青少年、兒童術前焦慮評估量表研究進展*

曹 朋,王 冉,郝艷麗 綜述，劉 婷 審校

(首都醫科大學宣武醫院麻醉手術科，北京 100053)

青少年、兒童的生理和心理健康需求與成人比較有顯著不同，其認知能力有限、缺乏自我控制、需要依賴他人及其對醫療知識的缺乏，使他們在生理和心理上更容易受到手術的影響[1]。因此，術前焦慮可能會導致青少年、兒童產生更加嚴重的生理反應，而這些則會導致其在麻醉誘導期間的不良反應并影響術后恢復，可能對青少年、兒童的健康和發育造成短暫或長期的不良影響[2]。另外，過度焦慮還會降低青少年、兒童的疼痛閾值，增加對疼痛信號的反應，使其對疼痛的感知更加敏感[3-4]。

目前臨床中存在多種評估青少年、兒童術前焦慮的量表，數量較多且種類繁雜，并存在一定局限性，使研究者在使用中容易造成相對偏差。由于不同年齡段的青少年、兒童對于焦慮的感受不同[5]，量表的選擇需要依據臨床實際情況而改變，以便根據評估結果采取相應的干預措施，將焦慮的危害降到最低。本文旨在為臨床醫護人員選擇患兒術前焦慮快速篩查工具提供參考，現將國內外青少年、兒童術前焦慮量表做一綜述，報道如下。

1 特異性焦慮量表

1.1 改良耶魯術前焦慮量表(the modified yale preoperative anxiety scale，m-YPAS)

m-YPAS是目前臨床使用最為廣泛的小兒術前焦慮評價量表，原版由耶魯大學兒童臨床研究中心KAIN等[4]于1997年改良發展。最終形成5個維度，包括語言維度(4個條目)、發聲維度(6個條目)、情緒表達維度(4個條目)、機警狀態維度(4個條目)和父母作用維度(4個條目)，共計22個條目。分數范圍為0～100分，分數越高表明患兒的焦慮水平越高。該量表使用范圍較改良前更大，包括在術前等待期間、走入手術室的過程中、進入手術室后及開始麻醉誘導前的4個時間點的焦慮水平的評估。其適用年齡范圍在2～12歲。其優點在于受過培訓的觀察者能夠在短時間內將患兒的術前行為轉化成量化分數，從而判斷患兒的焦慮水平，這對于不能進行文字閱讀理解的較小患兒來說，接受度和可行性更高，觀察性的他評量表更符合臨床實際。目前，m-YPAS在國際使用最為廣泛，涉及眼科耳鼻咽喉科、骨科、普通外科、神經外科等多個手術領域[5-7]。并且已被譯為韓語、丹麥語、西班牙語、瑞典語等多個版本，譯后量表根據本國文化情況進行了修改，同樣具有良好的信度和效度[8-11]。

由于手術室的特殊性，患兒父母不能陪伴至麻醉誘導結束。為了能夠更加快速準確地在臨床中應用。JENKINS等[12]將m-YPAS修訂為簡化版改良耶魯焦慮量表(m-YPAS-Short Form，m-YPAS-SF)，對原量表進行了簡化。其中包含了4個維度，18項評分內容，并同樣具有良好的信度和效度。

2019年代瑩等[13]對m-YPAS-SF進行了翻譯、漢化及文化調試，將其譯為漢語。中文版m-YPAS-SF包括活動、語言、情緒表達和激惹顯露狀態4個維度。總分值為 23～100分，分值越高表示患兒術前焦慮狀態越嚴重。除此之外，代瑩等[13]在175例2～12歲擇期手術的患兒群體中進行了信效度檢驗。發現量表具有良好的信度與效度，Cronbach′s α系數為0.850，評分者間信度為0.935，重測信度為0.982，共提取1個公因子，累計方差貢獻率為72%，其與中文版兒童焦慮狀態量表(the Chinese version of the state anxiety scale for children，CSAS-C)效標關聯效度為0.897；以28分為界值，中文版m-YPAS-SF敏感度和特異度分別為86%和74%。此后，中文版m-YPAS-SF被我國研究者廣泛應用于小兒術前焦慮的評估，并取得了良好的效果[14-16]。另外還有國外學者將此量表應用于0～2歲的嬰幼兒，發現該量表同樣適用于小于2歲嬰幼兒[17]。但由于其樣本量過小，其結果還需更大樣本量來驗證。

