超濾率對維持性血液透析患者透析中血壓變異性的影響*

崔冬梅，陳迎歸,2，韓曉葦，全梓林，宋 利，趙立艷，鐘 咪，周麗芳，孫春艷，趙宜娜,4，史麗華，符 霞

(1.廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院腎內科,廣州 510080；2.南方醫科大學護理學院,廣州 510515；3.深圳市中醫院腎內科,深圳 518033.4.汕頭大學醫學院護理系,汕頭 515063；5.中山大學附屬第八醫院護理部,深圳 518033)

血壓變異性(blood pressure variability,BPV)是指機體一定時間內血壓波動的程度，通常用特定時間段測量的血壓讀數的標準差(standard deviation，SD)、變異系數(coefficient of variation，CV)及獨立于均值的變異來表示[1]。BPV增加可加重心肌纖維化和左心室肥厚，導致左心室收縮及舒張功能障礙[2]，從而增加心血管事件和心血管死亡的發生風險[3]。血液透析治療中的短期BPV與維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者全因死亡率、心血管死亡率呈正相關[4]。有研究表明MHD患者心血管事件的發生可能與透析超濾引起的血流動力學改變有關[5]。MHD患者血流動力學改變可導致患者出現心臟組織缺血、低血壓、心律失常，甚至心搏驟停[6]。BPV值越大，患者血壓波動的幅度越大，機體血流動力學的改變速度也越大。SARAN等[7]研究發現，超濾率(ultrafiltration rate，UFR)>10 mL·h-1·kg-1)是患者全因死亡的獨立危險因素。為此，本研究旨在探索UFR對MHD患者透析中BPV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-6月在廣東省人民醫院、深圳市中醫院血液透析中心接受MHD患者278例為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)接受MHD治療≥1年；(3)每周接受3次血液透析治療，每次4 h。排除標準：(1)關鍵資料缺失的病例(如超濾量、血壓等透析治療數據)；(2)常規測量下肢血壓患者。本研究已通過廣東省人民醫院倫理委員會審查批準，倫理批準號：KY-N-2021-010-01。

1.2 方法

收集患者的基本資料包括年齡、性別、身高、透析齡、干體重、BMI、合并癥、藥物使用情況等；透析數據包括2020年6月每次血液透析前、透析中每小時及透析后血壓數據，每次透析實際超濾量、透析時間等；實驗室指標包括血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、低密度脂蛋白(LDL)、C反應蛋白(CRP)、β2-微球蛋白(β2-MG)等；心臟超聲檢查結果包括左心室射血分數(LVEF)、左心室質量指數(左心室質量指數=左心室質量/體表面積)等。UFR=每次實際超濾量(mL)·干體重(kg)-1·每次透析時間(h)-1。透析中BPV的評估指標：

(1)

(2)

根據研究對象2020年6月每次透析實際超濾量、透析時間和干體重，計算每次UFR，將UFR>10 mL·h-1·kg-1的患者列為高超濾組，UFR≤10 mL·h-1·kg-1的患者列為低超濾組。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者的一般情況及組間比較

本研究共納入278例患者，其中男152例(54.7%)，女126例(45.3%)；中位年齡57(48，69)歲)；中位透析齡67(39，113)個月；中位透析前SBP(141.35±16.77)mm Hg，中位透析前舒張壓(DBP)(75.67±11.35)mm Hg。糖尿病89例(32.0%)，高血壓190(68.3%)例，周圍血管疾病34例(12.2%)。高超濾率組和低超濾率組患者在性別、BMI、高血壓、透析齡(月)、透析中SBP CV、血清Alb、LVEF比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 MHD患者人口學及臨床特征比較

續表1 MHD患者人口學及臨床特征比較

2.2 UFR對透析中SBP CV的獨立影響多重線性回歸分析

單因素線性回歸分析(模型1)顯示，UFR是透析中SBP CV的影響因素之一。在調整了年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓(模型2)后，提示UFR是透析中SBP CV的獨立危險因素。在模型3和模型4中，在調整了透析齡、高通量透析、透析前SBP、超濾量、血清Alb、Hb、CRP、LVEF，UFR對透析中SBP CV影響也依然顯著,見表2。

表2 UFR對透析中SBP CV的獨立影響

3 討 論

據報道，透析時超率量>2 500 mL的患者較超濾量≤2 500 mL的患者更易發生高血壓和低血壓事件[8]。然而，由于患者干體重和治療時間的不同，超率量存在很大差異，使用UFR更能進行較為準確的評估及預測。有研究表明，個體化UFR≤10 mL·h-1·kg-1的患者低血壓發生率較低[9]，但低血壓的發生率不足以反映患者的血壓波動水平，BPV能更好地反映患者體內血壓的波動程度。生理條件下，BPV是維持血壓穩態的必要條件，可保證機體灌注對代謝和生理需求的變化作出反應；病理狀況下，血壓持續波動也可能反映和(或)導致心血管調節機制障礙及血流動力學等紊亂。短期BPV的增加可能導致器官血流量的突然變化，從而導致器官損傷，尤其是心、腦、腎等中央器官[10]。因此，MHD患者更為理想的治療策略是降低BPV，而不是單純降低平均血壓值[11]。

本研究結果顯示，透析過程中高超率組患者的SBP CV顯著高于低超濾組患者(P=0.001)，回歸分析結果示UFR是透析中SBP CV的獨立危險因素。究其原因，透析中發生低血壓導致BPV增大的主要原因為有效循環血容量減少，有效循環血容量的變化取決于UFR及患者自身血管內血漿再充盈速度，透析過程中過大的UFR使患者血容量非生理性迅速下降、血漿滲透壓的急劇變化，以及酸堿和電解質的重新平衡等因素，導致高超濾組患者對BPV的影響更為敏感。ASSIMON等[12]納入118 394例患者的研究表明，UFR>10 mL·h-1·kg-1顯著增加死亡風險。然而，還有研究報道MHD患者容量超負荷可導致透析間期BPV升高，增大超濾量使患者充分脫水以達到干體重，從而減輕液體負荷，使透析間期血壓相對平穩[13-14]，但此類研究未考慮UFR過大致使BPV增加的問題。1項納入31 841例血液透析患者的meta分析結果顯示，SBP CV每增加1個標準差，其全因死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加23%，心血管事件發生風險增加27%[15]。因此，控制MHD患者BPV尤為重要，其重要舉措在于控制液體攝入總量，以及合理制訂個體化UFR。

此外，UFR的計算分母有使用患者的干體重，也有使用患者的透析前體重[16],致使其參考范圍存在一定差異，如使用患者透析前體重計算UFR參考值需要適當降低。臨床工作中，對于剛入院的患者，尤其是誘導透析期的患者，未能明確干體重，不得已使用透析前體重計算UFR時，需要嚴格設定目標超濾量，方能保障患者透析安全性及耐受性。

綜上，UFR是MHD患者透析中BPV的獨立危險因素，臨床工作中，需重視對患者水分控制的管理，同時制訂合理的個性化UFR，必要時適當延長治療時間或增加患者的透析頻率。透析過程重點關注高UFR患者血壓的波動，以保障MHD患者治療的安全性和耐受性。本研究樣本量小，且為回顧性研究，未來需要開展前瞻性大樣本臨床研究以探索UFR與BPV相關關系。