社會支持對癌癥患者醫患共同決策的影響：醫患關系與醫療決策參與期望的鏈式多重中介作用*

吳秀梅，彭美芳，繆景霞，林靜靜，肖 霖△

(1.南方醫科大學中西醫結合醫院護理部，廣州 510315;2.廣州醫科大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科，廣州 510095;3.南方醫科大學南方醫院腫瘤內科，廣州 510515;4.南方醫科大學護理學院，廣州 510515)

癌癥患者參與醫療決策是國際上近30多年來大量研究的主題之一。大部分癌癥患者對參與醫療決策持積極態度，希望能夠參與醫療決策[1-3]，但患者實際參與醫療決策的情況尚未能滿足其期望的參與需求，癌癥患者的參與意向與參與行為之間的不一致現象在國內尤甚[3-4]。研究顯示患者參與醫療決策對治療結果具有積極的影響[5-8]，如改善患者治療結局、降低醫療費用、增加患者的滿意度、改善醫療服務質量。鑒于癌癥患者參與行為顯著低于其參與意向，患者的參與意向與其實際參與行為之間的轉化機制亟待探究。

MICHIE等[9]提出了一個行為改變，其核心為能力、機會、動機-行為(capacity，opportunity，motivation-behavior，COM-B)模型。該模型認為行為改變的條件包括能力、機會與動機，能力與機會二者可以直接影響行為，也可通過動機間接影響行為。能力指個體從事相關活動的心理和身體能力，包括具備必要的知識和技能；動機被定義為激發及引導行為發生的大腦活動過程，本研究中主要映射為患者參與醫療決策期望；機會指促進個體行為發生的外部因素。癌癥患者的健康素養作為衡量患者參與能力的主要指標，既往已有眾多研究探討了健康素養與患者參與醫療決策行為的關系[10-12]。研究提示，除了個人因素之外，還應從臨床實踐中挖掘影響患者參與醫療決策的外部機會性因素[13]。劉俊榮等[14]的研究發現國內多數人群傾向于“醫生+患者+家屬”的醫療決策模式。社會支持尤其是家屬支持、醫患關系是影響個體參與醫療決策的主要外部因素，研究顯示，社會支持是癌癥患者參與醫療決策的促進因素[15],醫患關系也與患者參與醫療決策水平相關[16]。另外，有研究顯示社會支持對促進醫患關系具有積極的影響[17],但二者作用于個體參與醫療決策行為的路徑尚不清楚。因此，基于已有的文獻研究及COM-B模型，本研究將探討社會支持、醫患關系、醫療決策參與期望對醫患共同決策的作用路徑，以期為促進癌癥患者參與醫療決策制訂有效的干預措施提供參考，改善醫療服務質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取于2020年5-12月在廣州市2所三甲綜合性醫院及2所三甲腫瘤專科醫院住院的458例癌癥患者作為研究對象。納入標準：經病理診斷為惡性腫瘤；年齡≥18歲；3個月內經歷過醫療決策；精神狀況正常，無認知和閱讀障礙；自愿參與本研究。排除標準：家屬要求病情保密者。本研究獲得了南方醫科大學倫理委員會的審批，受試者在調查過程中均征得知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1中文版領悟社會支持量表

采用姜乾金[18]于2001年修訂的中文版領悟社會支持量表進行評價，包括家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)3個維度，共12個條目，評估個體感受到的不同來源的社會支持。采用7級評分法，每個條目從“極不同意”到“極同意”計1～7分。總分范圍為12～84分，分數越高表示個體領悟社會支持程度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.944。

1.2.1.2中文版醫患關系量表

由荷蘭學者于2004年設計[19]，國內學者楊慧等[20]于2011年修訂而成，在原量表的基礎上刪除了2個條目，最終包括患者對醫生的滿意度(6個條目)、醫生的平易近人(7個條目)2個維度，共13個條目。采用5級評分法，每個條目從“相當不同意”到“相當同意”計1～5分。總分范圍為13～65分，分數越高表示個體感知的醫患關系越好。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.963。

1.2.1.3患者參與醫療決策期望量表

由國內學者徐小琳等[21]于2012年編制，包含信息需求(3個條目)、交流需求(6個條目)和決策需求(3個條目)3個維度，共12個條目。采用 Likert 5 級評分法，每個條目從“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分，其中第10、11和12個條目為反向計分。總分范圍為12～60分，得分越高表示患者參與醫療決策的期望越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.961。

1.2.1.4中文版醫患共同決策問卷患者版(SDM-Q-9)

