2種不同入路行人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折的臨床療效

高 速，陸 慧

(重慶大學附屬江津醫院骨一科 402260)

目前，我國已進入老齡化社會，隨著人均壽命的不斷延長，高齡股骨頸骨折患者也在逐年增多，對社會、家庭造成嚴重負擔，也對骨科醫師提出了嚴峻挑戰。原則上，對于年齡≥60歲的股骨頸骨折患者一般首選行全髖關節置換手術。但高齡患者常合并較多基礎疾病，身體狀況差、手術耐受能力低，考慮到全髖關節置換可能會帶來更高的手術風險，臨床上更傾向于選擇雙極人工股骨頭置換術來治療高齡股骨頸骨折[1]。傳統的后外側入路(posterolateral approach，PLA)具有操作簡捷、暴露充分、視野清晰、假體置入方便等優勢，既往被認為是人工股骨頭置換術的經典手術入路[2]。但近年發現直接前入路(direct anterior approach,DAA)具有脫位風險低、體位不受限、術后疼痛輕、康復速度快和下地時間早等優點，逐漸被廣大關節外科醫生所推崇，并大有替代PLA之勢[3-4]。臨床上對2種手術入路的療效是否有明顯差異、如何指導入路選擇尚存爭議。本研究通過對比分析DAA和PLA人工股骨頭置換術治療≥80歲高齡股骨頸骨折患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2020年8月該科室收治的符合本研究納入標準的68例高齡單側股骨頸骨折患者，年齡80～101歲，平均(87.38±4.82)歲。按手術入路將其分為DAA組36例和PLA組32例。其中DAA組男19例，女17例；年齡80～98歲，平均(86.86±4.84)歲；合并基礎疾病的數量：1種 8例、2種 10例、3種及以上 18例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 8例，Ⅲ型 12例，Ⅳ型 16例；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI(23.93±2.91)kg/m2。PLA組男17例，女15例；年齡82～101歲，平均(87.97±4.80)歲；合并基礎疾病的數量：1種 8例、2種 11例、3種及以上 13例；骨折按Garden分型：Ⅱ型 7例，Ⅲ型 10例，Ⅳ型 15例；BMI 20～29 kg/m2，平均 BMI(24.43±2.45)kg/m2。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)經X線片、計算機斷層掃描(CT)等影像學檢查診斷為單側股骨頸骨折；(3)傷前髖關節功能基本正常，可獨立行走；(4)BMI<30 kg/m2；(5)可隨訪至少6個月。排除標準：(1)有嚴重器質性疾病或者感染性疾病者；(2)合并其他外傷者；(3)髖關節手術史者；(4)有其他手術禁忌證者；(5)髖關節發育不良、重度髖關節骨性關節炎者。2組患者年齡、性別、合并基礎疾病的數量、骨折Garden分型、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，并由患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 術前兩組患者一般線性資料比較

1.2 方法

1.2.1術前準備

2組患者入院后均及時完善術前檢查，評估心肺功能；積極調控血壓、血糖；術前請營養科會診協助制訂高齡臥床患者的飲食方案；貧血嚴重者術前申請輸血，以提升血紅蛋白水平；相關檢查無明確手術禁忌后盡早安排手術。

1.2.2手術過程

2組手術均由同一主刀醫生完成，麻醉方式選擇神經阻滯+非插管喉罩全身麻醉；手術體位均采用側臥位。DAA組：麻醉成功后取健側臥位并固定牢靠，常規消毒鋪巾，從髂前上棘下方、外方各2 cm處向遠端作一約8 cm長切口，逐層切開皮膚、皮下組織，觸摸并識別闊筋膜張肌與縫匠肌之間的肌肉間隙，注意保護股外側皮神經，小心切開闊筋膜并將其與肌纖維分離后向外側牽開，進入Hueter間隙，結扎旋股外側血管升支；分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌之間的間隙，顯露并切開前方關節囊，充分暴露股骨頸，于小粗隆近段約1 cm處用電動擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭；用電刀清除髖臼內圓韌帶及周圍碎骨組織；助手外旋、后伸及內收患肢，適當松解后外側關節囊及軟組織，顯露并抬高股骨近端。用帶弧度的刮匙刮開髓腔，髓腔銼逐級擴髓，保持適當前傾角置入股骨柄，安裝合適大小雙極人工股骨頭，復位髖關節，檢查各方向活動穩定性良好、無脫位，沖洗創面，常規留置引流管，縫合闊筋膜張肌筋膜，逐層關閉切口。PLA組:麻醉成功后取健側臥位，以大轉子為中心，在髖后外側作一長約10 cm的弧形切口，切開闊筋膜張肌和臀筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，緊貼大轉子切斷外旋肌群，顯露并切開髖關節囊，暴露股骨頸，用擺動鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭。髓腔銼逐級擴髓，置入合適大小股骨柄及雙極人工股骨頭，復位髖關節，檢查假體穩定后沖洗傷口，放置引流，仔細修復關節囊及外旋肌群，逐層縫合。