1.2 兒童圍術期多維焦慮量表(children’s perioperative multidimensional anxiety scale,CPMAS)

CPMAS是由加拿大麥克馬斯特大學的CHOW等[18]于2016年編制。CPMAS是一種視覺模擬量表，僅由5個項目組成，每個項目的得分為0～100分，對術前抽象的焦慮感進行量化。每個項目需詢問患兒感受，要求患兒用最貼切的語言來形容圍術期感受，并讓其在最接近的數字上畫一條線，0分代表一點焦慮都沒有，100分代表已知最大程度的焦慮。評估包含3個時間點：手術前一天(T1)、手術當日(T2)及術后1個月(T3)，研究者會在評估時協助患兒完成量表的篩查。CHOW等選擇了80例7～13歲的擇期手術(手術包含：扁桃體切除術、腺樣體切除術和疝修補術)患兒，并在T1、T2、T3 3個時間點完成CPMAS和兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)的篩查。在3次評估中CPMAS均表現出良好的信度及較強的內在一致性和穩定性，Cronbach′s α系數≥0.80，組內相關系數(ICC)為0.71，CPMAS評分與SCARED總分(r=0.35～0.54，P<0.05或P<0.01)和SCARED狀態相關焦慮評分(r=0.29～0.71，P<0.05或P<0.01)相關。2017年CHOW等[2]對7～13歲兒童進行外科手術前焦慮的干預，使用CPMAS測量其干預措施的有效性，最終得到了良好的效果。

該量表適用于7～13歲可以直接表達感情并能夠正常交流的兒童，是一種簡單且省時的圍術期兒童焦慮測量工具。但由于該量表僅在扁桃體切除術和疝修補術等手術的患兒群體中進行研究，具有一定的局限性；且時間跨度較大，需在術后1個月對患兒進行隨訪，使得其在臨床實際中的依從性較差。

1.3 兒童情感表現量表(the children’s emotional manifestation scale,CEMS)

CEMS是LI等[19]2005年于中國香港編制，該量表將可觀察的行為表現分為5個方面，包括：面部表情、發聲、活動、互動和合作水平。每個類別由5種不同的可觀察行為組成，按級別和強度進行評級，并對操作進行了詳細的解釋。每個類別的分數為1～5分，總分為5～25分。分數越高，表明消極情緒行為越明顯。CEMS適用對象為7～12歲兒童。其評分者信度為0.96，Cronbach′s α系數為0.92。CEMS每項間相關值在0.41～0.92，項目總相關值在0.51～0.90。與CSAS-C的關聯度為 0.76。內容效度指數(CVI)為96%。LI等[1]在2007年為減輕患兒術前焦慮進行干預措施，該研究證明了使用CEMS評估術前護理干預效果的適當性，并且提供了明確的證據支持治療性游戲干預在兒童手術準備中的有效性。

?IMKE等[20]在2020年對CEMS量表采用翻譯、回譯和文化調適的方式將其譯為土耳其語，并在100例7～12歲擇期外科手術患兒群體中進行了信效度檢驗。內容效度為0.96，Cronbach′s α為0.94，觀察者的ICC為0.970～0.981。采用驗證性因素分析法測定量表的結構效度，KMO檢驗系數為0.893，Bartlett球形檢驗結果顯著(χ2=506.87，P<0.001)。土耳其語版CEMS的結構及總分范圍與源量表一致。結果顯示：CEMS是一個合適的臨床研究工具，可用于評估兒童術前焦慮情緒的反應和干預措施的有效性。NAIR等[21]在新加坡對130例4～10歲的患兒進行外科手術前焦慮的干預，使用CEMS測量其干預措施的有效性，最終得到了良好的效果，將其適用范圍擴大至4～12歲。