由國外學者KRISTON等[22]于2010年編制，用于評估患者感知的醫患共同決策水平，為單一維度結構，包含9個條目，每個條目評分采用Likert 6級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計0～5分，總計0～45分，作者建議量表總分按照原始分數×20/9轉換為0～100分，以便于比較。國內學者羅碧華等[23]于2019年將其翻譯為中文版并進行了信效度檢驗，中文版量表Cronbach’s α系數為0.946，探索性因子分析及驗證性因子分析結果保留了原量表的9個條目，并與原量表的理論框架一致，為單一維度結構。本研究中量表的Cronbach’s α系數為0.978。

1.2.2調查方法

首先對資料收集人員進行統一培訓，由病房護理人員協助篩選符合要求的癌癥患者，并征得受試者知情同意，然后由資料收集人員采用統一指導語向受試者說明本次調查的目的、意義、方法及保密原則，并指導受試者以不記名的方式填寫問卷。問卷填寫完成后當場收回，資料收集人員及時檢查、核對問卷。

1.3 統計學處理

采用SPSS23.0軟件對數據進行統計分析、Pearson相關分析法分析各變量間的關系，并對研究工具進行內部一致性檢驗；中介效應分析采用AMOS 23.0軟件構建結構方程模型,選擇最大似然法擬合優度,采用 Bootstrap法進行驗證。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象的一般資料及醫患共同決策現狀

共回收458份有效問卷。受試者年齡18～85歲，平均(49.29±13.78)歲。145例患者(31.6%)診斷為呼吸系統腫瘤，143例患者(31.2%)診斷為消化系統腫瘤，108例患者(23.6%)診斷為生殖系統腫瘤，62例患者(13.6%)診斷為其他系統腫瘤，所有患者一般資料見表1。本研究中，癌癥患者SDM-Q-9量表總分≤33分、34～66分、≥67分分別有128例(27.96%)、173例(37.79%)、157例(34.27%)。

表1 受試者的社會人口學特征與臨床疾病特征(n=458)

續表1 受試者的社會人口學特征與臨床疾病特征(n=458)

2.2 各變量得分及相關性分析結果

中文版領悟社會支持量表總分、中文版醫患關系量表總分、中文版SDM-Q-9量表總分、患者參與醫療決策期望量表總分分別為(60.99±12.19)、(48.03±10.61)、(40.93±11.98)、(61.05±27.74)分，Pearson相關分析結果顯示，4個變量兩兩間均呈正相關(P<0.01)，見表2。

表2 各變量得分及相關性分析(r值)

2.3 各變量得分之間的中介效應檢驗

由2.2可知，社會支持、醫患關系、醫療決策參與期望、醫患共同決策均存在相關性，符合中介效應檢驗的基本條件。采用AMOS 23.0對上述4個變量的關系進行結構方程模型分析，采用極大似然法對結構方程模型進行擬合估計，結果顯示模型擬合指標良好：絕對擬合指標如卡方自由度比(CMIN/DF)=2.331(<3)、漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.054(<0.08)；相對擬合指標如比較擬合指數(CFI)=0.953、規范適配指數(NFI)=0.921、非規范擬合指數(TLI)=0.948、相對擬合指數(RFI)=0.912、遞增擬合指數(IFI)=0.953，均大于0.900。提示極大似然估計運算得出的路徑系數能夠真實反映變量之間的關系，所有的路徑系數均顯著(P<0.001)，見圖1。采用Bootstrap法(取樣數為2 000)，對醫患關系和醫療決策參與期望在社會支持與醫患共同決策之間的鏈式多重中介效應進行檢驗，各中介路徑的效應值與中介效應量見表3。從社會支持到醫患共同決策的直接效應是0.189；總間接效應即總中介效應為3條中介路徑的中介效應之和，即0.781；總效應為直接效應與總中介效應之和，即0.970。效應量為各路徑效應值除以總效應，3條中介路徑的效應量分別是31.34%、21.65%、27.53%。

3 討 論

3.1 癌癥患者醫患共同決策水平的現狀分析

根據HAHLWEG等[24]對SDM-Q-9量表總分的劃分標準：總分≤33分、34～66分、≥67分，分別表示個體感知的醫患共同決策程度低、中、高。本次調查中，癌癥患者感知的醫患共同決策平均分為(61.05±27.74)分，說明受試癌癥患者的醫患共同決策處于中等水平。

3.2 癌癥患者社會支持、醫患關系、醫療決策參與期望與醫患共同決策的相關性分析

3.2.1癌癥患者的社會支持與醫患共同決策的相關性分析

本研究結果顯示，社會支持與醫患共同決策呈正相關(P<0.01)，提示社會支持水平越高的患者，其醫患共同決策參與度越高，與既往研究結果相似[15]。社會支持是建立在各社會網絡機構上的各種社會關系對個體主觀/客觀的影響力。個體是社會家庭中的一員，在以血緣親屬、朋友、同事為緊密聯系方式的社會關系構成中，個體在參與醫療決策過程中往往會接收到各方的意見與建議。受中國傳統文化的影響，特別針對癌癥患者，醫護人員擔憂患者不能接受病情造成不良后果，多采用保護性的醫療制度[25]。患者知情權大多數情況下取決于家屬決定，家屬在國內疾病決策參與過程中起著非常重要的作用。患者也期待親屬參與醫療決策過程，以獲取相應的心理支持，家庭支持已成為影響患者參與醫療決策的一個關鍵因素。

