次研究也存在不足之處：(1)本研究納入的樣本量較少，所得結論需要大樣本多中心進行進一步研究來證實；(2)本研究術中使用了血管活性藥避免了低血壓的發生，從而忽略了低血壓對ONSD的影響；(3)本研究術后隨訪時間過短，是否對患者遠期預后如認知功能等產生影響，需要開展長期隨訪和觀察；(4)本研究未行腦氧飽和度和多普勒超聲檢查腦血流來探討PEEP肺保護性通氣策略對側臥折刀位后腹腔鏡患者腦灌注的影響。

綜上所述，在腹膜后腹腔鏡手術中，側臥折刀位和應用PEEP 5 cm H2O肺保護性通氣策略可以改善患者氧合，雖然患者ONSD有所增加但均在安全范圍內。對于合并有顱腦外傷、腦動脈瘤等并發ICP增高的患者行腹腔鏡檢查時，可加強圍術期通過ONSD監測間接評估ICP。