CEMS可以作為記錄兒童情緒反應的客觀評估工具，并可在短時間內完成，也可以作為評估術前干預措施有效性的臨床研究工具，使臨床醫護人員通過簡單客觀的方法來記錄患兒術前焦慮水平。

1.4 簡單面部量表

簡單面部量表是BELLON等[22]于2017年在法國巴黎開發并使用，選取307例8～18歲患兒進行術前焦慮評估研究。評估在術前麻醉訪視時進行。首先患兒需要回答麻醉護士提出的問題，使用面部表情表達，笑臉表示完全沒有焦慮，哭臉表示最嚴重的焦慮，分值定為0-10分，并由1名兒童心理學家協助進行。等待訪視期間使用校標量表進行評估，校標量表選擇焦慮篩查“金標準”兒童狀態-特質焦慮問卷(the state-trait anxiety inventory for children,STAI-C)，對于>12歲的兒童則使用成人狀態-特質焦慮問卷(STAI-A)進行評估。以4分為界值，簡單面部量表的敏感度和特異度分別為61%和82%。該量表是一種簡便可行的術前焦慮特質篩查工具，能夠很好地代替STAIC-C，幫助臨床醫生快速識別有術前焦慮風險的患兒，并能夠將患兒進一步分配，使其進行個性化的干預或治療，減輕術前焦慮情緒，提高麻醉與術后恢復。

2 普適性焦慮量表

2.1 STAI-C

STAI-C是目前測量兒童焦慮程度應用最廣的量表[23]，也是公認的焦慮篩查“金標準”。與STAI-A類似，STAI-C由兒童狀態焦慮量表(STAIC-state)和STAIC-trait 2個分量表組成，各20個條目，使用Likert 3級評分法，各分量表分數范圍為20～60分，總分越高代表焦慮程度越高，各分量表測評時間約5～10 min。該量表適用對象為9 ～12歲兒童，或具有良好閱讀和理解能力的年齡更小的兒童。STAIC-state是測量不同時間和環境中的恐懼感和憂慮感，一般用于測量兒童面對壓力性事件時的真實感受與焦慮水平；STAIC-trait則是測量兒童處于穩定時期的心理狀態，一般用于臨床醫護人員對患兒術前焦慮的首次篩查。LI等[24]將STAI-C引進中國香港并進行研究，表明該量表在7～12歲的擇期外科手術患兒的術前焦慮評估中具有良好的信度和效度。雖然STAI-C具有較好的信度和效度，但由于其需要兒童具有良好的閱讀能力和自我評價能力，并且測量一次耗時較久，因此該量表在臨床中使用的依從性并不高。

2.2 簡化CSAS-C

CSAS-C是由STAI-C改進而來，由LI等[25]在中國香港首次改進使用，該量表共10個條目，采用Likert 3級評分法，分值為10～30分，分值越高則表明焦慮狀態水平越高。該量表適用于擇期外科手術的7～12歲兒童。CSAS-C顯示出極高的內部一致性信度，Cronbach′s α系數為0.93，與STAI-C的關聯度為0.92；探索性因子分析和驗證性因子分析表明量表與源量表因子結構相同，具有良好的同時效度和結構效度[26]。2014年HE等[27]在新加坡對104例6～14歲的患兒進行擇期術前焦慮與情緒表現的干預，使用CSAS-C測量其干預措施的有效性，最終得到了良好的效果，并得出結論：焦慮的減輕可能會使術后疼痛減輕，最終改善患兒的身心健康。

CSAS-C具有良好的信度和效度，由于其在中國香港編制使用，能夠客觀的測量中國兒童的焦慮水平，并且評估時間較短，適用于手術室等繁忙的臨床環境。

2.3 兒童焦慮相關情緒障礙篩查量表(the screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED)