3.2.2癌癥患者感知的醫患關系與醫患共同決策的相關性分析

本研究結果顯示，患者感知的醫患關系越好，醫患共同決策程度越高(P<0.01)，與既往研究結果一致[16]。醫患相互信任是臨床上實施醫患共同決策的基石，醫患之間融洽的氛圍使得醫護人員更愿意主動去詢問患者的情況，使得患者敢于表達自己的偏好、意見等，以促進醫患之間的溝通與交流。而醫患有效溝通是實現醫患共同決策的前提[26-27]，因此，醫患關系對癌癥患者參與醫患共同決策具有正向影響作用。

3.2.3癌癥患者的醫療決策參與期望與醫患共同決策的相關性分析

本研究結果顯示，患者越期望參與醫療決策，其感知的醫患共同決策程度越高。研究中采用的患者參與醫療決策期望量表包括信息需求、交流需求及決策需求3個維度，評估患者了解病情信息、疾病知識，與醫務人員進行交流并共同做出決策的期望，該期望對應于COM-B模型中的動機，可激發及引導患者參與醫療決策行為。本研究中該量表的平均分為(40.93±11.98)分，提示受試癌癥患者的醫療決策參與期望處于中等水平，而本研究中患者感知的醫患共同決策水平亦處于中等水平，亦可解釋兩者之間的關聯。

3.3 癌癥患者的社會支持與醫患共同決策間的中介效應分析

本研究構建的社會支持影響癌癥患者醫患共同決策的多重中介模型，總中介效應量為80.52%，大于直接效應量0.189(19.48%)，說明中介效應對解釋社會支持影響醫患共同決策具有重要意義。模型顯示社會支持通過4條途徑對癌癥患者醫患共同決策產生影響。一是社會支持直接影響醫患共同決策，在醫療決策過程中，癌癥患者得到來自親屬、朋友等的信息支持、情感支持等越多，越有信心參與做出適合自己的醫療決策，從而促進其醫患共同決策。二是社會支持通過促進醫患關系間接對醫患共同決策產生影響。研究顯示社會支持水平越高的患者對醫患關系的評價越好，社會支持對改善醫患關系具有積極的影響[17]，因此，社會支持首先正向促進個體感知的醫患關系，接著社會支持與良好醫患關系的正向結合作用共同作用于醫患共同決策，這一中介路徑的效應量最大，達31.34%。三是社會支持通過提高患者的醫療決策參與期望間接對醫患共同決策產生影響。癌癥患者的社會支持主要包括家庭支持、同伴支持、醫方支持。家庭支持是影響患者參與醫療決策積極性的一個關鍵因素，同伴支持提供的信息和情感支持可以增強患者對疾病的控制感，醫護人員提供的支持能讓患者在醫療決策中從被動轉變為主動的角色，提高患者的醫療決策參與期望，進而提高患者的醫患共同決策水平。四是社會支持通過醫患關系和醫療決策參與期望的整體作用對醫患共同決策產生影響，這說明醫患關系與醫療決策參與期望之間發揮作用的方向基本相同。研究顯示，醫患關系影響患者的醫療決策參與意愿，醫患關系越融洽，患者參與醫療決策期望越高[16,28]。一方面，良好的醫患關系能促使醫護人員更主動、更耐心地向患者詳細解釋各項治療選項的利弊，提供專業建議，并邀請患者參與其中。另一方面，良好的醫患關系能促使患者主動地告知自己的觀點、顧慮等，很大程度上能提高患者的醫療決策參與期望，進而讓患者更可能參與到決策中，這一鏈式中介路徑的效應量達27.53%。因此，在醫療決策過程中，醫護人員應注意評估患者的社會支持水平，幫助患者建立和利用有效的社會支持系統；在醫療活動過程中，與患者建立良好的醫患關系，尊重癌癥患者的參與醫療決策的需求和愿望，促進患者參與醫療決策行為。

綜上所述，癌癥患者的社會支持、醫患關系、醫療決策參與期望和醫患共同決策兩兩之間均存在相關性，醫患關系和醫療決策參與期望在社會支持與醫患共同決策之間起鏈式多重中介作用。因此，需要關注和重視癌癥患者的社會支持系統，通過家屬、朋友、病友等多種途徑向社會支持系統較弱的患者及時提供幫助，以促進患者參與醫療決策。還可以通過中介因素入手，改善醫患關系，提高患者醫療決策參與期望，以推動醫患共同決策順利進行。