1.3 術后處理

2組患者術后均常規予以頭孢呋辛預防感染、氨甲環酸止血、帕瑞昔布止痛；若無禁忌，術后8 h開始常規抗凝治療。麻醉蘇醒后開始指導行踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，術后第2天起加用雙下肢氣壓治療；術后夾閉引流管4 h，當切口引流量小于30 mL/d時拔出引流管；拔管后復查X線片，確定假體位置滿意后指導患者利用助行器盡早離床活動。

1.4 觀察指標

記錄2組手術時間、切口長度、術中出血量、下地活動時間、住院時間及術后相關并發癥發生情況。手術時間從切開皮膚開始到皮膚縫合結束為止。采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score of pain，VAS)進行髖關節疼痛評估；采用Harris評分進行髖關節功能評估。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 2組圍術期相關指標比較

DAA組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及下地活動時間均優于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.2 疼痛評估

2組術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，DAA組術后1、3、5 d的VAS評分均低于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后10 d，2組患者疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組圍術期VAS比較分)

2.3 髖關節功能評估

與PLA組比較，DAA組在術后1周、1個月、3個月的髖關節Harris評分更高(P<0.05)，術后6個月時2組患者髖關節Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術后髖關節Harris評分比較分)

2.4 2組術后并發癥比較

與PLA組比較，DAA組總體并發癥發生率更低，差異有統計學意義(χ2=4.566,P=0.033)，見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

高齡人群由于下肢肌肉萎縮、骨質疏松、協調能力下降、髖部肌肉保護性差，跌倒后更易發生髖部骨折[5-6]，其中股骨頸骨折約占髖部骨折的53%[7]。老年人一旦發生股骨頸骨折，因其解剖位置的特殊性，自行愈合的能力極低，若選擇保守治療，1年內死亡率可達20%～30%[8]。因此，臨床上對于無絕對手術禁忌的高齡股骨頸骨折的患者選擇盡快行手術治療已成為廣大骨科醫師的共識。人工髖關節置換作為60歲以上股骨頸骨折的標準手術方案，已被證實療效確切，但高齡(≥80歲)患者由于身體機能已急劇退化、各器官代償能力不足，在手術方式的選擇上會受到諸多限制，考慮其預期壽命及日常活動能力有限，采用手術時間更短、創傷更小、術后恢復更快的雙極人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折已成為首選[9]。傳統的PLA是人工股骨頭置換的經典手術入路，但PLA需在術中切斷髖外旋肌群，導致后方軟組織穩定性下降，術后患者體位受限明顯，通常需長時間保持患肢外展、外旋，以防止假體脫位，極大延緩了高齡股骨頸骨折患者術后的康復進程，這無疑與我們當前倡導的快速康復外科理念背道而馳。隨著醫療技術的不斷發展和微創理念的深入人心，為滿足高齡股骨頸骨折患者日益增長的快速康復需求，通過DAA行股骨頭置換逐漸成為關節外科醫師研究的熱點。

DAA為經肌肉、神經間隙入路，術中無需切斷任何肌肉組織，更加微創，術后關節假體亦更穩定。SIGUIER等[10]通過DAA入路行全髖關節置換，術后脫位率僅為0.96%。本研究DAA組共36例患者，隨訪期間無1例發生假體脫位，但PLA組卻有2例在術后不同時間段發生了假體脫位，脫位率達6.3%，與文獻報道的后外側入路假體脫位率為0.4%～11.0%[11]相似。結合術者的臨床實踐經驗和相關文獻報道，筆者分析除了PLA入路本身因在術中切斷外旋肌群、破壞了髖關節后方軟組織穩定性而容易導致術后假體脫位之外，高齡也是人工股骨頭置換術后假體脫位的獨立危險因素，原因在于：(1)高齡患者常合并較多基礎疾病，對于有腦梗死、肢體偏癱、帕金森病史者，由于整體肌力特別是髖外展肌力下降，會顯著增加術后脫位風險[12]；(2)高齡患者的思維、認知及理解能力均較正常人降低，醫務人員無法就病情與其進行有效溝通，且大多高齡患者依從性較差，不能對PLA術后的一些注意事項及預防措施良好執行，亦增加了術后脫位風險；(3)高齡患者由于身體機能減退，身體協調性下降，康復期間也容易跌倒而導致假體脫位。然而，相對于PLA對體位要求的諸多限制，DAA因術中保留了外旋肌群及后方關節囊的完整，術后在患肢活動方面更加自由，家屬的護理難度也更低，這明顯提升了患者及家屬對手術的滿意度，增強了其對后期進一步康復治療的信心。

