TEG、凝血指標和血小板相關參數對妊娠期易栓癥患者的診斷價值*

林蓉蓉,黃林鳳,羅永慧,高國棟

(江西省婦幼保健院檢驗科，南昌 330006)

妊娠期易栓癥也稱為血栓前狀態，是由于凝血因子、抗凝蛋白、纖溶蛋白等遺傳或獲得性危險因素而使妊娠期容易發生血栓栓塞的疾病狀態[1]。易栓癥與妊娠不良結局關系密切,如孕婦先兆流產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒宮內窘迫綜合征、胎兒宮內生長遲緩等，嚴重威脅母嬰安全[2]。凝血因子、血小板(PLT)為誘發血栓的危險因素,本研究通過分析妊娠期易栓癥患者血栓彈力圖(TEG)、凝血指標及PLT相關參數，探討各項指標對妊娠期易栓癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月至2021年11月本院收治的288例妊娠期易栓癥患者作為研究對象。 以同期277例正常妊娠孕婦為對照組。對照組年齡22～42歲，平均(29.14±3.16)歲；孕周5～37周，平均(14.26±7.28)周；研究組年齡18～44歲，平均(29.61±4.85)歲；孕周6～36周，平均(13.55±6.96)。2組年齡、孕周差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準:(1)單胎妊娠；(2)確診為宮內妊娠；(3)符合《易栓癥診斷中國專家共識》診斷標準[3]，診斷為易栓癥；(4)無吸煙、酗酒等不良生活史。排除標準： (1)妊娠合并發癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、血小板減少綜合征(HELLP綜合征)、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期貧血、低鈣血癥、妊娠合并病毒性肝炎、雙胎妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠合并上呼吸道感染、體重過重的孕婦、妊娠前患有基礎疾病者(如糖尿病、心臟病、肝腎功能疾病、孕前原發性貧血、鈣血癥等)等；合并血液系統疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等；(2)入組前服用抗凝、抗PLT藥物者；(3)伴有自身免疫系統疾病，嚴重肝腎功能障礙等。

1.2 檢測方法

采集患者靜脈血3管，第1管靜脈乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，檢測血常規(儀器為上海Sysmex XN2000血細胞分析儀)，檢測PLT相關參數包括，PLT計數、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)。第2管 3.0 mL枸櫞酸鈉抗凝，行凝血七項檢測(儀器為西班牙沃芬ACL TOP 700)，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-Ⅱ聚體(D-D)、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。第3管3.0 mL枸櫞酸鈉抗凝，行TEG檢測(儀器為重慶鼎潤公司DRNX-Ⅲ型血栓彈力圖儀),檢測指標包括，凝血因子時間(R)、纖維蛋白功能(K和Angle)、血小板功能(MA)、綜合凝血指數(CI)。所有檢測均于2 h內檢測，所有試劑及儀器均通過質量控制。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組TEG參數比較

研究組與對照組比較，R值縮短，K值降低，Angle、CI增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而2組MA值差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組TEG參數比較

2.2 2組凝血指標、PLT參數比較

凝血指標方面，研究組與對照組比較，APTT、PT縮短，TT延長,FIB、D-D、FDP水平增加,差異有統計學意義(P<0.05)，而AT-Ⅲ在2組間差異無統計學意義(P>0.05)。PLT相關參數方面，研究組與對照組比較，PLT計數、PCT均增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而MPV、PDW差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 妊娠期發生易栓癥的影響因素

基于以上單因素分析，篩選出妊期易栓癥可疑影響因素，分別是Angle、CI、K、R、D-D、FIB、APTT、TT、PT、PCT、PLT計數、FDP。以上篩選出來的指標為自變量，以是否發生妊娠期易栓癥為因變量，進行二元logistic回歸分析。二元logistic回歸分析結果顯示，Angle增大，K值降低，APTT、PT縮短，TT延長,FIB、D-D水平增加,為妊娠期孕婦發生易栓癥的獨立危險因素(P<0.05)，依據OR值的大小，D-D升高，妊娠期發生易栓癥的風險最大，即D-D值每增加1 mg/L，妊娠期易栓癥發生的風險升高為原來的3 780.358倍。其中B為回歸系數，由此可以計算出聯合預測因子,公式為L=-37.816+0.236×Angle+2.262×K+8.238×DD+2.860×FIB-0.213×APTT+1.136×TT-0.563×PT。

2.4 ROC分析

從表4、圖1、圖2可以看出，TEG相關參數，凝血指標聯合診斷的AUC值為 0.967，靈敏度為93.1%、特異度為91.7%，高于單一檢測指標。結果表明，聯合診斷對妊娠期易栓癥診斷價值最大，其次為D-D，AUC值為 0.927，靈敏度為90.3%、特異度為86.3%。見表4，圖1～2。

表2 2組凝血指標、PLT參數比較

表3 妊娠期患者發生易栓癥的影響因素

續表3 妊娠期患者發生易栓癥的影響因素

表4 妊娠期患者發生易栓癥的ROC曲線分析

圖1 K、APTT、PT對妊娠期易栓癥預測價值的ROC曲線

圖2 Angle、DD、FIB、TT、聯合預測因子對妊娠期易栓癥患者預測價值ROC曲線

3 討 論

易栓癥是一種血栓前狀態，這種狀態不一定發生血栓性疾病，但可能因凝血,抗凝機制或纖溶活性失衡，絨毛血管或子宮螺旋動脈微血栓形成，導致胎盤灌注不良，甚至梗死，從而發生不良母嬰妊娠結局[4]。由于妊娠期各種凝血因子均有不同程度增加，而抗凝血成分、纖溶活性的降低導致孕產婦處于一種生理性、獲得性易栓狀態，妊娠期易栓癥的發生率升高[5]。