SCARED是一種廣泛用于評估兒童焦慮相關情緒的方法[28]。該量表適用于7～18歲的青少年、兒童的焦慮情緒篩查。其包含父母(SCARED-P)和兒童(SCARED-C)版本。SCARED-P和SCARED-C由5個維度，41項條目組成。采用Likert 3級評分，建議總分≥25分時，存在具有臨床意義的焦慮狀態。其具有良好的效度和內部一致性信度。BEHRENS等[29]于2019年對SCARED進行重測信度的測試，SCARED總分和子量表得分顯示中等至優秀的重測信度。該研究也進一步支持了SCARED在臨床和研究環境中的效用。

任紅梅等[30]在我國住院手術患兒中應用SCARED作為創意性藝術治療干預焦慮情緒的評價工具，得出結果：創意性藝術治療可以減輕住院手術患兒的焦慮情緒，并提高了患兒對醫療行為依從性，增加了護患信任度，提升了兒科護理工作質量。另外，SCARED也經常在臨床中應用于青少年、兒童對于疼痛焦慮的篩查研究。

3 小結與展望

3.1 小結

一般情況下，普適性焦慮量表的適用范圍更廣，能夠評估各類患者與健康人群，但其敏感度較低，不能清楚明確反映術前焦慮相關因素。而特異性量表則更能夠客觀地反映手術患者的焦慮因素與測評結果。與兒童術前焦慮量表比較，成人特異性焦慮量表在低年級青少年完整度低，表現在應答率和接受度不高，且對兒童自我評價能力的要求較高，耗時相對較長，依從性較低。因此，小兒特異性焦慮量表在兒童術前焦慮評估中的優勢凸顯出來。然而，由于臨床實踐的環境、人員存在差異，在量表的選擇與測評的方式上也缺乏一定的嚴謹性。

近年來，在我國小兒術前焦慮的研究中，較多使用的是m-YPAS，且國內多名學者于近年對其進行漢化與文化調適，并在多項研究中驗證其具有良好的信效度，該量表對于不能用語言或文字表達自己真實感受的較小年齡患兒更加適用。而CEMS同樣根據醫護人員對患兒術前表現進行客觀的評價，其優勢在于每項觀察項目均有具體的評價標準，評估可在1 min之內完成，但在中國內地未見有報道使用其進行小兒術前焦慮的評估，需在后期進一步研究其效果。但以上2種量表由于需要研究人員進行客觀觀察評價后對患兒做出判斷，因此對研究人員的培訓不可或缺，以確保其數據的客觀性和準確性。對于年齡較小的兒童使用客觀的他評量表能夠更加準確地反映其焦慮水平，反之年齡較大的青少年、兒童能夠清楚明確地表達自我情感，相比之下，使用自評量表則能夠更加準確地評估其焦慮水平，從而進行最佳干預，最大程度上減輕手術帶來的焦慮。

若在時間充足的情況下，建議可以將特異性量表和普適性量表聯合使用，從而使評估更加科學嚴謹；若評估是在繁忙的臨床工作中進行，則建議使用耗時較短、信效度和靈敏度相對較高的特異性量表或簡化版的普適性量表進行評估。

3.2 展望

對某些簡便且實用的特異性焦慮量表，如CEMS和簡單面部量表，值得在我國內地多地區、多年齡段、多時段進行跨文化調試，以確保其科學性和準確性，從而達到降低患兒術前焦慮，改善青少年、兒童圍術期體驗和術后恢復的最終目標。另外，小兒術前焦慮的評估范圍多為擇期手術，而直接排除急診手術，當青少年、兒童面對突發外傷帶來的心理學特征和應激性反應會發生改變，但目前尚無針對急診手術的特異性量表來評估患兒焦慮水平，故需對小兒急診手術前焦慮評估進行模型構建，從而填補這一空白。