本研究DAA組在手術切口、手術時間、住院時間、術中出血量、術后早期疼痛緩解等方面均較PLA組更優，差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果表明，與傳統PLA比較，DAA更具微創優勢，更利于患者術后早期康復。DAA完全經肌間隙顯露，手術創傷小，術中不分離與損傷血供豐富的髖周肌群，顯著減少了術中出血，術后疼痛緩解亦更快；而且因髖臼后方的軟組織得到完整保留，有效維持了髖關節的穩定，術后在早期即可離床活動，明顯縮短臥床時間，有利于降低長期臥床相關并發癥的發生風險。本研究DAA組僅有2例因長時間臥床導致泌尿系、肺部感染及下肢深靜脈血栓形成，而PLA組則有5例，2組比較，DAA組在降低高齡患者臥床相關并發癥方面表現優異；同時，在髖關節功能康復方面，DAA組在術后1周、1個月、3個月的Harris評分較PLA組更高(P<0.05)，而2組在術后6個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究結果表明采用DAA入路行人工股骨頭置換，可更早地改善高齡股骨頸骨折患者髖關節功能，更快地提升術后生活自理能力，更符合高齡患者的快速康復需求。另外，本研究DAA組的手術時間少于PLA組，與相關文獻報道不同[13]，分析原因可能與本研究術者及其團隊具有豐富的DAA手術經驗有關。本科室開展DAA的手術時間相對較早，團隊配合默契度高，術中在視野顯露、股骨近端軟組織松解及假體復位方面有其成熟的理念與技巧。但是，對于經驗不足的醫生，仍有較多注意事項：(1)術前嚴格把控手術適應證。因DAA術野有限，且高齡患者常合并嚴重骨質疏松，大腿肌肉過度發達或極度肥胖患者將增加顯露難度及股骨近端醫源性骨折風險，故本科室一般把BMI>30 kg/m2視為高齡股骨頸骨折行DAA的禁忌；(2)術中避免損傷股外側皮神經(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)。LFCN的部分分支會穿過手術區域，因此存在損傷的風險[14]，筆者的體會是術中于切口偏外側分開闊筋膜張肌和縫匠肌，并利用位置比較恒定的闊筋膜張肌穿支血管作為解剖標志以精確找到Hueter間隙，則可盡量避免損傷LFCN。本研究DAA組術后有1例患者出現大腿前外側麻木，偶感刺痛，考慮為LFCN損傷，發生率為2.8%(1/36)，經對癥處理后癥狀在術后1個月左右逐漸緩解；(3)手術操作應仔細輕柔，切勿暴力牽拉，堅決摒棄“切口越小越微創”的狹隘微創觀念，術中根據實際需要可及時延長手術切口以利于顯露，同時全程注意保護傷口邊緣，防止術后出現皮膚壞死甚至感染；(4)股骨近端顯露應適可而止，既要保證做到有效松解，又要避免周圍軟組織被廣泛剝離而導致術后關節不穩；(5)初期嘗試行DAA時，可優先考慮采用側臥位。因該體位為傳統PLA入路的常用體位，一定程度上可減少DAA的學習曲線，且側臥位可使患肢后伸、外旋和內收更容易，方便股骨近端從切口深部上抬，有利于股骨側顯露[15]。

綜上所述，在嚴格把握手術適應證的情況下選用DAA入路行人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折具有手術時間短、術中出血量少、術后下地時間早、疼痛緩解快、總體并發癥發生率低等優點，術后可盡快改善患者髖關節功能，提升高齡患者的生存質量，有效減輕家庭和社會的負擔；但筆者始終認為，DAA入路只是對傳統PLA入路的良好補充，其并不能完全替代PLA，特別是針對一些復雜且高難度的髖部疾病，DAA還存在明顯缺陷。因此，術前在選擇手術入路時一定要充分評估、仔細分析，根據患者和術者自身情況制訂個體化的手術方案，切忌隨波逐流，堅決避免因手術入路問題而在術后給患者帶來更大傷害。本研究的不足之處在于病例數有限，在并發癥發生率方面可能會帶來較大的誤差；其次，隨訪時間較短，遠期假體生存率及臨床效果有待進一步觀察。