TEG是一種能夠全面評估機體凝血功能的檢測手段，反映血液凝固的動態變化，包括從初始血凝塊形成，纖維蛋白形成、PLT活化，直至纖維蛋白聯結、血塊形成最終溶解的整個過程，在全面、快速評估患者整體凝血狀態方面優于傳統凝血實驗[6]。TEG主要參數包括，(1)R值，是衡量凝血啟動時間的指標。R值延長，提示凝血因子缺乏或存在抗凝物質；R值縮短，凝血因子活性偏高(高凝)[7]；(2)K值與 Angle，反映纖維蛋白功能。K值低伴Angle增大，提示FIB水平偏高(高凝)；K值高伴Angle減小，提示FIB水平偏低(低凝)；當凝血處于重度低凝狀態，Angle較K值更加準確、全面[8]；(3)MA(最大振幅),主要反映血小板的聚集功能。MA值大，血小板的聚集功能偏高(高凝)；MA值小，血小板的聚集功能偏低(低凝)；(4)CI值：反映凝血因子、FIB和PLT計數綜合水平[9]。 石珍珍等[10]研究發現，妊娠期高血壓疾病患者TEG 參數與經典凝血功能指標存在一定相關性，各指標聯合檢測可有效預測患者下肢深靜脈血栓(DVT)發生。其中，DVT 組 TEG 參數 R、K 低于非DVT 組，MA、Angle高于 非DVT 組，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究數據顯示，研究組與對照組比較，TEG 參數 R、K 值降低，Angle、CI值增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而MA值差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示妊娠期易栓癥患者處于高凝狀態、血凝塊形成速度均高于正常妊娠孕婦。

凝血指標中，TT、PT和APTT為易栓癥的初篩試驗。 PT、APTT分別是檢測外源性凝血系統、內源性凝血系統較為敏感的實驗室指標。有研究發現，在血栓前狀態時PT、APTT 可以縮短[11]。TT反映血液中是否含有肝素類抗凝物質。FIB是凝血途徑中所需的原料，是血漿黏滯度的主要決定因素，在血栓前狀態存在時可以升高[12]。D-D是纖維蛋白降解產物，D-D水平升高，說明體內存在高凝狀態和繼發性的纖維蛋白溶解亢進。FDP主要反映機體的纖溶水平。AT-Ⅲ主要作用是滅活凝血因子及纖溶酶、抵制PLT聚集[13]。有研究發現，妊娠期易栓癥組APTT、PT低于非妊娠期易栓組，D-D、FIB水平高于非妊娠期易栓癥組(P<0.05)；2組TT比較差異無統計學意義(P>0.05)，妊娠期易栓癥組PCT、PDW、MPV水平高于非妊娠期易栓癥(P<0.05)；2組PLT計數比較差異無統計學意義(P>0.05)[14]。也有研究表明，妊娠期易栓癥組PT、AT-Ⅲ均低于正常妊娠組，FIB水平高于正常妊娠組，但APTT較正常妊娠組延長(P<0.05)；MPD和PDW均高于正常懷孕組(P<0.05)[15]。本研究結果提示，研究組與對照組比較，TT延長，APTT、PT縮短，FIB、D-D、FDP水平增加，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組AT-Ⅲ水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。在PLT相關參數上，研究組PLT計數、PCT較對照組增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而2組MPV、PDW比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果與既往研究有所差異，可能原因為選擇的妊娠期易栓癥患者年齡、孕婦的孕周、樣本量等方面存在差異。同時，本研究二元logistic回歸分析結果顯示，Angle、K、D-D、FIB、APTT、TT、PT為妊娠期易栓癥發生的獨立影響因素。

檢測TEG參數能夠反映凝血過程多個方面的信息，不僅能夠發現某些凝血因子缺乏，同時能夠發現常規凝血檢查無法反映的異常，如凝血動力學變化等[16]。單一實驗指標檢測具有其局限性，對于疾病的類型和狀態不能準確反映，應結合臨床需要進行多項目的優化組合應用[17-18]。TEG參數聯合凝血指標在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等方面都有研究[19-21]。通過檢測妊娠期易栓癥患者凝血各階段的情況，分析其是否存在出血、血栓及彌散性血管內凝血(DIC)風險，才能正確評估妊娠期易栓癥患者凝血功能，并及早干預，以預防或阻止嚴重血栓性疾病的發展。因此，本研究探討TEG參數、凝血指標和PLT相關參數聯合檢測對妊娠期易栓癥患者的診斷價值。ROC曲線結果顯示，D-D AUC值為 0.927，靈敏度為90.3%，特異度為86.3%。Angle、CI、D-D、FIB、TT、APTT、PT聯合診斷AUC值為0.967，靈敏度為93.1%、特異度為91.7%，高于任意單一檢測指標，表明聯合預測因子對妊娠期易栓癥診斷價值最大。本研究不足在于，尚未對不同年齡層及妊娠期的孕早期、孕中期、孕晚期各實驗室指標進行分析比較，這些實驗室指標對預測妊娠期易栓癥發生仍需要進一步深入探討，同時在妊娠期易栓癥孕婦患者TEG各參數、凝血指標及PLT參數間尚未做關聯性研究，后續研究將在此方面改進。

綜上所述，妊娠期易栓癥患者較正常孕婦存在明顯的高凝狀態。因此對妊娠期婦女進行TEG、凝血指標及PLT參數檢測，有助于早期診斷易栓癥，有效預防血栓性疾病的發生，保障母嬰健康。